CASO CLINICO

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

POST REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
POST ANGIOPLASTIA + STENT

Belén Dayana Arrieta Rodríguez.

Jesualdo Enrique Artuz Arias.
Karla Yelitza Barros.
INTRODUCCION
El siguiente caso clínico se a elaboro con el fin de
presentar al paciente Masculino de 64 años de edad con
diagnósticos de Infarto Agudo del Miocardio el cual se
encuentra en la unidad de cuidados intensivo de la
Unidad Cardiovascular del Cesar con 31 evolución En
donde se le aplica el proceso de atención de enfermería
se le realiza la valoración al paciente se obteniendo los
datos necesarios para su sustentación.
OBJETIVOS
Realizar la anamnesis y valoración del estado de salud del paciente a través de
la aplicación de conocimientos sobre patologías cardiacas y tratamientos y sus
cuidados para identificar las necesidades que se encuentren interferidas y
establecer planes con el fin de favorecer el mejoramiento de las condiciones de
salud del individuo.

ESPECIFICOS
 Recolectar los datos pertinentes mediante la anamnesis y examen físico para
poder manejar una información completa para aplicarlo al proceso de
atención de enfermería.
  

 Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo a la respuesta humana y

necesidades del paciente.
  

 Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a

disminuir los problemas de salud detectados.
 ANAMNESIS

VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD

DEL PACIENTE
 DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE: JOSE ARTURO BOLIVAR OCHOA

 EDAD: 64 años

 SEXO: Masculino

 N° DE HCL: 12718827

 EPS: Sanitas

 FECHA DE NACIMIENTO: 18 de diciembre 1952

 OCUPACION: No Referida

 PROCEDENCIA: Valledupar

 RESIDENCIA: Diagonal 6ª # 13ª 38

 ESTADO CIVIL: Casado

 INSTITUCION: Instituto Cardiovascular del Cesar

 DATOS DE IDENTIFICACION

 SERVICIO: UCI
 FECHA DE INGRESO: 08/10/16

 FUENTE DE INFORMACION:

Primaria: paciente
Secundaria: historia clínica.
 CONFIABILIDAD: 90%
 FECHA DE RECOLECCION DE DATOS: 12,13, 18,
19 de Octubre de 2016
MOTIVO DE CONSULTA
“se desmayó en la casa”
 ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con antecedente de habito de tabaquismo marcado, que
ingresa al servicio de urgencia de la clínica Erasmo el día 7 de
octubre de 2016 en estado de Paro Cardiorespiratorio, sin signos
vitales y una actividad electica sin pulso por lo que se realizan
maniobras de reanimación logrando revertir en primera
instancia a ritmo de taquicardia sinusal pero nuevamente entra
en ritmo de paro por lo que reanima con RCP en total 20 min de
reanimación se logra establecer ritmo sinusal se asegura vía
aérea con tubo orotraqueal, se solicita traslado a Unidad de
Cuidados Intensivos para soporte y monitoreo hemodinámico,
 ENFERMEDAD ACTUAL
donde es remitido el día 8 de octubre de 2016 al Instituto
Cardiovascular del Cesar, con un Dx de Post Reanimación,
en malas condiciones de salud y un pronóstico reservado,
el cual lleva 30 días de evolución donde se le realizo
procedimiento de Angioplastia + Stent, traqueotomía, se
mantiene con un ventilación mecánica Dx de IAM + Post
Reanimación Cardiopulmonar + Shock Cardiogenico +
Falla Ventilatoria + EPOC Exacerbado + Encefalopatía
Hipoxico Isquémico, con mal pronóstico y regulares
condiciones generales
DIAGNOSTICO MEDICO: Infarto Agudo al Miocardio
– Post Reanimación Cardiopulmonar – Post Angioplastia +
Stent
ANTECEDENTES PERSONALES
 PATOLOGICOS: Hipertensión Arterial

