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DOCENTE:
IVANNIA RAMOS
2013
OBJETIVO
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
CONFIABILIDAD: 90%
ANTECEDENTES PERSONALES:
IMNOLOGICOS: Refiere tener esquema de vacunación completa para la edad.
QUIRURGICOS: no refiere.
GINECO OBSTÉTRICOS:
G: 1 P: 0 C: 3 A: 1 menopausia: no
ANTECEDENTES FAMILIARES
HÁBITOS NUTRICIONALES:
HABITOS HIGIENICOS:
Manifiesta bañarse 2 veces al día, cepillar sus dientes 3 veces al día, limpiar sus
uñas dos veces al mes y lavar su cabello día por medio.
DESCANSO Y SUEÑO:
Suele levantarse a las 5:30 am, se cepilla los dientes y realiza el desayuno, luego
inicia con el aseo y se baña. Alrededor de las 9:00 am ve televisión y a las 10:30
am empieza a realizar el almuerzo. A las 11:30 recoge a la niña en el colegio. A
eso de las 12:30 pm almuerza. Alrededor de las 2:00 pm duermen y a las 3:00 pm
realizan las tareas, luego ve televisión. Aproximadamente a las 6:00 prepara la
cena y a eso de las 8:00 pm se dispone a dormir.
ESTADO GENERAL
PIEL Y ANEXOS
CABEZA
OJOS
NARIZ
OROFARING
CUELLO
RESPIRATORIO
CARDIOVASCULAR
MAMAS
GENITOURINARIO
Manifiesta orinar tres veces al día, de color amarillo claro, pero sin olor
desagradable. Refiere ardor al orinar en ocasiones, y flujo vaginal.
ENDOCRINO
MUSCULOESQUELETICO
NEUROLOGICO
HEMATOPOYETICO Y LINFATICO
Niega tendencia al sangrado, anemia, adenopatías y transfusiones. Refiere no
presentar palidez y grupo sanguíneo O+.
EXAMEN FISICO
APARIENCIA GENERAL
Paciente con constitución física obesa, cuya edad aparente concuerda con su
edad cronológica, de estatura mediana, lenguaje coherente, en estado de alerta y
orientado en sus tres esferas; Con postura adecuada y marcha rítmica.
SIGNOS VITALES
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Paciente con peso de 115 kg, de talla 1,63 mts, cuyo IMC equivale a 35.27 en el
rango de obesidad; con perímetro cefálico de 53cm, toráxico de 127cm y
abdominal de 180 cm con riesgo cardiovascular.
PIEL Y ANEXOS
Con coloración sin ningún tipo de alteración, hidratada, integra, sin presencia de
brotes ni cicatrices, sin descamación, sensible y con buena textura.
CABEZA
CARA
Simétrica, con forma redonda, color morena, sin cicatrices ni botes, sin
fasciculaciones, de textura suave, con temperatura normal proporcional a la del
resto del cuerpo, sensible, sin presencia de masas ni dolor.
OJOS
OIDOS
NARIZ
Simétrica, fileña, con tabique sin alteraciones, piel íntegra, con ausencia de aleteo
nasal, fosas nasales permeables, sensible, sin presencia de masas. Mucosa nasal
íntegra, color rosada y sin presencia de secreciones; piso nasal sin alteración y
cornetes sin alteraciones; palpación de senos paranasales no dolorosa, y buena
agudeza olfatoria, respondiendo a la prueba de discriminación de olores por medio
de perfume.
BOCA
Labios color rosa, hidratados, íntegros, sin desviación de la comisura labial y con
mucosa color rosada e íntegra; lengua íntegra con movilidad y fuerza adecuada;
piezas dentaria completas; paladar duro y blando íntegro, sin presencia de frenillo
y con reflejo nauseoso adecuado.
CUELLO
Simétrico, de color moreno proporcional al del resto del cuerpo, íntegro, con buen
desarrollo muscular y con pulsaciones de 75x’en pulso carotideo; sin presencia de
masas y con movimientos adecuados, temperatura normal, sensible, con cadena
ganglionar sin presencia de adenopatías; tráquea sin alteraciones y tiroides de
tamaño normal.
TORAX
Simétrico, sin presencia de circulación venosa colateral, con diámetro toráxico y
anteroposterior sin alteraciones; respiración y expansión toráxica adecuada;
frémito táctil adecuado y sonidos a la percusión y a la auscultación regulares,
traqueales, traqueo bronquiales, bronco vesicular y murmullo vesicular.
CORAZON
MAMAS
Redondeadas, con número adecuado (2), tipo tres, simétricas y estado de piel
íntegro; aureola y pezón sin alteraciones, tono muscular adecuado de consistencia
blanda, sensible, temperatura adecuada, sin presencia de secreciones ni masas,
ausencia de nódulos.
ABDOMEN
Globoso, simétrico, con ombligo normal, buena distribución del vello y con
peristaltismo y sonidos a la percusión adecuados (5 por minuto); palpación del
hígado y bazo no dolorosa; ausencia de dolor en el punto mc Burney y dolor en
región fosa iliaca izquierda.
GENITALES FEMENINOS
No fue valorado.
