ANAMNESIS Y

EXAMEN FISICO

Jean Pierre Cruz M.

Docente
 ANAMNESIS

 El esquema general de la anamnesis comprende:

 Datos personales
 Anamnesis próxima (enfermedad actual)
 Anamnesis remota familiar personal.
Datos personales:

 Nombre completo
 Edad o fecha de nacimiento
 Lugar de nacimiento (útil para establecer prevalencia de
enfermedades en el lugar)
 Sexo (útil en caso de que el paciente presente lesiones que
impidan reconocer fácilmente su sexo)
 Domicilio (para ubicarlo si es necesario, por ejemplo en casos
de tuberculosis)
 Escolaridad
 Profesión u oficio (por posibilidad de presentar enfermedad
profesional)
 Previsión
Anamnesis próxima:

 Fecha de comienzo de los síntomas y signos

 Enumeración cronológica de los síntomas y signos
que presenta el paciente
 Condiciones o hechos desencadenantes de la
enfermedad (a que atribuye el paciente su
enfermedad)
 Tratamiento efectuado/medicación
 Evolución en el tiempo (curso de la enfermedad)
Anamnesis remota familiar:

 Buscará antecedentes familiares de enfermedades

relevantes como:

• Diabetes
• Tuberculosis
• Epilepsia
• Cáncer
• Dislipidemias
• Enfermedades cardiovasculares (hipertensión
arterial, IAM, ACV, etc.)
Anamnesis remota personal:
 Antecedentes gineco-obstétricos (cuando proceda)

 Antecedentes mórbidos personales:

 Enfermedades anteriores
 Operaciones
 Accidentes
 Alergias
 Diabetes
 Tuberculosis
 Epilepsia
 Hipertensión arterial
 Cáncer
 Enfermedades de transmisión sexual o venéreas
 Hábitos:
 Consumo de tabaco, alcohol o drogas
 Medicamentos de uso frecuente
 Alimentación: tipo de alimentación e intolerancias
alimentarias
 Problemas psíquicos: depresión, neurosis,
tratamientos psiquiátricos, uso habitual de
tranquilizantes.

 Antecedentes socioeconómicos:
 Antecedentes laborales
 Ingreso mensual
 Composición del grupo familiar
 Tipo de vivienda (urbana, rural, sólida, madera,
propia, arrendada, etc.)
 Condiciones sanitarias (agua potable,
alcantarillado, etc.)
Anamnesis por sistemas:
 Realizado ya el esquema general de la anamnesis, es útil preguntar por sistemas.

 Esta versión es útil para verificar que no se han omitido signos o síntomas de importancia y
además para explorar otras patologías que presente el paciente.

 Siempre debe preguntarse por apetito, estado de ánimo, energía, sueño, variaciones de
peso, cambios de carácter, hábitos intestinal y miccional.
Anamnesis gineco-obstétrica:

 La anamnesis gineco-obstétrica posee algunas

características especiales en cuanto a los elementos a
precisar. Son relevantes:

 Menarquía y menopausia
 Carácteristicas del flujo menstrual
 Metrorragia
 Flujo genital
 Dismenorrea
 Paridad (GPA)
 Operaciones gineco-obstétricas
 Uso de métodos anticonceptivos/TRH
 Menarquía: fecha de la primera regla. Ocurre
normalmente entre los 9 y 15 años de edad.

 Menopausia: última regla en la vida de la mujer.

Ocurre entre los 45 y 50 años de edad.

 Hipomenorrea: flujo menstrual escaso y de

corta duración (1 a 2 días).

 Hipermenorrea: sangrado abundante, a menudo

con coágulos, de duración normal (hasta 8 días).

 Polimenorrea: sangrado menstrual cíclico más

frecuente de lo normal, cada 15 a 20 días.

 Oligomenorrea: flujo menstrual que se presenta

más alejado, cada 36 a 90 días.
  Leucorrea: flujo vaginal persistente,
de color blanco, a veces amarillo o
verdoso.
 Metrorragia: es un sangrado de
origen uterino, de cualquier cuantía,  Suele acompañarse de prúrito
generalmente abundante, que aparece vulvovaginal.
fuera del periodo menstrual.
 Indica colonización microbiana,
 Sus causas son tumores benignos o parasitaria o mixta de la vagina o sus
glándulas anexas.
malignos (miomas uterinos, cáncer
cervicouterino o de endometrio),
alteraciones hormonales o
enfermedades hemorragíparas (que  Sus causas más frecuentes son
son extrauterinas y provocan un trichomona vaginalis y cándida
efecto en el útero). albicans.
 Dismenorrea: Dolor pelviano
asociado al flujo menstrual.

