ENFERMEDAD

PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
 DEFINICIÓN

■ Enfermedad respiratoria caracterizada por síntomas persistentes y limitación crónica del

flujo aéreo.
■ Es una "enfermedad frecuente, prevenible y tratable, que se caracteriza por unos
síntomas respiratorios y una limitación del flujo aéreo persistentes, que se deben
a anomalías de las vías respiratorias y/o alveolares causadas generalmente por una
exposición importante a partículas o gases nocivos

Guia de Práctica Clinica para el Diagnostico y tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva. Guía Española de la EPOC. (2017) Vol 53 Num. 51
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD
 FACTORES DE RIESGO

■ Tabaquismo
■ BIOMASA (humo de leña)
■ Contaminación atmosférica
■ Exposición ocupacional
■ Tuberculosis pulmonar
■ Genéticos (deficiencia de alfa1- antitripsina)

Guia de Práctica Clinica para el Diagnostico y tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva. Guía Española de la EPOC. (2017) Vol 53 Num. 5
MECANISMOS PATOLOGICOS

INFLAMACION ESTRÉS OXIDATIVO Y OBSTRUCCION DE VIAS HIPERINSUFLACION ALTERACIONES DEL

DESEQUILIBRIO ENTRE LA RESPIRATORIAS PULMONAR INTERCAMBIO GASEOSO
ACTIVIDAD DE ( FASES AVANZADAS
PROTEASAS Y HIPERTENSION
ANTIPROTEASAS PULMONAR)

ALTERACIONES
SISTÉMICAS

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD, 2019

DIAGNOSTICO

■ un índice VEF1/CVF <0,7 (en la espirometría con test broncodilatador).

■ Debe realizarse en pacientes sintomáticos (tos, disnea, expectoración crónica)
o expuestos a factores de riesgo
 CLASIFICACION
Tabla. Valoración de la EPOC
Valoración Notas
Función pulmonar (espirometría con test El grado de severidad de la obstrucción se establece según el valor del VEF  después de administrar un
1

broncodilatador) broncodilatador:
1) ≥80 % — leve (GOLD 1)
2) ≥50 % (<80%) — moderada (GOLD 2)
3) ≥30 % (<50%) — grave (GOLD 3)
4) <30% — muy grave (GOLD 4)

Presencia e intensidad de los síntomas Valoración según:

a) el test CAT (COPD Assessment Test) — un resultado ≥10 (rango 0-40) indica una gran intensidad de los
síntomas
b) el test CCQ (Clinical COPD Questionnaire), un resultado >1-1,5 indica una gran intensidad de los síntomas. Se
puede usar también la escala mMRC (modified Medical Research Council), pero sirve únicamente para valorar la
disnea (un resultado ≥2 indica una gran intensidad)

Exacerbaciones Valoración de los antecedentes de exacerbaciones y del riesgo de futuras exacerbaciones (el riesgo de
exacerbaciones aumenta p. ej. con el grado de deterioro de la función pulmonar y con los antecedentes de
exacerbaciones)