 QUIRURGICOS: No refiere

 PERSONALES: Tabaquismo

 PSIQUIATRICOS: No refiere

 TRAUMATICOS: No refiere

 ALERGICOS: No refiere

 ANTECEDENTES FAMILIARES: Familia Hipertensa

 HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

PERFIL DEL PACIENTE

 ESTILO DE VIDA

 COMPOSICION FAMILIAR: Vive con su esposa y una de

su hijos
 HABITOS HIGIÉNICOS: Normalmente se baña en la
mañana y antes de dormir, se cepilla 2 veces al día
 HABITOS NOCIVOS: Fumador

 HABITOS NUTRICIONALES: “Habitualmente comía de

todo”
 SUEÑO: habitualmente duerme de 8 a 10 horas diarias.
 EXAMEN FISICO
APARIENCIA GENERAL: Se
observa en pésimas condiciones
generales, evidenciando decaimiento
por enfermedad, de constitución
física gruesa trigueño, su edad
cronológica coincide con su edad
aparente, estado nutricional
adecuado. En posición semifowler,
en estado estuporoso con una escala
de Coma de Glasgow de 4/15.
SIGNOS VITALES:
Tensión Arterial No invasiva 111/74mmhg
TAM 75 mmhg
Frecuencia Cardiaca 82x´
Frecuencia Respiratoria 22x´
SPO2 100%
Temperatura 36,5°C.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
PESO: 70 Kilogramos
TALLA: 1.69 cm

IMC: 70kg / (1.69)2 = 24,50

 PIEL: De coloración trigueño, a la palpación un poco dura,
con signos de ulceras de presión grado 1

 CABEZA: Cabello cortó buena implantación de coloración

castaño.

 CARA: De forma fileña, piel de coloración blanca

.
 OJOS: Conjuntiva bulbar y palpebral integra, pupilas
isocoricas reactivas a la luz en tamaño #3

 OIDOS: Pabellones auriculares simétricos, de

consistencia cartilaginosa.

 NARIZ: Se observa nariz de tamaño normal, con una

buena posición del tabique, simétrico, con color igual al
resto del cuerpo, sin aleteos nasales, con sonda
nasogástrica, para alimentación con Ensure a 60cc/h,
fijada en fosa izquierda con fixomull.

 BOCA: Labios hidratados, mucosa oral hidratada, lengua

móvil e hidratada, reflejo nauseoso y tusígeno presentes,
sin dentadura, paladar integro, sin frenillo.
CUELLO: Centrado, simétrico, color igual al resto del
cuerpo, tráquea centrada. Con traqueotomía se observa
secreciones sanguinolentas a nivel del tubo, con soporte
ventilatorio espontaneo conectado a ventilador mecánico
CPAP parámetros Fio2:30% PEEP:5cmH2O
TORAX: Taquipneico, con respiraciones
arrítmicas que varían en la frecuencia y con
desacoplamiento con ritmo de ventilador
mecánico Con Catéter venoso central en
subclavia derecha con trilumen, cubierto con
fixomul trasparente, conectado a bomba de
infusión con líquido de Base SSN 0,9%
20cc/hora y SSN 0,9% 230CC + 2 amp K+
1amp Mg a razón de 20cc/hora con Bomba de
Infusión, con traductor de PVC ubicada en
aurícula derecha. Se observa electrodos
precordiales con cinco derivaciones
conectados a monitor de signos vitales, con
un trazado electrocardiográfico sinusal.
 ABDOMEN: blanco, sin dolor a la palpación, con
ruidos peristálticos normales 5 por minutos.

 GENITALES: Cubiertos con pañal desechable, Tiene

sonda vesical permanente conectada a cistoflo, drenando
orina concentrada de color amarillo oscuro
 MÚSCULO ESQUELÉTICO:

 MIEMBRO SUPERIORES: Con

brazalete en brazo izquierdo conectado a
monitorización continua.

