CASO CLINICO

MR1 LUIS AGUILAR MURILLO

FILIACION

■ Nombre: VALERA PATRONI MONICA

■ DNI: 80613146   
■ Edad: 37 años
■ Tipo de seguro: PARTICULAR
■ F. Ingreso: 03/09/17 Hora: 15:06 hrs
■ F. Alta: 13/09/17(Retiro Voluntario)
 Dr. Lock Vargas Yatsen

HISTORIA EMERGENCIA
03/09/17
■ PACIENTE ES TRAIDA POR FAMILIAR QUIEN REFIERE FUE ATACADA HACE
APROX. 20 MINUTOS POR PERRO CONOCIDO MIENTRAS SE ENCONTRABA
EN SU CAMA, SUFRE MULTIPLES HERIDAS CONTUSO CORTANTES EN
CARA Y AMBAS PIERNAS SIENDO LA MAYOR DE 4 CM DE BORDE
REGULARES CON ABUNDATE SANGRADO.
PCTE PALIDA ++/+++, FASCIES DOLOROOSA.EG 15/15
■ FV: NO REGISTRADAS
■ EX. FÍSICO: NO REGISTRADO
 Dr. Lock Vargas Yatsen

HISTORIA EMERGENCIA
03/09/17
■ PLAN: ■ INDICACIONES
- CURACION Y SUTURA - DIETA BLANDA
- ANALGESICOS - NA CL 0,9%1 LT 45 GOTAS POR MINUTO
- ANTITETANICA - METAMIZOL 2 GR EV CADA 8 HORAS
- HB CONTROL - TRAMAL 50 MG SC CADA 8 HORAS
- QUEDA EN OBSERVACION - CEFTTRIAXONA 2 GR EV CADA 24 HORAS
- CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 8HORAS
- VACUNA ANTITETANICA IM STAT
- CFV

Laboratorio 03/09/17:
HB: 10.5 gr/dl
 Dr. Zamora Ramos Aldo

HISTORIA EMERGENCIA
03/09/17 – 21:05 hrs
■ SE REEVALUA PCTE EN OBSERVACCION CON DX: HERIDAS MULTIPLES POR
MORDEDURA CANINA EN CARA Y AMBAS PIERNAS. PCTE REFIERE HABER
SUFRIDO ATAQUE POR PERRO CONOCIDO EN SU DOMICILIO , ACTUALMENTE
REFIERE DOLOR MODERADO A NIVEL DE HERIDAS. AFEBRIL.
NO ANTECDENTES PATOLOGICOS.
AL EXAMEN:
DESPIERTA, ACTIVA, HIDRATADA, PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSAS, LOTEP,
EG:15/15
HERIDAS LACEROCONTUSAS MULTIPLES EN CARA, CUELLO Y EN AMBAS
PIERNAS , A NIVEL DE TERCIO MEDIO DE PIERNA DERECHA HERIDA DE
APROX 4CM SUTURADA.
RESTO DE EXAMEN SIN ALTERACION.

EX AUXILIARES:
HB CONTROL: 10.5GR/DL
NO RAM
 Dr. Zamora Ramos Aldo

HISTORIA EMERGENCIA
04/09/17
Laboratorio 04/09/17
■ PLAN:
Leucocitos: 16.220
- PCTE DE CONTINUAR MANEJO EN OBSERAVACION Abastonados: 02%
DE EMEREGENCIA: COBERTURA ANALGESICA Y Segmentados: 84%
ANTIBIOTICA. Hemoglobina: 8.6 gr/dl
■ INDICACIONES: VCM: 89.8
HCM: 30.4
- DIETA BLANDA
PLAQUETAS: 221000
- NA CL 0,9%1 LT 45 GOTAS POR MINUTO
- METAMIZOL 2 GR EV CADA 8 HORAS ( LENTO Y
DILUIDO)
- TRAMAL 50 MG SC CADA 8 HORAS Laboratorio 04/09/17
- CEFTTRIAXONA 2 GR EV CADA 24 HORAS Leucocitos: 14.390
- CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 8HORAS Abastonados: 05%
- VACUNA ANTITETANICA IM STAT Segmentados: 88%
- CFV Hemoglobina: 6.6 gr/dl
- DECUBITO DORSAL ESTRICTO CON MIEMBROS
 Dr. Alarcon Gutierrez Ricardo