Presencia y agravamiento de comorbilidades Junto con la EPOC coexisten numerosas enfermedades que influyen en la calidad de vida y en el riesgo de
exacerbaciones
TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
■ Abandono del hábito tabáquico
■ Exposición ocupacional Contaminacion del aire
■ Actividad física
■ Rehabilitación respiratoria
■ Colaboración en el proceso terapéutico
■ Vacunación
■ Oxigenoterapia
■ Ventilación invasiva
■ Cirugías de reducción de volumen pulmonar
■ Transplante pulmonar
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Grupos de fármacos
Agonistas β2
– de acción corta (SABA)
– de acción prolongada (LABA)
Fármacos anticolinérgicos inhalados
– de acción corta (SAMA)
– de acción prolongada (LAMA)
Glucocorticoides inhalados
Teofilina
Inhibidores de PDE4 (roflumilast)
Antibióticos macrólidos (azitromicina y
eritromicina)
Beneficios Riesgo Notas
Mejoría de la función pulmonar, reducción de la Taquicardia sinusal, alteraciones del ritmo cardíaco en – en el tratamiento crónico se prefieren fármacos de
disnea, mejoría del estado general de salud, reducción enfermos predispuestos, temblores musculares (sobre acción prolongada
de la frecuencia de exacerbaciones y de hospitalización todo en enfermos mayores que reciben agonistas – salvo en casos con síntomas esporádicos, no se
β2 a dosis elevadas) recomienda administrar broncodilatadores de acción
corta en el tratamiento crónico
Mejoría de la función pulmonar, reducción de la El efecto adverso más frecuente es la sequedad de boca – los LAMA reducen la frecuencia de exacerbaciones y
disnea, mejoría del estado general de salud, reducción de hospitalización en mayor medida que los LABA
de la frecuencia de exacerbaciones y de hospitalización – el tratamiento combinado de LABA y LAMA es más
eficaz en comparación con la monoterapia
En combinación con LABA mejoría de la función Mayor frecuencia de candidiasis oral, ronquera, – no puede utilizarse en monoterapia
pulmonar y del estado general de salud, reducción de hematomas, y mayor riesgo de neumonía (sobre todo – el uso de 3 fármacos inhalados (LABA, LAMA y
la frecuencia de exacerbaciones (en comparación con en enfermos con EPOC grave) glucocorticoide inhalado) mejora la función pulmonar
cada uno de estos fármacos por separado) y reduce los síntomas y la frecuencia de
exacerbaciones con mayor eficacia que el uso de
2 fármacos
Acción broncodilatadora leve y alivio de los síntomas Riesgo de efectos adversos graves (alteraciones del No debe utilizarse si se dispone de broncodilatadores,
ritmo cardíaco, convulsiones, muerte) debido a la estrecha ventana terapéutica (la mayoría de
los efectos aparece cuando la dosis se acerca a la dosis
tóxica), y al riesgo de efectos adversos
Reducción de la frecuencia de exacerbaciones en Reacciones adversas más frecuentes que con el uso de
enfermos con bronquitis crónica y antecedentes de fármacos inhalados: náuseas, disminución del apetito,
exacerbaciones de EPOC pérdida de peso, dolor abdominal, diarrea, alteraciones
del sueño
Reducción de la frecuencia de exacerbaciones de la La administración crónica de azitromicina se asocia No hay datos acerca de su uso >1 año
EPOC en administración crónica a farmacorresistencia y riesgo de alteraciones auditivas
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Grupos de fármacos Beneficios Riesgo Notas

Fármacos mucolíticos (N-acetilcisteína y Reducción del riesgo de exacerbaciones en

carbocisteína) algunos (p. ej. los que no reciben
glucocorticoides inhalados)

Fármacos antitusígenos No hay No deben usarse

Estatinas Los estudios observacionales sugieren que No se recomiendan las estatinas para
las estatinas pueden mejorar los resultados prevenir las exacerbaciones
del tratamiento de la EPOC en enfermos que
las reciben por otras indicaciones

Terapia de reemplazo con α -antitripsina Ralentización del desarrollo de enfisema en

1

enfermos con déficit de α -antitripsina

1
REGLAS BÁSICAS DEL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
■ En enfermos con un recuento de eosinófilos <100/µl este efecto es probablemente débil
o ausente, por lo que los glucocorticoides no van a ser beneficiosos. Pero si el recuento
es >300/µl, la probabilidad de resultado beneficioso es elevada
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INICIAL EN
FUNCION DE LA INTENSIDAD DE LOS
SINTOMAS Y EL RIESGO DE EXACERBACION
Grupo de enfermos Tratamiento Notas

A Fármaco broncodilatador En enfermos con disnea esporádica puede ser de acción

(gravedad de los síntomas baja y riesgo de corta, y en los demás de acción prolongada. El
exacerbaciones bajo) tratamiento debe continuarse solamente si produce
mejoría