 Puede acompañar o
preceder a la regla
(premenstrual).

 Su intensidad puede variar

desde un leve malestar
hasta un dolor muy intenso
que requiere tratamiento
medicamentoso o reposo en
cama.
EXÁMEN FÍSICO
 EXAMEN FISICO GENERAL
 Los puntos principales del examen físico general son:

 Posición y decúbito
 Marcha
 Facies
 Estado de conciencia
 Constitución y estado nutritivo
 Piel, fanéreos y linfáticos
 Pulso arterial
 Presión arterial
 Respiración
 Temperatura
Posición y decúbito

 La actitud o postura de
pie debe ser firme, recta,
sin oscilaciones.

 Posición antiálgica: El
dolor puede provocar
posiciones viciosas o
contracturas.

 Lo mismo ocurre con las

alteraciones neurológicas,
que pueden causar
posturas características.
 Decúbito es la actitud del paciente
acostado en la cama.

 Este puede ser:

 Activo: el paciente cambia de
posición a voluntad.
 Pasivo: el paciente no puede cambiar
de posición a voluntad.
 Indiferente: al paciente le da lo
mismo la posición en que está.
 Obligado: es la forma en que el
paciente está mejor.
 Existen una serie de decúbitos obligados que son relevantes

 Ortopnea: el paciente debe estar sentado o semisentado. Si se acuesta se ahoga. Es

una manifestación de insuficiencia ventricular izquierda

 Supino: acostado boca arriba. Habitualmente asociado a cuadros abdominales

agudos, con las rodillas flectadas frecuentemente

 Lateral forzado izquierdo o derecho: se relaciona a derrames pleurales

 Genupectoral (plegaria mahometana): el paciente abraza sus rodillas. Se da en

derrames pericárdicos

 Opistótonos: el paciente se apoya solo en la región occipital y en los talones, y el

resto del cuerpo describe un semicírculo. Se da en tetania

 Gatillo de escopeta: típico de meningitis meningocócica. Cabeza estirada hacia atrás

y rodillas flectadas.
Marcha

 Si no hay contraindicaciones, se debe hacer caminar al paciente,

observando estabilidad, braceo, simetría corporal, largo de los pasos,
etc.

 Las siguientes marchas son patológicas:

 Hemiplejía orgánica: el brazo pegado al cuerpo, con la pierna paralizada
arrastrándola hacia fuera (marcha del segador)

 Atáxica o festinante: pérdida del centro de gravedad. Similar a la persona

ebria

 Paraplejia espástica: pasos pequeños, levantando apenas la punta de los

pies y contorneándose para avanzar

 Polineurítica: pierde la capacidad de doblar el pie, levantando el pie más

de la cuenta. También se le llama steppage o paso de parada (militar).
Facies

 Es la expresión de la fisonomía.

 Normalmente es simétrica, compuesta, con movimientos y

pliegues faciales normales.

 Las siguientes son facies patológicas:

 Febril: rubicundez, sudor y mirada brillante.
 Renal: Edema en los párpados.
 Hipertiroidea: ojos saltones.
 Cushingoide: cara en medialuna o luna llena. Se da en uso de
corticoesteroides.
 Mitral: con eritema malar y en cianosis.
 Peritoneal o hipocrática: pérdida de la grasa de la cara. Nariz afilada.
Ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado.
Conciencia y estado psíquico del
paciente

 Definiremos conciencia como la capacidad de darse

cuenta de uno mismo y de lo que a uno le rodea.

 Es un fenómeno psíquico complejo, que incluye

estado de vigilia, orientación, atención e inteligencia.

 El estado de normalidad corresponde a un paciente

lúcido, conciente y bien orientado en tiempo y
espacio.
Constitución y estado nutritivo

 Se define constitución o hábito como el aspecto morfológico o

complexión del individuo según predominio de diferentes segmentos
corporales y diámetros transversales o longitudinales.