HISTORIA EMERGENCIA
04/09/17 – 08:28 hrs
■ SE REEVALUA PACIENTE QUE AL MOMENTO REFIERE PERSISTENCIA DE
DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES Y ROSTRO
AL EXAMEN:
NORMOCEFALO, LOTEP, DESPIERTA, GLASGOW 15/15
EXCORIACIONES Y HERIDAS CONTUSAS MULTIPLES EN ROSTRO, CUELLO,
MANOS
TYP PASA EN ACP, NO RALES
ABD B/D, RHA+, NO DOLOROSO
MIEMBROS SUPERIORES: EXCORIACIONES Y HERIDAS MULTIPLES EN
DEDOS DE AMBAS MANOS
MIEMBROS INFERIORES: HERIDAS MULTIPLES SUTURADAS Y
ECORIACIONES EN 1/3 MEDIO DE AMBAS PIERNAS
 Dr. Zamora Ramos Aldo

HISTORIA EMERGENCIA
04/09/17
Laboratorio 04/09/17
■ INDICACIONES:
Leucocitos: 16.220
- DIETA BLANDA + LAV Abastonados: 02%
- NA CL 0,9%1 LT: 45 GOTAS POR MINUTO
Segmentados: 84%
- METAMIZOL 2 GR EV CADA 8 HORAS (LELNTO Y
DILUIDO) Hemoglobina: 8.6 gr/dl
- TRAMADOL 50 MG SC CADA 8 HORAS VCM: 89.8
- CEFTTRIAXONA 2 GR EV CADA 24 HORAS HCM: 30.4
- CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 8HORAS PLAQUETAS: 221000
- CFV
- DECUBITO DORSAL ESTRICTO CON MIEMBROS
INFERIORES ELEVADOS 30º Laboratorio 04/09/17
- VENDAJE COMPRESIVO
Leucocitos: 14.390
- SE HOSPITALIZA
Abastonados: 05%
Segmentados: 88%
Hemoglobina: 6.6 gr/dl
 Dr. Gutierrez Cerna Roxana

HISTORIA HOSPITALIZACIÓN
05/09/17
■ PCTE INGRESA A HOSPITALIZACION CON DX DE MORDEDURA
CANINA CON MULTIPLES HERIDAS EN CUERPO, REFIERE FUE
TRAIDA POR FAMILIAR CON TE DE 20 MIN, REFIRIENDO SER
AGREDIDA POR PERRO CONOCIDO EN DIVERSAS PARTES DEL
CUERPO, ACUDE POR DOLOR Y SANGRADO POR HERIDAS.
AMPLIACION ■ RAM (-)
DE ANAMNESIS
■ ENFERMEDADES: NIEGA
■ ACCIDENTE TRANSITO HACE 1 MES POR LO QUE ESTUVO
HOSPITALIZADA EN CLINICA STELLA MARIS
■ CIRUGIAS: DE "CORNETES"

■ PA: 110/60 mmHg FC: 90 LPM FR: 19 RPM T°: 36.8°C

 Dr. Gutierrez Cerna Roxana

HISTORIA HOSPITALIZACION
05/09/17
■ (S) PACIENTE REFIERE DOLOR MODERADO EN HERIDAS QUE CEDE A LOS
ANALGESICOS. NO REFIERE NAUSEAS, NI VOMITOS. BUENA TOLERNACIA ORAL.
DIURESIS CONSERVADAS, ELIMINA FLATOS, NO DEPOSIONES. REFIERE MAREOS A LA
DEAMBULACION.

(O) AREG, AREH, AREH , PALIDEZ ++/+++

CARA: EXCORIACIONES Y HERIDAS MULTIPLES SUTURADAS A PREDOMINIO DE
REGION MALAR DERECHA Y LADO DERECHO DEL CUELLO
MMSS: EXCORIACIONES Y HERIDAS MULTIPLES EN 3ER DEDO EN REGION
INTERFALANGICA DISTAL DE MANO DERECHA Y 1ER EN FALANGE DISTAL, 2DO Y
3ER DEDO EN REGION INTERFALANGICA DE MANO IZQ.
MMII: HERIDAS MULTIPLES SUTURADAS Y EXCORIACIONES EN 1/3 MEDIO EN
REGION ANTEROPOSTERIOR DE PIERNA DERECHA, LINEALES A NIVEL DE MUSLO
DERECHO EN 1/3 DISTAL, HERIDAS DE 0.4 CM A NIVEL DE 1/3 MEDIO DE PIERNA IZQ
CARA ANTERIOPOSTERIOR. Grupo y Factor: O “negativo”
Ex. Orina: No patológico
 Dr. Gutierrez Cerna Roxana