B Broncodilatador de acción prolongada (LABA o LAMA) En enfermos con síntomas intensificados puede
(gravedad de los síntomas alta y riesgo de valorarse LABA + LAMA
exacerbaciones bajo)

C LAMA
(gravedad de los síntomas baja y riesgo de
exacerbaciones alto)

D LAMA o LAMA + LABA (en caso de síntomas En caso de usar broncodilatadores solos, el tratamiento
(gravedad de los síntomas alta y riesgo de agravados) o LABA + glucocorticoide inhalado (valorar suele iniciarse por los LAMA, salvo los casos con
exacerbaciones alto) si los eosinófilos en sangre >300/µl) síntomas graves
 ¿COMO MODIFICAR EL
TRATAMIENTO CRÓNICO?
Tabla 1. Actuación en enfermos con disnea que persiste a pesar del tratamiento
Tratamiento utilizado hasta el momento Actuación recomendada

LABA o LAMA LABA + LAMA

LABA + LAMA Valorar la modificación del tipo de inhalador o del fármaco administrado
Buscar otras causas de la disnea
Considerar volver a utilizar 1 fármaco broncodilatador

LABA + glucocorticoide inhalado LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado

o
LABA + LAMA (valorar en caso de neumonía, ausencia de indicación de uso de
glucocorticoides inhalados o en ausencia de respuesta a este tratamiento)

LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado Buscar otras causas de la disnea

LABA + LAMA (valorar en caso de neumonía, ausencia de indicación de uso de
glucocorticoides inhalados o en ausencia de respuesta a este tratamiento)
 ACTUACIÓN EN ENFERMOS CON
EXACERBACIONES A PESAR DEL
TRATAMIENTO
Tratamiento utilizado hasta el momento
LABA o LAMA
LABA + LAMA
LABA + glucocorticoide inhalado
LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado
Actuación recomendada
LABA + LAMA
LABA + glucocorticoide inhalado (valorar en enfermos con recuento de eosinófilos
≥300/µl o ≥100/µl y exacerbaciones (≥2/año o ≥1 hospitalización)
Recuento de eosinófilos ≥100/µl → LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado
Recuento de eosinófilos <100/µl → roflumilast (en enfermos con VEF  <50 % y tos
1
crónica con expectoración) o azitromicina (en pacientes con antecedentes de hábito
tabáquico)
LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado
o
LABA + LAMA (valorar en caso de neumonía, ausencia de indicación de uso de
glucocorticoides inhalados o en ausencia de respuesta a este tratamiento)
Roflumilast (en enfermos con VEF  <50 % y tos crónica con expectoración)
1
o azitromicina (en pacientes con antecedentes de hábito tabáquico)
o
LABA + LAMA (valorar en caso de neumonía, ausencia de indicación de uso de
glucocorticoides inhalados o en ausencia de respuesta a este tratamiento)
EXACERBACION DEL EPOC

■ Empeoramiento brusco de los síntomas respiratorios que requiere introducir un

tratamiento adicional. Con mayor frecuencia son causadas por infección de las vías
respiratorias. Suelen durar 7-10 días, pero pueden prolongarse mucho más tiempo.
Pasadas 8 semanas incluso el 20 % de los enfermos se siente peor que antes de la
exacerbación
CLASIFICACION DE LA
EXACERBACION DEL EPOC
■ 1. leves: basta con la administración de broncodilatadores de acción corta
■ 2. moderadas: además se requiere un antibiótico y/o glucocorticoide oral
■ 3. graves: el enfermo requiere hospitalización o visita a una unidad de atención a
demanda.
EXACERBACION EN FUNCION DEL
ESTADO CLINICO
1. Sin insuficiencia
respiratoria:
• Frecuencia respiratoria 20-
30/min, sin uso de músculos
respiratorios accesorios, sin
alteraciones del estado mental,
hipoxemia que mejora con la
administración del oxígeno (28-
35 %), sin aumento de la
PaCO2
2. Con insuficiencia
respiratoria sin riesgo vital:
• Frecuencia respiratoria >30/min,
uso de músculos respiratorios
accesorios, sin alteraciones del
estado mental, la hipoxemia
mejora con la administración de
oxígeno (25-30 %) con máscara
de Venturi, PaCO2 aumentado en
relación con el valor inicial o
>50-60 mm Hg
3. Con insuficiencia
respiratoria de riesgo vital:
• Frecuencia respiratoria >30/min,
uso de músculos respiratorios
accesorios, alteraciones del
estado mental, hipoxemia que no
mejora con la administración de
oxígeno con máscara de Venturi o
que requiere FiO2 >40 %, PaCO2
aumentado en relación con el
valor inicial o >60 mm Hg o se
presenta acidosis (pH <7,25).
Tratamiento farmacológico y no farmacológico en las exacerbaciones de la EPOC