 MIEMBROS INFERIORES: presencia

de pie caída, cubierto con medias de
compresión anticoagulantes

 SISTEMA NERVIOSO
ESFERA MENTAL: inconsciente en estado
Estuporoso con reacciones al dolor
EXAMEN NEUROLOGICO
• I PAR OLFATORIO: no valorado
• II PAR OPTICO: pupilas isocoricas, reactivas a la luz
• III PAR MOTOR OCULAR COMUN, IV PATETICO Y VI MOTOR
OCULAR EXTERNO: tiene movimientos oculares.
• V PAR TRIGEMINO: no valorado
• VII PAR FACIAL: movimientos de la cara presentes.
• VIII PAR AUDITIVO: no responde a llamados
• IX PAR GLOSOFARINGEO: Reflejo nauseoso presente.
• X PAR NEUMOGASTRICO: con tubo orotraqueal y nasogástrico
• XI PAR ESPINAL: no pudo ser valorado
• XII PAR HIPOGLOSO: no pudo ser valorado
 ESCALA DE GASGLOW.
Apertura ocular
 Espontánea 4

 A la orden: 3

 ANTE UN ESTÍMULO DOLOROSO:2

 Ausencia de apertura ocular:1

Respuesta verbal
 Orientado correctamente: 5
 Paciente confuso: 4
 Lenguaje inapropiado:3
PUNTUACION: 4/15
INTERPRETACION:
14/15 DÉFICIT NEUROLÓGICO LEVE.
10 0 13/15 DÉFICIT NEUROLÓGICO
MODERADO.
<8/15 DÉFICIT NEUROLÓGICO GRAVE.

 Lenguaje incomprensible: 2

 CARENCIA DE ACTIVIDAD VERBAL: 1

Respuesta motora
 Obedece órdenes correctamente: 6

 Localiza estímulos dolorosos :5

 Evita estímulos dolorosos retirando el segmento corporal Explorado:4

 Respuesta con flexión anormal de los miembros:3

 Respuesta con extensión anormal de los miembros:2

 AUSENCIA DE RESPUESTA MOTORA:1

 RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Paciente de 64 años que ingresa a cx el dia 18/11/15 al hospital Rosario

Pumarejo de López con inflamación en la próstata desde hace 7 años de
evolución decide operarse el cual es intervenido quirúrgicamente a las 10
de la mañana. A las 12:15pm se termina procedimiento de prostatectomia
con irrigación 2700cc LR 500cc a 60cc/h, sonda vesical conectada a
sistoflo. es trasladado a sala de recuperación a las 6 de la noche es
trasladado a hospitalización quinto piso en la habitación 518c con signos
vitales TA 120/80mmhg R:20 temperatura: 37°c pulso: 80x´ FC:81 se
mantiene, Cefazolina 1GR c/8h, Amikacina 1G c/24h, Tramal50MG c/8h y
Ranitidina AMP C/8H, LR 500cc a 60cc/h, 19/11/15 paciente en su
segundo dia de estancia hospitalaria consiente alerta orientado en sus tres
esferas mentales se mantiene con irrigación a goteo lento signos vitales
estables igual manejo,
 RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
20/11/15 paciente en su tercer dia de estancia hospitalaria
consiente alerta orientado en sus tres esferas mentales se
mantiene con irrigación a goteo lento signos vitales estables
igual manejo, 23/11/15 paciente en su sexto dia de estancia
hospitalaria consiente alerta orientado en sus tres esferas
mentales se mantiene con irrigación a goteo lento signos
vitales estables en la mañana el doctor mato le realiza lavado
por presencia de coágulos paciente comienza a eliminar por
sonda vesical conectado a sistoflo orina con sangre u se pone
triste se le realiza charla de autoestima y se le entrega plan de
autocuidado además de explicar acerca de todos los cuidados
que debe tener, igual manejo.
 TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
 AMIKACINA:
Mecanismo de acción
Bactericida, inhibe la síntesis proteica bacteriana.
Indicaciones terapéuticas
Infección grave por gram- sensibles: P.
aeruginosa, E. coli, Providencia rettgeri, P. stuartii,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Acinetobacter.
Tto. inicial en infección estafilocócica.
Septicemia, sepsis neonatal, infección respiratoria
grave, del SNC, intraabdominal, osteoarticular, de
piel y tejido blando, quemaduras, posquirúrgica y
urinaria complicada y recidivante
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

 CEFAZOLINA.

Cefazolina, es un antibiótico del grupo de

las cefalosporinas de primera generación.
Se administra de forma parenteral bien por
inyección intramuscular o en infusión
intravenosa. 