MUSCULOESQUELETICO
SISTEMA NERVIOSO
Esfera mental
PARES CRANEALES
I par olfatorio: Identifica con facilidad todas las sustancias como perfume, lo que
significa que este par se encuentra funcionando correctamente.
II par óptico: paciente identifica correctamente los colores (rojo y azul), posee
una agudeza visual de 20/20 para OI y 20/20 OD y posee un buen reflejo pupilar.
III par motor ocular común; IV par patético; VI par motor ocular externo: la
paciente es capaz de mover los ojos a todos los lados, lo cual indica que los pares
funcionan ya que estos son motores.
VIII par auditivo: posee buena agudeza auditiva es evaluada con el susurro.
IX par gloso faríngeo: la paciente posee buen reflejo nauseoso y posee buena
motilidad del musculo faríngeo y posee un buen gusto del 1/3 posterior de la
lengua.
REFLEJOS:
SENSIBILIDAD
Superficial: conservada
Profunda: conservada
9º.- Evitar los peligros del entorno: se protege de toda agresión interna o
externa, para mantener así su integridad física y psicológica.
11º.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religión: cree plenamente en Dios y
asiste a ninguna iglesia en ocasiones.
NECESIDADES INTERFERIDAS
PATRONES ALTERADOS
Nutricional/metabólico
12/11/2013
Es valorada por el medico de turno quien toma los signos vitales presión arterial
120/80 mmhg, temperatura 37°c, pulso 74X’ y respiración 20X’. Al examen físico
normocefálica, consiente, pupilas isocóricas y facie álgica. Tórax simétrico y
abdomen globoso depresible y con presencia de dolor en fosa iliaca izquierda.
13/11/2013
Es valorada nuevamente por la médica de turno y se le ordena administrar
acetaminofén tab. 500mg C/6h para controlar episodios febriles si presenta y
lactato de ringer 500ml a 230 cc/h, además control de hemograma.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DIPIRONA
ACETAMINOFEN
2. Protección contra infecciones Enseñar al paciente a tomar Son las diversas estrategias y
antibióticos tal como se ha acciones encaminadas a la
prescrito. prevención de complicaciones
Inspeccionar el estado de la en el paciente.
incisión
Inspeccionar la existencia de
enrojecimiento, calor
extremo o drenaje en la piel
o mucosa.
Mantener las normas de
asepsia para el paciente de
riesgo.
Observar el grado de
vulnerabilidad del paciente a
las infecciones.
Determinar el cumplimiento
3. Identificación de riesgos con los tratamientos Identificar es reconocer que hay
médicos. factores que pueden atentar contra la
Determinar la presencia o integridad de una persona y que
ausencia de necesidades detectar a tiempo riesgos evita
vitales básicas. complicaciones en el estado de salud
Determinar los recursos del paciente.
institucionales para ayudar a
disminuir los factores de
riesgos.
Utilizar acuerdos con el
paciente, si procede.
NOMBRE: Zunilda de la cruz FECHA: 13/11/2013
INSTITUCION: HEAD nevada
Dx MEDICO: dengue sin signos de alarma + dolor en fosa iliaca izquierda.
INTERVENTORES: Liliana Andrea Mosquera Mindiola
Dx de ENFERMERIA: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal por enfermedad o traumatismo .
OBJETIVOS: Evitar los cambios de temperatura mediante el uso de medios físicos.
ECOMAPA
E
T
A
S
R
APGAR
A
TIPOS DE INTERACCIÓN
FUERTE
DÉBIL
COMPONENTES CASI A VECES CASI TOTAL
ESTRESANTE SIEMPRE NUNCA
Yo estoy satisfecho con
el apoyo que recibo de mi 2 2
familia cuando algo me
molesta
Comentario Casi siempre recibe el apoyo de su familia cuando
lo necesita.
Yo estoy satisfecho con
la forma en que mi familia 2
habla de las cosas y 2
comparte los problemas
con migo
Comentario Siempre comparten los problemas para
solucionarlos juntos
Yo estoy satisfecho con
la forma en que mi familia 2
acepta y da apoyo a mis 2
deseos de emprender
nuevas actividades o
direcciones
Comentario A veces mi familia me da apoyo en lo que hago
Yo estoy satisfecho con
el modo en que mi familia 2
expresa sus afectos y 2
responde a mis
emociones, tales como
tristeza, rabia, amor.
Comentario Nunca se siente satisfecho con el modo en que la
familia expresa sus tristezas y rabias
Yo estoy satisfecho con
la forma como mi familia 0
y yo compartimos el 0
tiempo, el espacio, el
dinero.
Comentario Cada uno es independiente con el dinero
TOTAL 8
CONCLUSION
Gracias al trabajo realizado, pude identificar la importancia que para nosotros tiene
la buena valoración de un paciente, ya que nos permite llegar a determinar un
posible diagnóstico y bajo la óptica enfermera dar indicaciones que permitan el
mejoramiento de las condiciones de salud del paciente sujeto de estudio.
BIBLIOGRAFIA
NANDA
NIC Y NOC
PROTOCOLO UNICESAR
WWW. NANDA. ES