MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA

EDUCACIÓN SUPERIOR
ALDEA: IUTC CABIMAS. MISIÓN SUCRE ENFERMERIA
CABIMAS – ZULIA

Caso Clínico: Neumonía

Realizado por: Janice León

C.I. 17.190.710

Febrero, 2013
 Identificación del paciente
• Nombre: J. A.
• Apellido: C. B.
• Edad: 33 años
• Sexo: Masculino
• Estado Civil: Soltero
• Lugar y Fecha de Nacimiento: Cabimas, 24/12/78
• Ocupación: Obrero
• Nacionalidad: Venezolano
• Servicio: Medicina Interna
• Dirección: Barrio Campo Lindo Av. 31
• No. De Historia: 33.27.74
 Ingreso
• Fecha de Ingreso:
• 05/01/2013
• Motivo de consulta:
• Dificultad para respirar
• Resumen de ingreso:
• Se trata de paciente masculino de 33 años de edad quien
acude a esta emergencia con un cuadro clínico por más
de 5 días presentando fiebre, tos seca y malestar
general, recibiendo tratamiento médico ambulatorio sin
presentar mejoría por lo cual se decide su ingreso.
• Diagnóstico de ingreso:
• Infección respiratoria de germen atípico.
 Ingreso
• Antecedentes Personales:
• Hipertenso
• Rubiola
• Antecedentes familiares:
• Madre: muerta por hemorragia severa
• Padre: Hipertenso
• 12 Hermanos y un muerto con DM por
Insuficiencia Renal.
 Examen físico
• Hemodinámicamente: Estable, despierto y responde a los estímulos,
hidratado afebril.
• Piel: Hidratada, ligera, pálida cutánea.
• Cabeza: Normo Cefálica, sensible.
• Cara: Presenta buen movimiento.
• Ojo: Pupila isocórica, buen reflejo a la luz.
• Oídos: pabellón auricular, bien implantado, sensibilidad a los sonidos.
• Nariz: sin lesiones aparentes con secreciones.
• Boca: Hidratada
• Cuello: Móvil sin adenopatías
• Pulmones: Murmullo Vesicular audible con agregados, crepitantes en
ambos campos pulmonares.
• Corazón: Fc. 138X1 a la auscultación, ritmos cardíacos rítmicos sin soplo.
• Abdomen: Blando, no doloroso a la palpación.
• Aparatos Genitales: No Explorado
• Recto – Ano: No Explorado.
• Extremidades Superior e Inferior: Ambas movibles.
 Fisiopatologia
• Etiologia
• Disnea, también es habitual.
• Dolor toráxico, agudo o punzante que aparece o empeora cuando se
respira hondo.
• Signos y síntomas:
• Respiraciones rápidas y superficiales
• Pérdida del apetito
• Semblante decaído
• Llanto
• Dolor
• Escalofrío
• Tos intensa
• Cianosis, sudoración
• Complicaciones:
• Falla Respitaria o (Cardio Respiratorio agudo)
• Síndrome de dificultad respiratoria, es una respiración severa
respiratoria (SDR).
 Evolución de Enfermería
• 05/01/2013
• Se recibe paciente masculino de 33 años de
edad en regulares condiciones clínicas
aparentemente con diagnóstico de infección
respiratoria de germen apático afebril al tacto
con vía periférica permeable en brazo
derecho. Se cumplen órdenes médicas, más
cuidado de enfermería quedando en
observación.
 Medidas Diagnósticas
05/01/20313
  Valor Real Valor Normal Interpretación
WBC 19.84 4.0 – 10.0 Alto, Leucositosis
LINF 15 20 – 40 15% Bajo
HGB 11.3 Gr/dl 15 – 20 Bajo, Anemia
moderada
PLT 400xmm3 150 – 450 400 Normal
SEG 85 50 – 70 Alto, Bacteriana
HTC 38.1% 37 – 50 38.1 Normal
GLUCOSA 80 70 – 115 80 Normal

