mas común entre las mujeres

segunda causa de muerte por cáncer

principal causa de muerte para mujeres entre los 40 y 59 anos
probabilidad de incidencia a lo largo de la vida: 1 de 8.
con un familiar afectado en primer grado el riesgo aumenta casi el
doble
con dos familiar afectado en primer grado el riesgo aumenta casi el
triple
BRCA1 y BRCA2 son inusuales 5%
 RIESGO
NO RIESGO
Nuliparas multiparas.
primer embarazo a termino >30 años
menarquia tardia
menarquia temprana
menopausia artificial
la menopausia natural tardia
uso de terapia hormonal de combinación
anticonceptivos orales
posterior a la menopausia Cambios fivroquisticos y
Multiples lesiones no proliferativas junto lesiones no proliferativas
con cambios proliferativos asociados con
atipia
mas de 50% de las mujeres con cancer de mama
Antecedentes personales de cáncer
no cuenta con factores de riesgo identificables
Previa neoplasia significativos.
Cancer de cuerpo uterino y viceversa
• La estadificacion clinica se basa en el sistema TNM (tumor, nodulo, metastasis)
• Datos clínicos evaluacion de la lesion local, incluyendo con mamografía bilateral y
una ecografía, analisis de laboratorio como biometría hematica completa, pruebas
de funcionamiento hepatico y fosfatasa alcalina.
• Sintomas: inicio y duracion de la menarquia, embarazos, paridad, menopausia
natural o artificial, fecha de la ultima menstruacion, lesiones anteriores o biopsias,
suplementacion hormonal, exposicion a radiacion y antecedentes familiares de
cancer de mama.
• Dolor de huesos, sintomas sistémicos o perdida de peso puede ser por metástasis--
+F huesos, hígado y pulmón
• La afectacion de los ganglios linfáticos es la caracteristica pronostica primordial mas
significativa
• Sintomas menos frecuentes son dolor mamario; secrecion del pezon; erosion,
retraccion, agrandamiento o comezon del pezon; y enrojecimiento, induracion
generalizada, agrandamiento o encogimiento de la mama.
• mas de 90% se detecta como resultado de una mamografia anormal
• caracteristicas de un carcinoma avanzado: edema, enrojecimiento,
nodularidad o ulceracion de la piel; tumor primario de gran tamano (>5
cm); fijacion a la pared toracica; agrandamiento, encogimiento o
retraccion de la mama; linfadenopatia axilar marcada; edema del brazo
ipsolateral; linfadenopatia supraclavicular, y metastasis distantes
• Ganglios linfaticos axilares reciben mas de 85% del drenaje de la mama
• ganglio firme o duro mayor de 5 mm de diámetro es muy sospechoso de
metastasis
Formas clínicas especiales de carcinoma
mamário
Enfermedad de Paget mamaria. 1% Carcinoma inflamatorio. <5%
erupcion y ulceracion eccematosa en el
pezon, puede extenderse a la areola y se difuso edema sin fóvea de la piel
asocia con un carcinoma subyacente con borde erisipeloide, SIN MASA
ductal infiltrante.– CON MASA palpable
carcinoma ductal in situ– SIN MASA
bloqueo de los vasos linfaticos de
primeros sintomas son dolor y comezon o
ardor, ademas de una erosion o ulceración
la dermis con embolos tumorales,
superficial. Dx clínico con confirmación
Dx: biopsia patológica
DX lo confunden con dermatitis o infección
bacteriana Tx: quimioterapia seguida de
TX: mastectomia cirugía o radiación
Aparición durante el embarazo o la lactancia Cáncer bilateral de mama <1%
frecuencia varia entre 1:3 000 y 1:10 000
mujeres menores de 50
Desenlaces similares
mastectomia radical modificada durante el asocia con carcinoma lobular y en px
embarazo es el tratamiento minimo de elección con sx hereditarios de cancer de
parte final del tercer trimestre-- terapia de mama Sx de Li-Fraumeni.
conservacion del seno seguida de radioterapia
posparto incidencia de segundos canceres
Quimioterapia: 1er trimestre—teratogenia, 2do aumenta en proporción directa 1.0%
—prematurez y retraso de crecimiento anual y es mayor em Px com Sx
deben evitarse los antimetabolitos como hereditarios
metotrexato, los anticuerpos dirigidos como
trastuzumab, los taxanos y la terapia endocrina.
uso de radioterapia durante el embarazo esta
contraindicado por su potencial de dano fetal.
