Análisis de caso

Riesgo Público
NRC 6882
KAREN ELIANA MELCHOR SOTO – 629968
DEYNY BRILLYTH RAMIREZ MOSQUERA - 635835
STEPHANY RODRIGUEZ SALCEDO - 639452
En una refinería, el intercambiador E 401 presenta un recalentamiento hasta
llegar a más de 450 °c; debido a esta falla, en la última semana, los operarios se
vieron obligados a parar el equipo en 3 ocasiones para corregirla rápidamente.
Como solución, generaron suspensión de temporal de la válvula de paso que
alimentaba el intercambiador, dejándolo directo. El día 3 de Marzo de 2016 y
siendo las 10 a.m., la doctora Claudia Andrade – Coordinadora de Recursos
Humanos y SST, y que fue contratada hace 3 meses, sin experiencia previa en el
cargo y con formación como Psicóloga- recibe una orden de la gerencia para que
revise y valide las actividades de mantenimiento por fallas de intercambiadores
de calor, las cuales efectuaron el señor Pedro López, exfuncionario del área de
mantenimiento y quien fue retirado de la empresa desde hace 13 días atrás.
Para solucionar este inconveniente, deben contratarlo inmediatamente y, ese
mismo día, debe presentarse en el área de trabajo. La orden se lleva a cabo. La
valoración médica se programa para el siguiente día, teniendo en cuenta que
requiere examen de sangre y debe estar en ayunas.
Se valida la hoja de vida que reposa en los archivos y un certificado para trabajo en
altura del 28 de enero de 2015. Luego se entregaron los elementos de protección
personal y se determina que la inducción y capacitación no es necesaria por ser un
reingreso. Las afiliaciones a ARL y EPS se hacen al momento, al igual que el
contrato laboral. Hacia las 3.30 p.m., Pedro López está listo para iniciar las labores de
mantenimiento que se requieren; por consiguiente, solicita la firma de validación de
los permisos de trabajo en caliente y trabajo seguro en alturas, los cuales fueron
diligenciados y firmados por la coordinación de Recursos Humanos y SST y por la
Psicóloga Andrade. A las 4:15 p.m., al ajustar la válvula, el flujo se mantiene, lo que
provoca una salida de vapor a presión, expulsando al trabajador Pedro López y
causándole una caída de 4 metros.

Dicha acción origina una fuerza que supera la resistencia de los sistemas de
protección contra caídas utilizados y el trabajador se desploma y fallece.
1. Definir si es un accidente de trabajo y
¿porqué?

 Es accidente de trabajo, ya que el señor Pedro López realizaba una labor para la
cual fue contratado, ese mismo día contaba con un contrato de trabajo y las
afiliaciones a EPS y ARL. Así mismo, cabe recordar que el accidente de trabajo es
un suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión del trabajo y en este
caso produjo la muerte.
2. Determinar las causas básicas e
inmediatas que generaron el accidente

Causas básicas
 No asegurar las válvulas contra el flujo inesperado de vapor.
 El equipo no contaba con la señalización advirtiendo que la válvula estaba
suspendida.
 Procedimiento peligroso.
Causas inmediatas
 Falta de coordinación.
 Verificación de instrucciones insuficientes.
 Capacitación de reingreso deficiente.
 Mala programación del trabajo.
 Entrenamiento de trabajo en alturas vencido.
 Supervisión y liderazgo deficientes.
Recomendaciones y medidas preventivas

Recomendaciones
 Implementar una política con directrices de compromiso gerencial en temas de
SST.
 Realizar una contratación apropiada del responsable del SST.
 Verificar experiencia y formación del encargado SST.
 Cumplir con el procedimiento de inducción y reinducción.
 Implementar programa de bloqueo y etiquetado.
 Realizar las respectivas capacitaciones.
 Medidas Preventivas

 Supervisión constante de las tareas de alto riesgo.

 Planificación adecuada de los trabajos.
 Formación de coordinadores en trabajo seguro en alturas.
 Capacitar a los empleados sobre la identificación de peligros.
 Reentrenamiento de trabajo en alturas.
Bibliografia
 https://
www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucion-1
401-2007.pdf
.
 https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Ley-
1562-de-2012.pdf