07/01/2013
  Valor Real Valor Normal Interpretación
WBC 12 4.0 – 10.0 Alto, Leucositosis
LINF 25 20 – 40 25%
HGB 11.3 Gr/dl 15 – 20 Anemia moderada
PLT 350xmm3 150 – 450 350 Normal
SEG 75 50 – 70 Alto, Bacteriana
HTC 38.1% 37 – 50 38.1 Normal
GLUCOSA 87 70 – 115 87 Normal
 Medidas terapéuticas
Nombre Nombre Reacciones
Composición Indicación
Genérico Comercial Adversas
Cefotaxima Polvo 1gr Inf. Urinaria Alergia a los
Tirotax Inf. Resp. Sepsis
Cefotoxina Cefotas Amp 0,5g Agentes componentes de la
1Gr 500mg fórmula
Cloforman Anabolizantes
Anemias y mujeres
Sol. Gotas
Frasco 15 ml en edad Alergia a los
Ácido Fólico Folac Gestacional para componentes de la
Tab. 5 y 10 mg evitar Alteraciones fórmula
Amp. 1ml/10ml SNC
Omezul Cap. 20mg Alergia a los
Prazol Protector gástrico,
Omeprazol Tecol Amp. 40mg anti ulceroso componentes de la
Omevox Jrb 40mg fórmula
Unasyn Tab. 375 mg Antibiótico Alergia a los
Sulbatan 750mg
Sultamicilina Infeccioso del componentes de la
Sultamicilina Susp. 30ml 60ml tracto respitario fórmula
Fipexian Amp. 1.5g
Caps. 1g Tratamiento de la
Alergia a los
Rinomax Rinamicina Gragea 1g rinitis alérgica componentes de la
Susp 15ml 20ml infectada seguida fórmula
25ml de gérmenes
Berodual Broncodilatador
Envase 10ml con para la prevención Alergia a los
Respidual adaptador bucal de Inf. Crónicas de componentes de la
Frasco 20ml las vías fórmula
respiratorias.
 Plan de Atención de
Enfermería Real
Dx de Enfermería Metas Acciones de Enfermería Ejecución Evaluación
Limpieza ineficaz de  Brindar comodidad y
las vías áreas. confort.
   Empatía Enfermera
R/C Paciente. C
Obstrucción de las  Aplicar Asepsia y antisepsia C
vías áreas ante la manipulación. C
   Colocar en posición C Restableció
M/P Restablecer flouwer o semi. C el patrón
Disnea el patrón  Cateterizar vía periférica. C Respiratorio
Aleteo nasal respiratorio  Medir constantes vitales.
en un lapso  C en el Lapso
Prolongación de las Orientar sobre los C establecido
fases respiratorias. de 2 horas. cuidados. C de 2 horas.
   Cumplir tratamiento según C
su prescripción médica. C
 Verificar que se cumpla  
exámenes de laboratorio.
 Sugerir interconsulta con el
Neumonólogo.
 Plan de Atención de
Enfermería Real
Dx de Enfermería Metas Acciones de Enfermería Ejecución Evaluación
 Brindar comodidad y confort. C
 Empatía Enfermera Paciente.
Riesgo de Aspiración  Aplicar Asepsia y antisepsia ante C
la manipulación. Restableció
  C
Evitar el  Colocar en posición flouwer o el patrón
  riesgo de semi. C Respiratori
Aspiración en  Observar el Sueño. o en el
R/C su estadía  Cumplir tratamiento según su C Lapso
hospitalaria. prescripción médica. establecido
Deterioro de la deglución  Verificar que se cumpla C de 2 horas.
exámenes de laboratorio.
  C

 
 Recomendaciones
• Orientar a la madre para que mantenga los
siguientes hábitos y así evitar la recaída.
• Realizar sepsia antisepsia al comer y en la
preparación del mismo.
• Proporcionarle ventilación, humedad y temperatura
confortable.
• Evitar personas fumadoras, ya que el tabaco daña la
capacidad del pulmón para detectar la infección.
• Hidratación adecuada a que la deshidratación da
lugar a secreciones espesas y pegajosas.
• Evitar ambiente con olores fuertes, productos
químicos, polvos, entre otros.
Conclusiones
 La belleza perece en la vida pero es
inmortal en el arte.

Leonardo Da Vinci