 Existen diversas clasificaciones o biotipos

 Ectomórfico-leptosplácnico-microesplácnicos
 Mesomórfico-atlético-normoesplácnico
 endomórfico-pícnico-macroesplácnico
 En la evaluación del estado nutritivo
se debe incluir:

 Registro de peso, talla e índice de

masa corporal

 Descripción del panículo adiposo y

masa muscular

 Alteraciones más frecuentes:

sobrepeso, obesidad, adelgazamiento
y caquexia
Piel, fanéreos y
linfáticos
Lesiones elementales primarias:

 Mácula: mancha plana, hipo o

hiperpigmentaria localizada, mide
entre 3 a 5 mm.
 Pecas o esfélides

 Placa: lesión pigmetaria aplanada

 Petequia es un capilar roto que

causó una microhemorragia en la
piel
 Pápula: es un
solevantamiento que
mide 5 mm
aproximadamente

 Nódulo: es un
solevantamiento mayor
que compromete capas
más profundas de la
piel
 Tumor: levantamiento
que tiene un
crecimiento y
persistencia en el
tiempo

 Vesícula:
solevantamiento
circunscrito que en el
interior tiene líquido,
que puede ser
cristalino, purulento
(pústula) o hemático
 Bula o FLICTENA: se
diferencia de la vesícula
porque es más grande

 Roncha: solevantamiento
edematoso de color
rosado o pálido, de
extensión variable, pero
de bordes netos. Casi
siempre es pruriginoso,
como es frecuente de
observar en la urticaria.
OTRAS CARACTERÍSTICAS A
OBSERVAR EN LA PIEL SON:

 Color
 Humedad
 Tensión
 Temperatura
 Fanéreos y linfáticos
Color:

 Palidez: se debe
evaluar en piel,
mucosas (palpebral,
oral) y lechos
ungüeales

 Rubicundez

 Ictericia

 Cianosis
 Melanodermia: es un tinte
negruzco de la piel por
acumulación de melanina en una
zona. Es normal en la areola,
pezón, periné y zona genital.
 Cloasma del embarazo

 Hemocromatosis: se produce
por acumulación de
hemosiderina en la piel. Otorga a
la piel un tinte sepia con cierto
brillo.

 Despigmentación: puede ser

localizada a pequeñas áreas
(leucodermia o leucoplaquia) o
invadir áreas más extensas
(vitiligo)
 En caso de albinismo afecta a la
piel, el cabello y los ojos.
Alteraciones vasculares de la piel

 Arañas vasculares o nevos

aracniformes
(telangiectasias)

 Púrpura: Acúmulos de
petequias o hemorragias
epidérmicas.

 Circulación colateral:
desarrollo anormal de la
circulación venosa
superficial que aparece en
relación con la dificultad de
retorno venoso
Temperatura y humedad de la
piel

 El análisis de ambas
características en
conjunto permite sacar
mejores conclusiones
semiológicas

 Hidratación

 Alteraciones locales v/s

generalizadas
Cicatrices

 Pueden poner en
evidencia
antecedentes omitidos
en la anamnesis, ya
que constituyen
testimonios de
patologías antiguas
(operaciones, fístulas,
heridas, etc.).
Fanéreos y anexos

Pelo:

 El hombre tiene una cabellera que tiende a despejarse en

la región frontoparietal con las patillas uniéndose a la
barba y bigote.

 Vello pubiano con distribución romboidal en el hombre, y

triangular en la mujer.

 Alopecia difusa y areata

 El vello axilar o pubiano puede ser escaso o nulo en

hipertiroidismo (mixedema), cirrosis, senilidad y caquexia.

 Hirsutismo: aumento del vello en la mujer

Uñas:

 Coiloniquia: uña en forma

de cuchara, es característica
de la falta de fierro (anemia
ferropriva crónica).

 La uña en vidrio de reloj,

con presencia de
acropaquia, es
característica de la hipoxia
crónica

 Onicolísis: destrucción de
la uña (hongos, psoriasis)

 Onicogrifosis: uña en
forma de garfio

 Onicocriptosis: uña
encarnada.
Ganglios linfáticos
 El compromiso de los ganglios puede manifestarse a través de los siguientes indicadores:
ganglios palpables (adenopatías), estrías rojas en la piel (linfangitis superficial) y edema
regional por obstrucción linfática (linfedema).

 La descripción de una adenopatía debe incluir:

 Localización: de acuerdo a la distribución ya mencionada. En niños es frecuente

palpar los ganglios cervicales y retroauriculares, siendo esto normal.
 Morfología: ganglios fusiformes, redondeados, de superficie regular o irregular.
 Tamaño
 Consistencia: blando, gomoso, pétreo
 Sensibilidad: doloroso a la palpación, pruriginoso, doloroso
 Manifestaciones inflamatorias
 Movilidad o adherencia a planos vecinos: a mayor adherencia, mayor probabilidad
de malignidad.
 Libre o forma conglomerados de ganglios vecinos
Gracias …