HISTORIA HOSPITALIZACION
05/09/17
■ (A) PACIENTE DE 37 AÑOS CON DX DE HERIDAS MULTIPLES
POR MORDEDURA CANINA. CURSA HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE. HEMOGLOBINA CONTROL 6.6, SE HARA I/C
MEDICINA INTERNA PARA MANEJO DE ANEMIA
APARENTEMENTE CRONICA. EVOLUCION LENTA
FAVORABLE. PACIENTE PERMENECE EN EL SERVICIO PARA
CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO ATB.
■ PLAN.
– CONTINUAR ATB EV
– DEAMBULACION
– SS I/C MEDICINA
– S/S PERFIL HEPATICO
 Dr. Del Rio Tovar José

HISTORIA EMERGENCIA
06/09/17
■ (S) DOLOR MENOR INTENSIDAD, MAREOS A LA BIPEDESTACIÓN, DEAMBULA
DISTANCIAS CORTAS
■ (O) AREG, AREH, AREH , PALIDEZ ++/+++
PA: 110/60 mmHg FC: 90 LPM FR: 19 RPM T°: 36.8°C
MMII: PIES CON EDEMA BILATERAL BLANDO +/+++
RESTO EXAMEN CON SIMILARES DESCRIPCIONES
ECOGRAFIA: HEPATOPATIA CRONICA DIFUSA LEVE, GRADO I, A/C ESTEATOSIS.
Perfil hepático PROTEINAS: 4.8 HEMOGRAMA:
Perfil Coagulación gr/L Leucocitos: 9610
SS: Abastonados: 02%
Hemograma completo ALBUMINA: 2.5
Prueba compatibilidad gr/L Segmentados: 73%
Hb: 5.1 gr/dl
 Dr. Del Rio Tovar José

HISTORIA HOSPITALIZACION
06/09/17
■ (A)
PACIENTE DE 37 AÑOS CON DX:
- HERIDAS MULTIPLES POR MORDEDURA CANINA
- ANEMIA SEVERA: D/C ANEMIA CRONICA
- HIPOPROTEINEMIA
CURSA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL. AYER FUE EVALUADA POR
MEDICINA CON DX: ANEMIA SEVERA D/C ANEMIA HEMOLITICA VS ANEMIA POR
PERDIDAS Y SOLICITO EX DE LAB. HEMOGRAMA CONTROL MUESTRA ANEMIA
SEVERA (HB: 5.1), RESTO DENTRO DE LIMITES NORMALES. PERFIL HEPATICO:
HIPOPROTEINEMIA (PROT: 4.8) CON HIPOALBUMINEMIA MODERADA (ALB:2.5).
EVOLUCION ESTACIONARIA. PACIENTE PERMENECE EN EL SERVICIO PARA
CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO ATB Y TRANSFUSION DE PG.
 Dr. Del Rio Tovar José

HISTORIA HOSPITALIZACION
06/09/17
■ (P) MEDICINA INTERNA
TRANSFUSION DE 02 PG IMPRESIÓN DX:
1. ANEMIA SEVERA
CONTINUAR ATB EV
2. MORDEDURA DE PERRO
DEAMBULACION
3. DC ANEMIA HEMOLITICA

MEDICINA INTERNA
INDICACIONES:
1. TRANSFUSÓN 2 PG
2. MONITOREO SERIADO HB
3. TEST COOMBS DIRECTO
4. PERFIL HEPATICO / DHL /
THEVENO HECES
5. ECOGRAFIA ABDOMINAL
 Dr. Fernandez Chafloque Jorge

