EMERGENCIAS TIROIDEAS

DR. RICARDO WILER MIRANDA MONTAÑO

RESIDENTE IV MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA
INTRODUCCION

◸ LAS URGENCIAS TIROIDEAS SON:

◺ TORMENTA TIROIDEA

◺ COMA MIXEDEMATOSO

◸ LAS DISFUNCIONES TIROIDEAS SON FRECUENTES

◸ LAS DISFUNCIONES GRAVES DE TIROIDES SON POCO FRECUENTES

◸ LA MORTALIDAD ES ALTA
INTRODUCCION

Rara
◸ En EEUU 0,57 a 0,76 por 100 000
habitantes/año

◸ En Japón 0,20 por 100 000 habitantes/año

TORMENTA
TIROIDEA Mortal

◸ 4,8 a 5,6 por 100 000 hospitalizaciones por

año

Manifestaciones
de tirotoxicosis

Fuente: Up todate 2020

INTRODUCCION

Hipotiroidismo
severo
◸ Culminacion del hipotiroidismo severo mal
controlado

◸ Desencadenado por un evento agudo

COMA Alteración de
la conciencia ◸ Puede ocurrir en pacientes con hipotiroidismo
MIXEDEMATOSO
central, inducido por fármacos

◸ Mortalidad 30 a 50 % (SATI 5ta edicion)

Hipotermia

Fuente: Up todate 2020

OBJETIVOS

◸ TORMENTA TIROIDEA ◸ COMA MIXEDEMATOSO

◸ Descripción fisiopatológica ◸ Descripción fisiopatológica

◸ Diagnostico ◸ Diagnostico

◸ Identificar los factores de riesgo ◸ Identificar los factores de riesgo

◸ Tratamiento ◸ Tratamiento
TORMENTA
TIROIDEA

01
TEMINOTOLOGIA Y DEFINICIONES

◸ HIPERTIROIDISMO

Enfermedad que se caracteriza por el exceso de secreción de hormonas

tiroideas

◸ TIROTOXICOSIS

Estado clínico que se caracteriza por síntomas hipermetabólicos

◸ TORMENTA TIROIDEA

Tirotoxicosis aguda severa con riesgo vital

TORMENTA TIROIDEA

DEFINICION
Estado crítico y poco frecuente que condiciona la
disfunción de múltiples órganos por el efecto del
exceso de las hormonas tiroideas, esta disfunción
endocrina tiene una elevada mortalidad y genera
manifestaciones típicas
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISO-TIROIDEO
◸ Aumenta la tasa metabólica

◹ Aumentan el consumo de
glucosa, grasa y proteínas
◸ Efecto cardiovascular

◹ Aumento del consumo de O2,

vasodilatación, aumenta el gasto
cardiaco y ventilación
◸ Función gastrointestinal

◹ Aumenta la motilidad y
secreciones
◸ Efecto neuromuscular

◹ Hiperactividad simpatica
FACTORES DE RIESGO

◸ Hipertiroidsmo no tratado de larga duración

◸ Enfermedad de Graves, bocio multinodurlar toxico y adenoma toxico
solictario
◸ Cirugia tiroidea
◸ Trauma
◸ Infeccion
◸ Carga de yodo
◸ Farmacos como amiodarona
◸ Parto
◸ Uso irregular de fármacos antitiroideos
 CARACTERISTICAS CLINICAS

• Taquicardia • Nauseas
• Insuficiencia cardiaca • Vómitos
• Hipotensión • Diarrea
• Arritmia cardiaca • Dolor abdominal
• Colapso cardiovascular • Insuficiencia hepática
• Hiperpirexia con ictericia
• Ansiedad
• Delirio
• Psicosis
• Estupor o coma
DIAGNOSTICO

Perfil tiroideo Otros laboratorios

Hiperglucemia
TSH: disminuida Hipercalcemia
Hiperbilirrubinemia
T3 y T4: elevadas Leucocitosis o leucopenia
Trombocitopenia
T4 libre: elevada Anemia microcítica leve
(extratiroidea) Hipocolesterolemia
Aumento de la FA
CRITERIOS DE BURCH Y WARTOFSKY

> 45 PTS
MUY SUGESTIVA DE
TORMENTA TIROIDEA
 LOS SINTOMAS DEBEN CONTROLARSE
EN 12 A 24 HORAS
TRATAMIENTO
◸ Controlar la fiebre con paracetamol y
medios físicos (no salicilatos)
Prevenir el shock y
tratamiento del shock ◸ Betabloqueantes (propanolol - esmolol)

◸ Tionamida (propil tiuracilo - metimazol)

Disminuir los niveles
de hormonas tiroideas ◸ Solución de yodo

◸ Radiocontraste yodado
Tratamiento del evento
precipitante ◸ Glucocorticoides

◸ Secuestradores de ácidos biliares

TRATAMIENTO

◸ PROPANOLOL: dosis de 60 a 80 mg cada 4 a 6 horas VO

◹ Inhibe la desyodasa tipo 1, reduce los niveles de T3

◹ Esmolol: alternativa dosis carga 250 a 500 ncg/Kg/min

◸ Propiltiuracilo: 200 mg cada 4 horas

◹ bloquea la conversión de T4 a T3 los que caen 45% a las 24 hrs

◸ Metimazol: 20 mg cada 6 horas

TRATAMIENTO

◸ Yodo: yoduro de potasio (lugol) 10 gotas 3 veces al dia. Iniciar 1 hora después
de la administración de tionamidas.