Exámenes auxiliares
Mamografía
Gold estándar, reduce la mortalidad
Dependen de la edad de la mujer y de la
densidad de sus senos
No ecografia ni MRI para poblacion general,
y su función principal es de adyuvantes en
caso de una mamografia anormal.
Biopsia
30% que se piensan en cáncer son benignas
El 15% que se creen benignas son cancer al
momento de biopsia
metodo mas sencillo es puncion y aspiración con
aguja fina (FNA)
puncion con aguja gruesa– permiten distinción entre
invasivos y no invasivos
biopsias quirurgicas abiertas, con localizacion por
alambre deben reservarse para lesiones
inalcanzables o discordancia de resultados
Citología
Útil en raras ocasiones
Mamografía y biopsia cuando la
secreción o el liquido del quiste
son sanguinolentos o dudosos
Datos de laboratorio
Biometría hemática completa, una química
sanguínea con funcionamiento hepático (LFT), HCG
Estudios imagenológicos
los estudios imagenologicos deben limitarse a pacientes
con mayores probabilidades de preevaluacion de
metastasis distantes
imagenologica de eleccion no se ha estandarizado—PET
y CT
no evidencia suficiente para el uso rutinario de
marcadores tumorales como el CA 15-3, CA 27.29 y CEA
Detección temprana
Programas de detección
mamografia sigue siendo el primordial
procedimiento para la deteccion temprana
falta de seguro medico y el nivel socioeconómico
bajo nay mamografías pw
Requieren mamografias anuales a partir de los 40
anos de edad.
deteccion cada 1 o 2 anos a mujeres entre 40 y 49
anos, y cada ano despues de esa edad.
Px con predisposición genética deben hacerece
mamografia y MRI desde los 25 anos
Exploración de mama
Exploraciones clinicas cerca de 50%
no se ha comprobado la efectividad de la
exploración clinica de las mamas
la autoexploracion de mamas no han
logrado demostrar un beneficio en las
tasas de diagnostico y mortalidad
Pruebas genéticas
el BRCA1 (17q21) y el BRCA2 (13q12-13)
Las mutaciones en estos dos genes se asocian con riesgo de
adquirir cáncer de mama, ovario, colon, prostata y pancreas.
Pruebas genéticas
dos importantes
genes de predisposicion al cancer de
mama
el BRCA1 (17q21) y el BRCA2
(13q12-13)
Las mutaciones en estos dos genes
se asocian con riesgo de adquirir
cáncer de mama, ovario, colon,
prostata y pancreas.
Tipos patológicos
• Mas de 95% de las neoplasias de mama surgen de los elementos
epiteliales del seno.
• se cree que las histologias coloides (mucinosas), medulares, papilares,
quisticas adenoides y tubulares tienen un pronostico mas favorable.
Receptores hormonales
presencia o ausencia de receptores de estrogeno o progesterona en el
nucleo de las celulas tumorales es de importancia critica en el manejo de
pacientes con patologias iniciales, recurrentes y metastasicas
la magnitud del beneficio de terapia endocrina adyuvante se relaciona de
manera directa con la cantidad de ER
positividad de ER se asocia con un numero de indicadores de pronostico,
como grado y ploidia del tumor, pero no con metastasis ganglionares,
tratamiento con cinco anos de tamoxifeno--reduccion de 41% en el riesgo
anual de recidiva y reduccion de 34% en la tasa de muertes anuales
HER2 y respuesta al tratamiento
gen HER2 codifica para una glucoproteina transmembranaria que
pertenece a la familia de receptores del receptor del factor de
crecimiento (EGFR)
sobreexpresion y amplificacion deHER2 se asocia con aumento de
riesgo de recurrencia y muerte sin tX sistémico o dirigido
Sustancias que actuan en contra de la proteina, como el trastuzumab,
un Ac que se fija a HER2 y lapatinib, un inhibidor oral de la tirosina
cinasa que bloquea el HER2.