 TRAMADOL:
Analgésico de acción central, agonista
puro no selectivo de los receptores
opioides µ, delta y kappa, con mayor
afinidad por los µ
 FISIOPATOLOGÍA

PATOLOGIA

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

DEFINICIÓN:

Hiperplasia:

Trastorno benigno en el que el tejido de la próstata crece en exceso, hace presión contra la
uretra y la vejiga, y bloquea el flujo de orina. También se llama hipertrofia prostática benigna
y HPB.
INCIDENCIA:

Este se da aproximadamente en el 20% de los hombres de 40 años de edad, cifra

que aumenta al 70% a los 60 años y al 90% a los 70 años. Solo el 50% de los que
tiene datos microscópicos de hiperplasia nodular presentan un agrandamiento
clínicamente detectable de la próstata, y de estos individuos solo el 50% llegan a
tener síntomas clínicos.

ETIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO

Existen tres factores de riesgo principales para BPH. Éstos son:

Edad - El riesgo de BPH incrementa con la edad, comenzando
aproximadamente a los 40 años. La incidencia incrementa con la edad; el
50% para la edad de 50 años y el 80% para la edad de 80 años.
Origen étnico - El riesgo de BPH comienza a incrementar en hombres
afroamericanos aproximadamente cinco años antes de lo que lo hace en
hombres estadounidenses de raza blanca. Esta condición es menos común
entre hombres que viven en países asiáticos.
Sexo - La BPH ocurre únicamente en hombres.
 SIGNOS Y SINTOMA

OBSTRUCTIVOS IRRITATIVOS

3. Polaquiuria: mayor frecuencia de

micciones. Más pronunciada en la noche,
1. La disminución de la
debido a que disminuye la inhibición cortical
fuerza y calibre del chorro
y el tono de la uretra y del esfínter se
de orina debida a la
reducen durante el sueño
compresión uretral.
4. Nicturia.
2. Goteo terminal.
5. Urgencia miccional
Vaciamiento incompleto
Tenesmo vesical
Disuria

También se tienen otros como:

1.Retenciónurinaria 3 . Disfuncion eréctil 5. Dolor pelvico
2. Hematuria 4 . Eyaculacion dolorosa
PROSTATECTOMIA
La prostatectomia es la intervención quirúrgica
para extraer la totalidad o parte de la glándula
prostática (próstata). Existen diferentes técnicas:

•Prostatectomia transuretral
•Prostatectomia suprapúbica
•Prostatectomia abierta

La glándula prostática es un órgano que se

encuentra en la base de la vejiga en los hombres.
Algunas veces es necesario extirpar
quirúrgicamente los tejidos en dicha glándula,
como una forma de tratar un agrandamiento de la
próstata (hipertrofia prostática benigna) o el cáncer
de próstata.
Síntomas
Los síntomas de agrandamiento de la
próstata y obstrucción son, entre otros:
•Dificultad para iniciar una micción
•Disminución del calibre y fuerza del
chorro
•Alargamiento del vaciado
•Goteo después de orinar
•Vaciado incompleto
•Infección del tracto urinario
Prostatectomia transuretral

Una resección transuretral de la próstata o

prostatectomía transuretral es la
extirpación parcial o total de la glándula
prostática. Durante una RTUP se introduce
un instrumento en la uretra para eliminar la
sección de la próstata que obstruye el flujo
de la orina. La RTUP se realiza usando
anestesia general o raquídea.
 Prostatectomia suprapúbica

La prostatectomía (extracción de
la próstata) es la cirugía para
extirpar toda la glándula prostática
y algunos tejidos alrededor de esta.
Se realiza con el fin de tratar
el cáncer de próstata.
 PROCESO DE
ATENCION
DE ENFERMERIA
CONCLUSION

 Gracias al trabajo realizado, pude identificar la

importancia que para nosotros tiene la buena valoración
de un paciente, ya que nos permite llegar a determinar un
posible diagnóstico y bajo la óptica enfermera dar
indicaciones que permitan el mejoramiento de las
condiciones de salud del paciente sujeto de estudio.