Programa de formación en cirugía mínimamente invasiva para MIR2007

Curso-taller cirugía mínimamente invasiva para DUEs2007

CEQTt

Centro de Entrenamiento Quirúrgico y transferencia tecnológica

Web: http://www.uniovi.es/ceqtt
 Simuladores virtuales laparoscópicos

Simulador virtual

Reachin’s Laparoscopic Trainer (B y BC)

Sim Surgery
MIST-VR (Classic i Procedius)
VEST (One)
LapSim
VLI y LSW
Lap Mentor
LS500
ProMIS
 Especialidades
Especialidades endoscópicas
endoscópicas

Cirugía General y del Aparato

Digestivo
Urología
Ginecología
Cirugía torácica
Cirugía pediátrica
Traumatología
ORL

Neurocirugía, C. Vascular,
Cardiaca, Maxilofacial, etc
 Cirugía
Cirugía mínimamente
mínimamente invasiva
invasiva

 Objetivo
Objetivo :: invasión
invasión mínima
mínima


 Compromisos
Compromisos ::

 1)
1) Perdida
Perdida de
de la
la sensibilidad
sensibilidad tactil
tactil
 2)
 2) Perdida
Perdida de
de la
la tri-dimensionalidad
tri-dimensionalidad
 3)
 3) Espacio
Espacio de
de trabajo
trabajo disminuido
disminuido
 4)
 4) Posibilidades
Posibilidades limitadas
limitadas de
de aspiracion/irrigacion
aspiracion/irrigacion


 Exigencia
Exigencia :: DISECCION
DISECCION SIN
SIN HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
 Bisturi
ultrasónico
Insuflador
Bisturi
eléctrico
Sist.Foto

Equipo
Ulrasonidos
Endocirugía Video Impresora

Fuente de luz Video

Grabador

Cámaras
Monitor
Mezclador
Imagen
 Cirugía
Cirugía clásica/
clásica/ Endocirugía
Endocirugía

 Tecnológico-dependiente
CONTROL EN SUS MANOS  Altamente instrumentalizada
 Todo a través de aparatos
 Sujeta a fracaso por fallo técnico y
no del cirujano
 Comprobación preoperatoria
 Instrumental y aparataje
 EXTERNO al paciente
 Insuflador
 Fuente de luz y cable
 Equipo óptico
 Laparoscopio
 Cámara TV
 Monitor
 Sist. documentación
 Irrigación-aspiración
 Electrocoagulación
disección
 EN CONTACTO
 Aguja de insuflación
 Trócares
 Instrumental
 Pinzas, portaagujas, etc
 Endosuturas
 Endobolsas
 Sistemas protección-apertura
incisión asistencia
 Cánulas irrigación
 Terminales de corte y
coagulación
 Torre endoscópica

Sistemas
Sistemas endoscópicos
endoscópicos
 Distensión
 Iluminación
 Transmisión imagen
 Bombas de perfusión
 Instrumentación
 Transporte y almacenamiento
 Insuflador
Insuflador de
de CO2
CO2
 Neumoperitoneo mantenido
 Alto flujo (9–35 l/min)
 Control
 del flujo
 de la P intraabdominal
 Volumen consumido

 Calentador
 Filtro-aspirador humo
 Humidificador
 Sistemas
Sistemas de
de iluminación
iluminación
ºK=temperarura
ºK=temperarurade
delalaluz
luzen
enlalafuente,
fuente,aa>>más
mássemejanza
semejanzacon
conlalaluz
luzsolar
solar
Fuentes de luz
Xenón 6000ºK
Luz solar 6400ºK
Metal-Haluro 5000ºK
Halógena 3400ºK

Consejos:
Trabajar con intensidad 75-
Cables de luz (adaptadores) 100%
Cables de fibra óptica Control de horas de uso
Cables de gel Buena refrigeración
Evitar quemaduras
Regulación manual
 Sistemas
Sistemas de
de iluminación
iluminación

Cable de luz de fibra óptica

Esterilizable en autoclave
Diámetro de 3 a 5 mm
Gran flexibilidad
Rotura de fibras-puntos negros

Cable de luz de gel

NO esterilizable en autoclave
Cubierta rígida
> Aumentan la temp. color
Ópticas
Ópticas (( laparoscopio,
laparoscopio, toracoscopio,
toracoscopio, ...)
...)