 Tratamiento curativo
Mastectomía radical.
Extirpacion en bloque de la mama,
los musculos pectorales y los
ganglios linfaticos axilares.
En la actualidad, rara vez se utiliza
o indica la mastectomia radical
Mastectomía radical modificada
remocion de la mama y de la fascia del
musculo pectoral mayor subyacente,
pero no del musculo en si, junto con la
evaluacion de ganglios linfaticos
axilares seleccionados
La diferencia es estética
no diferencias en tasas de
superpervivencia
Terapia de conservación de la
mama(BCT)
Implica tumorectomia —extirpación de la
masa tumoral con un margen quirúrgico
negativo– y valoracion axilar e irradiacion
posoperatoria
mastectomia segmentaria, la mastectomia
parcial y la cuadrantectomia, tambien se
usan con la radiacion y forman parte del
componente quirúrgico que la BCT.
No hay diferencias significativas entre
cirugía conservadora son radiación y
mastectomía
BCT ha adquirido cada vez mas aceptacion
como opcion de tratamiento para los
canceres de mama en etapas I y II y casos
seleccionados en etapa III.
Elección de tratamiento local
La estadificacion clinica y patologica, asi como la agresividad biologica,
son los determinantes principales que dictan la terapia local, la
estrategia de tratamiento y, al final de cuentas, el desenlace
La MRM es siempre una opción valida como abordaje para el
tratamiento local del cancer de mama.
de ser candidata para la BCT, la paciente no puede estar embarazada ni
padecer cancer de mama multicentrico (evidencia de cancer en mas de
un cuadrante de la mama), enfermedad local avanzada,
microcalcificaciones difusas en la mamografia o antecedentes de
irradiacion mamaria ipsolateral.
• Para pacientes con afectacion de cuatro o mas ganglios linfaticos o
tumores de gran tamano (≥5 cm de diametro), se recomienda la
radiacion posterior a mastectomia
Tratamiento de conservación de la mama
factores que no representan contraindicaciones a la conservacion de la
mama incluyen metastasis ganglionares, localizacion del tumor, subtipo
tumoral y antecedentes familiares de cancer de mama
Evaluación axilar
Valiosa tanto en la planeacion de la terapia como en la estadificacion del cáncer
diseccion de ganglios linfáticos axilares ha sido el pilar de la estadificacion
diseccion de ganglios linfaticos axilares es segura, pero puede ocasionar danos
en nervios y linfedema
ganglios linfaticos centinela (SLNB)-Este procedimiento utiliza un material de
marcacion radiactiva que se inyecta en el lecho tumoral para determinar el
drenaje del tumor hacia el o los ganglios linfáticos primordiales o “centinelas”,
este ganglio linfatico se extirpa y se le realiza un examen patológico
los beneficios de la SLNB es que, junto con la BCT, arroja tasas de linfedema
inferiores que con la diseccion axilar
Tratamiento adyuvante sistémico
Quimioterapia
La meta de la quimioterapia adyuvante es eliminar las
Terapia hormonal
metastasis microscopicas ocultas que a menudo son
se recomienda para toda mujer cuyo cáncer de
responsables de recurrencias tardias.
mama exprese receptores hormonales.
Muchos consideran que es el estandar de cuidado para
Aun si el tumor no expresa proteina receptora de
pacientes con tumores negativos para ER candidatas a terapia
estrogeno, sino solo de progesterona, el tratamiento
sistemica adyuvante
hormonal puede ser beneficioso.
poliquimioterapia (≥2 sustancias) es mejor que la quimioterapia
cinco anos de tamoxifeno es el regimen de
con un solo medicamento.