HISTORIA HOSPITALIZACION
07/09/17
■ (S) SIN VARIACIÓN
■ (O) AREG, AREH, AREH , PALIDEZ ++/+++
PA: 100/60 mmHg FC: 1000 LPM FR: 19 RPM T°: 36.8°C
■ (A)
PACIENTE DE 37 AÑOS CON DX:
- HERIDAS MULTIPLES POR MORDEDURA CANINA
- ANEMIA SEVERA: D/C ANEMIA CRONICA
- HIPOPROTEINEMIA RX PIERNA
CURSA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL. ECOGRAFIA TOMADA AYER DERECHA:
MUESTRA HEPATOPATIA CRONICA DIFUSA LEVE, GRADO I. PENDIENTE
Donde se aprecia fractura
TRANSFUSION DE 02PG PORQUE FAMILIAR AUN NO REALIZA TRAMITE. EVOLUCION
ESTACIONARIA. PACIENTE PERMENECE EN EL SERVICIO PARA CONTINUAR CON EL de diafisis de perone en la
TRATAMIENTO ATB Y TRANSFUSION DE PG. union de su tercio
proximal y medio.
■ (P)
PENDIENTE TRANSFUSION DE 02 PG
CONTINUAR ATB EV THEVENON HECES:
DEAMBULACION NEGATIVO
 Dr. Alarcon Gutierrez Ricardo

HISTORIA HOSPITALIZACION
08/09/17
■ (S) REFIERE DOLOR EN HERIDAS HA REMITIDO
■ (O) AREG, AREH, AREH , PALIDEZ ++/+++
PA: 110/70 mmHg FC: 100 LPM FR: 19 RPM T°: 36.8°C
HERIDAS EN PIERNA DERECHA CON ESCASO SANGRADO, EN PROCESO DE CICATRIZACIÓN.
■ (A)
CURSA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL. HERIDAS EN FASE DE CICATRIZACION.
PACIENTE REFIERE QUE FAMILIAR LE INFORMO QUE EN HASS NO CUENTA CON BANCO DE
SANGRE DE GRUPO O RH NEGATIVO, LE INDICAN CONSEGUIR DONANTES POR LO QUE AUN
ESTA PENDIENTE LA TRANSFUSION DE SANGRE. EVOLUCION ESTACIONARIA. PACIENTE
PERMENECE EN EL SERVICIO PARA CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO ATB Y TRANSFUSION
DE PG.
■ (P)
PENDIENTE TRANSFUSION DE 02 PG
CONTINUAR ATB EV
DEAMBULACION
 Dr. Campos Guzman Robert

HISTORIA HOSPITALIZACION
09/09/17
■ (S) SIN VARIACIÓN
■ (O) AREG, AREH, AREH , PALIDEZ ++/+++
PA: 110/60 mmHg FC: 94 LPM FR: 18 RPM T°: 36.2°C
AL RETIRARSE LOS PUNTOS EMANA SECRECION SEROHEMATICA TURBIA EN POCA CANTIDAD
■ (A)
CURSA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL. HERIDAS EN FASE DE CICATRIZACION. PACIENTE
REFIERE QUE FAMILIAR LE INFORMO QUE EN HASS NO CUENTA CON BANCO DE SANGRE DE GRUPO O
RH NEGATIVO, LE INDICAN CONSEGUIR DONANTES POR LO QUE AUN ESTA PENDIENTE LA
TRANSFUSION DE SANGRE. EVOLUCION ESTACIONARIA. PACIENTE PERMENECE EN EL SERVICIO PARA
CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO ATB Y TRANSFUSION DE PG.
■ (P)
PENDIENTE TRANSFUSION DE 02 PG
CONTINUAR ATB EV
CURACION DE HERIDAS
SS HEMOGRAMA
SS RX DE PIERNA DERECHA
SS I/C TRAUMATOLOGIA
 Dr. Cabrera Rios Neil

HISTORIA HOSPITALIZACION
10/09/17
■ (S) SIN VARIACIÓN
■ (O) AREG, AREH, AREH , PALIDEZ ++/+++
PA: 110/60 mmHg FC: 100 LPM FR: 18 RPM T°: 36.8°C
TEJIDO NECROTICO A NIVEL DE 1/3 MEDIO DE PIERNA IZQ CARA ANTERIOR Y POSTERIOR.
■ (A)
CURSA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL. HERIDAS EN FASE DE CICATRIZACION. PRESENTA
TEJ NECROTICO EN TERCIO MEDIO, CARA ANTERIOR DE PIERNA DERECHA. RX DE TORAX DE PIERNA
DERECHA MUESTRA FRACTURA DE PERONE DERECHO. FUE EVALUADA POR TRAUMATOLOGIA QUIEN
SUGIERE LIMPIEZA QUIRUGICA DE HERIDAS PREVIA EVALUACION DE CIRUGIA PLASTICA.
PENDIENTE TRANSFUSION SANGUINEA POR FALTA DE DEPOSITO POR PARTE DE FAMILIAR. PACIENTE
PERMENECE EN EL SERVICIO PARA CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO ATB Y TRANSFUSION DE PG..
■ (P)
PENDIENTE TRANSFUSION DE 02 PG
CONTINUAR ATB EV
CURACION DE HERIDAS
SS HEMOGRAMA
 Dr. Gutierrez Cerna Roxana