◹ Bloquea la liberación de T4 y T3 de la glandula

◹ Es irritante de las mucosas por lo que debe diluirse en 250 mll de liquido
y tomarse con alimentos
◸ Glucocorticoides: hidrocortisona 100 mg cada 8 horas EV

◹ Reducen la conversión de T4 a T3
TRATAMIENTO

◸ Colestiramina: 4 g cada 6 horas VO

◹ Reduce los niveles de hormona tiroidea al interferir en la circulación

enterohepática y reciclaje de hormona tiroidea
◸ Plasmaferesis:

◹ Elimina las citocinas, los anticuerpos y las hormonas tiroideas del

plasma
◸ Litio:

◹ Se ha administrado para bloquear de forma aguda la liberación de

hormona tiroidea, pero su toxicidad renal y neurológica limitan su
utilidad.
COMA
MIXEDEMATOSO

02
DEFINICION

Constituye la máxima expresión del

hipotiroidismo no tratado y resulta de una
depleción grave y prolongada de hormonas
tiroideas. El término coma mixedematoso es
considerado engañoso, ya que la mayoría de
los pacientes con este síndrome no se
presenta inicialmente en estado de coma
FACTORES DE RIESGO
 CARACTERISTICAS CLINICAS

• Estado mental disminuido • Hinchazon de manos

• Hipotermia • Edema facial

• Bradicardia • Nariz engrosada

• Hiponatremia • Macroglosia

• Hipoglucemia • Depocitos anormales

de albumina y mucina
• Hipotension en la piel y otros tejidos

• Enfermedad prescipitante
 Manifestaciones neurológicas

• Disminucion del estado de conciencia

• Psicosis (locura por mixedema)
• Convulsiones
Estatus epiléptico
EEG inespecifico
• LCR con elvecion moderaqda de proteinas <
100 mg/dL
 Hiponatremia

• Presente en el 50 % de los pacientes

• Contribuye a la disminución del estado de
conciencia
• Deterioro de la excreción de agua
• SIHAD
• Deterioro de la función renal
• Insuficiencia suprarrenal concomitante
• La hiponatremia es reversible despues del
tratamiento del hipotiroidismo
 Hipoventilación

• Depresion del impulso ventilatorio

• Disminucion de respuesta a la hipoxia e hipercapnia
• Debilidad de la musculatura toracica
• Obstruccion mecanica por macroglosia
• Algunos requieren ventilacion mecanica
• Infiltracion mixedematosa de la faringe
• La recuperacion de la depresion ventilatoria puede
tardar hasta 6 meses
Hipoglucemia

• Causada por el hipotiroidismo

• Insuficiencia suprarrenal concurrente
• Alteración del eje hipotálamo hipofiso adrenal
• Disminución de la gluconeogenesis
• Inanición
• infección
Anomalías cardiovasculares

• Hipertension diastólica
• Gasto cardiaco reducido
• Bradicardia
• Hipotensión
• Derrame pericárdico
• La función ventricular rara vez se ve
comprometida
• Revierte con el tratamiento hormonal
DIAGNOSTICO

Cuando sospechar Laboratorio

◸ Coma o estado mental

disminuido TSH: puede ser alta o normal

◸ Hipotermia T4 libre: baja

◸ Hiponatremia y/o Cortisol: bajo

hipercapnia

Datos de: Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Manejo de crisis hiperglucémicas en pacientes con diabetes mellitus (Revisión técnica). Diabetes Ca
2001; 24: 131.
SISTEMA DE PUNTUACION PARA COMA
MIXEDEMATOSO
TRATAMIENTO En caso de sospecha, iniciar
tratamiento antes de la
confirmación de laboratorio
• Hormona tiroidea

• Glucocorticoides

• Medidas de apoyo

• Manejo apropiado del problema

coexistente
Hormona tiroidea

Levotiroxina (T4): 200 a 400 mcg stat IV

seguida de 50 a 100 mcg cada 24 horas IV
se pasa a VO cuando el paciente pueda deglutir
dar la menor dosis a pacietnes de menor peso y añosos

Triyodotironina (T3): 5 a 20 mcg stat IV

Seguida de 2.5 a 10 mcg cada 8 horas IV

Dosis muy altas > 500 mg de T4 y

dosis > 75 mcg de T3
no tienen mayor beneficio
TRATAMIENTO
GLUCOCORTICOIDES:

- Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas IV

MEDIDAS DE APOYO

- Tratamiento en UTI
- Ventilacion mecanica
- Administracion de liquidos
- Manejo de electrolitos
- Manejo de la gluceia
- Recalentamiento pasivo
- Considerar administracion de antibiotico empiricos hasta que se demuestre que
los cultivos apropiados son negativos
GRACIAS