tratamiento hormonal de eleecion
3-6 meses de duracion o 4-6 ciclos parecen ofrecer el maximo
se ha mostrado que los inhibidores de aromatasa
beneficio sin someter a la paciente a la toxicidad inadecuada
(AI) como el anastrozol son igual de eficaces, o mas,
Se favorece con un regimen basado en antraciclina
que el tamoxifeno en mujeres posmenopausicas con
(doxorrubicina o epirrubicina), ya que se ha demostrado una
cancer de mama invasivo en etapas iniciales.
mejoría pequena
administracion de AI conlleva menor riesgo de
Antraciclina presenta toxicidad cardiaca solo en cardiopatías
cáncer del endometrio, eventos tromboembolicos
Adicion del trastuzumab ofrece una ventaja en supervivencia
venosos y bochornos. Sin embargo, se asocian con
general y libre de enfermedad en todos los tumores, a
mayor riesgo de trastornos musculosqueleticos,
excepcion de aquellos positivos para HER2, a cambio de un
osteoporosis y eventos cardiacos en comparacion
pequeño aumento de eventos cardiacos
con el tamoxifeno
La eleccion de la quimioterapia adyuvante es compleja. Los
no se utilizan en pacientes premenopausicas
oncologos medicos deben tomar en cuenta multiples
SEGUIMIENTO
pacientes con cancer de mama deben recibir seguimiento vitalicio
detectar recidivas y lesiones primarias secundarias despues del tratamiento
Riesgo de una segunda lesión contralateral es de 0,5 a 1% anual
Despues de terminado un tratamiento se recomienda:
exploracion fisica cada cuatro meses durante los primeros dos años y despues cada seis meses hasta el quinto
ano con revisiones anuales de alli en adelante.
Se debe obtener una mamografia anual para todas las pacientes y no menos de seis meses
despues de la terminación de radioterapia
analisis clinicos de rutina incluyen CBC, química sanguinea y LFT anuales
pacientes que hayan recibido tratamiento con tamoxifeno requieren exploraciones pelvicas
anuales y se les debe aconsejar que informen de cualquier sangrado vaginal irregular
Quienes han estado bajo tratamiento con AI requieren estudios periódicos de densidad osea y
perfiles de lipidos para valorar sus factores de riesgo cardiovascular
Reincidencia local:
se correlaciona con la etapa y, por ende, el tamano del tumor, asi como con la
presencia y numero de ganglios linfaticos axilares positivos, estado del
margen, grado nuclear y tipo histologico.
mediana del tiempo hasta la reincidencia es de aproximadamente cuatro años
La afectacion de los ganglios linfaticos axilares constituye un factor de
pronostico de reincidencia local en la pared torácica despues de una MRM,
pero no despues de una BCT.
las recurrencias posteriores a una BCT pueden tratarse con mastectomia de
salvamento
recurrencia local puede ser senal de enfermedad generalizada, y es una
indicacion para gammagrafia osea y hepatica, radiografias de torax
posteroanterior o lateral y cualesquiera otras pruebas que se necesiten para
buscar evidencia de metástasis distantes
Edema del brazo
Con una típica diseccion de ganglios linfaticos axilares nivel I/II y
radiacion, el riesgo de linfedema es mayor de 10%.
Con el advenimiento de la SLNB se espera que las tasas de linfedema
sigan mejorando.
por lo regular no haya un suceso desencadenante evidente que
ocasione la inflamacion tardia del brazo
Reconstruccion de mama
es comun ofrecer la reconstruccion mamaria mediante la implantacion
de una protesis o del autoinjerto
no representa un obstaculo para el diagnostico de cancer recurrente.
PRONOSTICO
pacientes con enfermedad localizada en la mama y sin evidencia de diseminacion regional despues de
examinacion microscopica de los ganglios linfáticos tienen, con mucho, el pronostico mas favorable
Los ER y PR parecen ser una variable pronostica importante, ya que las mujeres con tumores negativos para
receptores hormonales sin evidencia de metastasis a los ganglios linfaticos axilares tienen tasas mucho mayores
de recidivas que aquellas con tumores positivos para receptores hormonales y sin metástasis regionales.