HISTORIA HOSPITALIZACION
11/09/17
■ (S) SIN VARIACIÓN
■ (O) AREG, AREH, AREH , PALIDEZ ++/+++
PA: 110/60 mmHg FC: 92 LPM FR: 16 RPM T°: 36.8°C
MI DERECHO: ESCORIACIONES LINEALES A NIVEL DE MUSLO DERECHO EN 1/3 DISTAL EN FASE DE CICATRIZACION. PRESENTA HERIDAS
ABIERTAS DE 0.6 CM APROX Y TEJ NECROTICO A NIVEL DE 1/3 MEDIO DE PIERNA DERECHA CARA ANTERIOR.
PIE DERECHO CON EDEMA BLANDO +/+++ PULSO PEDIO PRESENTE
■ (A)
CURSA ESTABLE, AFEBRIL, CON EVOLUCIOM ESTACIONARIA, HERIDAS EN CARA, MANS Y PIERNA IZQ EN FASE DE CICATRIZACION.
PRESENTA HERIDAS CON EVOLUCIOJN TORPIDA EN PIERNA DERECHA (AREAS DE NECROSIS) CURSA CON ANEMIA MODERADA ( 5.0 GL/DL) Y
ESTA PENDIENTE TRANSFUSION SANGUINEA (INDICADA POR MEDICINA INTERNA)POR FALTA DE DEPOSITO POR PARTE DE FAMILIAR PARA
INTERVENCION QUIRUGICA A SER REALIZADA POR TRAUMATOLOGIA . PACIENTE NO ASEGURADA , QUE HASTA EL MOMENTO NO SE PUEDE
REALIZAR TRANSFUSION DE SANGRE Y ESTA PENDIENTE EVALUCIUON POR CIRUGIA PLASTICA (NO SE CUENTA CON DICHA ESPCIALIDAD EN
ESTE HOSPITAL ) A SOLICITUD DE TRAUMATOLOGIA.

■ (P) HEMOGRAMA:
PENDIENTE TRANSFUSION DE 02 PG Leucocitos: 10.100
CONTINUAR ATB EV Abastonados: 00%
CURACION DE HERIDAS.
I/C CIRUGIA PLASTICA Y/O POSIBILIDAD DE REFERENCIA. Segmentados: 74%
SE INFORMA A PACIENTE QUIEN REFIERE QUE CONVERSARA CON FAMILIARES PXQ Plaquetas: 369.000
NO DESEA SER REFERDIDA Hb: 5.0 gr/dl
 Dr. Gutierrez Cerna Roxana

HISTORIA HOSPITALIZACION
12/09/17
■ (S) SIN VARIACIÓN
■ (O) AREG, AREH, AREH , PALIDEZ ++/+++
PA: 110/60 mmHg FC: 98 LPM FR: 16 RPM T°: 36.6°C
■ (A)
CURSA ESTABLE, AFEBRIL, CON EVOLUCIOM ESTACIONARIA, HERIDAS EN CARA, MANS Y PIERNA IZQ
EN FASE DE CICATRIZACION. PRESENTA HERIDAS CON EVOLUCIOJN TORPIDA EN PIERNA DERECHOA
(AREAS DE NECROSIS). ESTA PENDIENTE TRANSFUSION SANGUINEA (INDICADA POR MEDICINA
INTERNA)POR FALTA DE DEPOSITO POR PARTE DE FAMILIAR PARA INTERVENCION QUIRUGICA A SER
REALIZADA POR TRAUMATOLOGIA . PACIENTE NO ASEGURADA SOLICITA ALTA VOLUNTARIA.

■ (P)
PENDIENTE TRANSFUSION DE 02 PG
CONTINUAR ATB EV
CURACION DE HERIDAS.
SOLICITAN ALTA VOLUNTARIA.
GRACIAS
GRACIAS