Intervención Notas

Broncodilatadores – en todos los enfermos aumentar la dosis y/o la frecuencia de administración de los
broncodilatadores de acción corta
– administrar un SABA como fármaco de primera línea, con o sin SAMA
– en caso de necesidad utilizar un espaciador o nebulizador que emplea aire

Glucocorticoide inhalado Administrar en la mayoría de los enfermos (salvo en las exacerbaciones más leves), a dosis
de 40 mg de prednisona durante 5-7 días

Antibiótico – utilizar en todos los enfermos con un aumento del volumen del esputo, presentar
características purulentas e intensificación de la disnea (bastan 2 de los síntomas
enumerados, si uno de ellos es el cambio del carácter al purulento), y además en enfermos
que requieren ventilación asistida
– duración de la antibioticoterapia: 5-7 días

Ventilación no invasiva – método de ventilación asistida de preferencia en enfermos con insuficiencia respiratoria
aguda
– indicaciones
1) acidosis respiratoria (PaCO2 >6,0 kPa o 45 mm Hg y pH en sangre arterial <7,35)
2) disnea intensificada con síntomas sugerentes de fatiga de los músculos respiratorios y/o
trabajo respiratorio aumentado, tales como uso de músculos respiratorios accesorios,
movimientos paradójicos de la diafragma o tiraje intercostal
3) hipoxemia que se mantiene a pesar de la oxigenoterapia

Actuación adicional en – gasometría y radiografía de tórax

enfermos hospitalizados – en caso de necesidad oxigenoterapia, SpO2 objetivo 88-92 % (es necesario el control
gasométrico para evaluar la PaCO2)
– seguimiento del balance de líquidos
– en caso de indicación, administración subcutánea de heparina para la profilaxis embólica
– identificación y tratamiento de enfermedades concomitantes (indicados en todos los
enfermos, no solo los hospitalizados)
Seguimiento del enfermo con EPOC después de la exacerbación
Al alta hospitalaria Pasadas 1-4 semanas Pasados 3-4 meses
Pruebas de laboratorio +
Evaluación del tratamiento crónico y del + +
entendimiento de los principios de la
terapia

Evaluación de la técnica de inhalación + + +

Asegurarse de que el enfermo entiende +
cómo suspender el fármaco (antibiótico
y glucocorticoide)

Evaluación de las indicaciones para la + + +

oxigenoterapia

Elaboración del plan de actuación +

¿El enfermo es capaz de enfrentar las + + +
actividades de la vida diaria en casa?

¿El enfermo entiende las + +

recomendaciones?

Evaluación de la capacidad funcional y + +

de la capacidad para enfrentar las
actividades cotidianas

Evaluación de los síntomas (escala CAT + +

o mMRC)

Espirometría +
Evaluación de las comorbilidades + +
ACTUACION EN PACIENTES CON
ENFERMEDADES CONCOMITANTES
Insuficiencia cardiaca
Cardiopatia isquémica
Alteraciones del ritmo cardiaco
Enferemedad arterial periférica
Hipertension Arterial
Osteoporosis
Trastorno mixto- ansioso- depresivo
Cancer de pulmón
Sindrome metabólico
Reflujo Gastroesofagico
Bronquioectasias
Apnea obstructiva del sueño