El subtipo histológico parece tener poca importancia una vez que se vuelven invasicos
Las estadisticas a cinco anos no reflejan el resultado final del tratamiento con precisión
Cuando el cancer se limita a la mama, sin evidencia de diseminacion regional despues de analisis patologico, la
tasa de curacion clinica con los metodos de tratamiento mas aceptados es de 75-80%.
pacientes con tumores pequenos positivos para ER y PR sin evidencia de diseminacion axilar pueden tener una
tasa de supervivencia a cinco anos de casi 90%
Cuando hay afectacion de los ganglios linfaticos junto con el tumor, la tasa de supervivencia disminuye a 50 a
60% a cinco anos
el cancer de mama parece ser algo mas agresivo en mujeres jovenes que en las de mayor edad,
TRATAMIENTO PALIATIVO DEL
CÁNCER
DE MAMA RECURRENTE Y
METASTÁSICO
Terapia local
tratamiento paliativo, control de sintomas y mejoria de la calidad de
vida
la terapia local, como la radioterapia o cirugia cuando es tecnicamente
posible, deben reservarse para controlar sus sintomas y minimizar el
riesgo de complicaciones.
La radiación paliativa tambien es valiosa en el tratamiento de ciertas
metastasis oseas o de tejidos blandos a fin de controlar el dolor o para
evitar fracturas patologicas
Terapia hormonal
La enfermedad diseminada puede responder a terapia endocrina prolongada como ablacion ovarica o
administracion de farmacos que bloqueen los receptores hormonales, la síntesis o produccion de hormonas
manipulacion hormonal suele ser mas exitosa en posmenopáusicas
respuesta favorable a la manipulacion hormonal en alrededor de un tercio de las pacientes con cancer de mama
metastasico.
Tumores con ER 60% y ER y PR 80%, negativos par ER y PR <10%
Lo mejor es reservar la terapia endocrina de salvamento para pacientes con sintomas minimos, falta de afectacion
a organos y tumores de lento crecimiento.
solo debe darse un tipo de tratamiento sistemico a la vez
La modalidad sistemica puede administrarse en combinacion con un tratamiento local o regional en caso de
presentarse lesiones sintomáticas
Tamoxifeno es igual que ablación ovárica en premenopausicas
Se recomienda tamoxifeno como tratamiento de eleccion para el tratamiento hormonal en mujeres
premenopausicas con cancer de mama avanzado.
posmenopausicas, los AI y el tamoxifeno son la terapia inicial de elección para el cáncer de mama metastasico
susceptible a la manipulacion endocrina
IA es eficaz en pacientes posmenopáusicos
Ortos medicamentos son agonistas de GnRH
Quimioterapia
considerarse para el tratamiento de cancer de mama metastasico en los siguientes
casos: 1) si hay metastasis viscerales 2) si el tratamiento hormonal no es exitoso o la
enfermedad ha progresado después de una respuesta inicial a la manipulacion
hormonal 3) si el tumor es negativo para ER y PR
los taxanos estan eliminando a las antraciclinas con rapidez como medicamento unico
de mayor utilidad en el tratamiento de cancer de mama metastasico refractario a
hormonas
La quimioterapia de combinacion que utilizan diversos farmacos es atractiva porque, en
teoria, se disminuye el riesgo de resistencia a los farmacos y de toxicidad acumulada
es frecuente que se utilice el tratamiento con un solo taxano o un regimen de
combinacion que contenga una antraciclina como tratamiento de primera linea
Tratamiento con bifosfonatos
las metastasis oseas se detectan con una gammagrafia durante la estadificacion de casos
localmente avanzados o que se obtienen debido a sospecha clínica en pacientes ya
tratadas.
es frecuente que se requiera la confirmacion con radiografias simples, MRI, CT o todas
el tratamiento con bifosfonatos reduce el dolor y la tasa de eventos y complicaciones
esqueleticas relacionadas con las metastasis oseas
La terapia con bifosfonatos debe administrarse en combinación con otros tratamientos
sistemicos paliativos como manipulacion hormonal o quimioterapia
Se administra por via intravenosa cada 3 a 4 semanas y se continua por tiempo indefinido
riesgo de osteonecrosis mandibular, insuficiencia renal e hipocalcemia asociados con un
tratamiento prolongado