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HISTORIA CLÍNICA 3

Alumno: GRANDA MENDOZA, Guilian Carlos

1. FECHA: 23-12-2020
2. FILIACION

Nombre Completo: Carlos Eduardo Paredes Flores


Edad: 40 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Idioma: Castellano
Estado Civil: Casado
Nacionalidad: Peruana
Fecha de Nacimiento: 28-04-1980
Lugar de procedencia: Puno
Residencia actual: Urbanización Amauta Mz.A Lt.7, José Luis Bustamante y Rivero, Arequipa
Grado de Instrucción: Estudios superiores incompletos en contabilidad
Ocupación actual: obrero de construcción civil
Ocupación anterior: Comerciante
Fecha de ingreso: 23-12-2020
Fecha de elaboración: 23-12-2020
Informante: Paciente y su esposa
Elaborada por: Guilian Granda Mendoza, estudiante de 3° año de medicina-UNSA

3. ANAMNESIS

A. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 4 días


Síntomas principales: Tos productiva, alza térmica y dolor torácico
Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Historia de la enfermedad:
Paciente inició su enfermedad hace 4 días, 1 día previo al inicio fue a visitar a un familiar y por la
noche regresó caminando a su hogar bajo una lluvia intensa, sin paraguas. Al día siguiente
presenta escalofríos, sensación de calentura y secreción nasal. En el segundo día se agrega tos
seca y su esposa le mide la temperatura oral (38.3°C). El día previo a la consulta presentó tos
productiva con expectoración amarillenta verdosa y un dolor punzante en la base del hemitórax
derecho. El día del ingreso acude a emergencias por fiebre alta, tos intensa productiva y dolor
torácico punzante que aumenta a la inspiración. El paciente refiere haber tomado paracetamol para
controlar la fiebre desde el segundo día de enfermedad, pero volvía a subirle la temperatura luego
de 4 horas.
Funciones Biológicas:
Apetito: Conservado
Sed: Aumentada
Sueño: Disminuido debido a la tos y al dolor torácico
Orina: de 5-6 veces al día, de aspecto normal
Heces: Una vez al día, aspecto normal
B. ANTECEDENTES

1. Personales Fisiológicos:
Gestación y Nacimiento: Nacido por parto eutócico, de un embarazo a término
Atención: Hospitalaria
Lactancia: Materna hasta el año y artificial hasta el año y medio, ablactancia a los 6 meses
Inmunizaciones: Completas de acuerdo al calendario de vacunación
Desarrollo psicomotriz: Normal

2. Personales Generales:
Alimentación:
Desayuno: Café o té, con 2 o 3 panes
Almuerzo: La mitad del plato generalmente es arroz, el resto es alguna carne frita o menestras,
rara vez consume ensaladas. Acompaña con jugos de fruta o infusiones
Cena: Similar al desayuno. Tres veces por semana cena comida chatarra
Hábitos nocivos:
Té : 4 o 5 veces por semana
Café : 2 o 3 veces por semana
Mates: boldo y manzanilla
Alcohol: desde los 20 años, 2 veces al mes , de 4 a 6 botellas de cerveza entre dos personas
Tabaco: no
Drogas: no
Antecedentes ocupacionales: Trabajó como comerciante de calzado desde los 33 años pero
hace 9 meses cerró su tienda por problemas económicos. Actualmente se desempeña como
obrero de construcción civil en obras menores.
Antecedentes maritales: Se casó a los 30 años, la relación con su esposa es buena

Antecedentes Educacionales: Estudios de primaria y secundaria en Puno. Inició sus estudios


universitarios en la UNSA-Arequipa a los 19 años, pero abandonó a la carrera al tercer año por
necesidades económicas

3. Personales Patológicos:
Enfermedades congénitas: No presenta
Enfermedades eruptivas: Varicela a los 11 años
Alergias: No
Intoxicaciones: No
Transfusiones: No
Cirugías: Septoplastía nasal a los 27 años
Hospitalizaciones: Una vez, por infección estomacal
Otras enfermedades: Gastritis

4. Antecedentes Socio-económicas:
Vivienda: Mini-departamento alquilado en zona urbana, un piso, 2 habitaciones, piso de cerámico,
techo de cemento
Material: noble
Servicios: agua, luz, desagüe e internet
Crianza de animales: Un perro
Recojo de basura: 3 veces por semana
Económicamente: Solvencia económica para cubrir necesidades básicas familiares de manera
óptima
Ingreso mensual aproximado: 2000 soles

5. Antecedentes familiares:
Padre: Vivo, 79 años. Sufre de diabetes mellitus 2, en tratamiento regular
Madre: Fallecida por cáncer de mama a las 65 años
Hermanos: 1 varón , 34 años. Aparentemente sano
Pareja: 38 años. Sufre de hipertensión arterial, en tratamiento
Hijos: 2 mujeres, 15 y 11 años. Aparentemente sanas

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