Ocular (Canal de trabajo opcional:

Toracoscopio)
Carcasa metálica (1-12mm)
Fibra óptica -iluminación
Lentes o fibra-imagen ( Angulos de
visión:0º, 30º, 45º)
Cierre hermético y estanco
(esterilizable/desechable)
Videolaparoscopio
Videolaparoscopio

•• Excelente
Excelente imagen
imagen gracias
gracias aa
montar
montar el
el elemento
elemento fotosensible
fotosensible
(chip
(chip CCD)
CCD) enen el
el extremo
extremo

•• Sistema
Sistema todo
todo en
en uno.
uno. No
No precisa
precisa
adaptador
adaptador
•• Autoclavable
Autoclavable
55 ,5
,5 yy 11
11 mm
mm
 Aguja
Aguja óptica
óptica de
de Veress
Veress

Control visual
Protector
Reutilizable
 ¿Qué características mínimas debería poseer una
cámara de endoscopia?

Procesador digital de alto contraste

Zoom PARAFOCAL
Resolución > 450 líneas
Sensibilidad mín. 3 lux (3 CCD)
Control electrónico de la luminosidad
 Consejos útiles
Cámara
Cámara de
de TV
TV

Evitar golpes
Evitar esterilización
Foco a 5-6 cm con endoscopio
Memoria balance blancos
Limpieza zapata conexión
 Monitores

Resolución 400 a 600 líneas

Tamaño > 20”
Ajuste del contraste - max.
2 monitores – twinvideo
Homologación MD

Pantallas planas (LCD, TFT…)

Sistemas
Sistemas de
de documentación
documentación
Videograbadoras

DVD
VHS <250 líneas
S-VHS 400 líneas
Betacam > 500 líneas
Hi-8
U-Matic > 330 líneas
Sistemas
Sistemas de
de documentación
documentación -- esquema
esquema resumen
resumen
Monitor
Monitor Vídeo
Vídeo
Cámara
Cámara
UCC
UCC
Impresora
Impresora SCB
SCB
DVD AIDA
AIDA
DVD
CODEC
CODEC
Telemedicina
Telemedicina DICOM
DICOM33
Insuflador,
Insuflador,
(Integración)
(Integración) luz...
luz...
Irrigación/aspiración
Irrigación/aspiración

 Elemento
Elemento importante
importante

 Asegurar
Asegurar alto
alto flujo
flujo yy PP
 3000
 3000 ml/min
ml/min
 1800
 1800 mmHg
mmHg

 Hidrodisección
Hidrodisección

 Cánulas
Cánulas 5-10
5-10 mm
mm
Corte
Corte yy coagulación
coagulación


 Monopolar
Monopolar

 Coagulador
Coagulador de
de Argón
Argón

 Bipolar
Bipolar

 Termocoagulación
Termocoagulación

 Bisturí
Bisturí ultrasónico
ultrasónico

 Clips
Clips yy ligaduras
ligaduras
(lazos)
(lazos)
 Corriente monopolar (+)
 Aplicacion universal
 > 80% del total
 Usada en la cirugia abierta desde
1928
 Económica

Aspectos negativos
 Particularidades en materia
de seguridad
 Carbonización de tejidos
 Lesión térmica de tejidos adyacentes
 Problemas de limpieza instrumental
 Producción de humo
 Corriente monopolar(-)
Lesiones térmicas
 Porqué?
– Percepción difícil de la profundidad de penetración
– Propagación de la corriente por los puentes tisulares
– Contacto entre los electrodos y las piezas metálicas (clips, pinzas)
– Aislamiento defectuoso
 Dónde?
– Vesicula biliar, coledoco
– Intestino delgado, colon...

Peligro: perforación disimulada!

 Corriente bipolar
 Más segura que la monopolar
 Aplicable sólo
a las estructuras tubulares
 Significativamente más lenta que la corriente
monopolar
 Disminución de humo
 Lesión térmica de los tejidos
 Capacidad de corte muy limitada
 Pinzas especiales: Tripolar Coag.+ corte

LIGASURE
LIGASURE
Sellado
Selladodedevasos
vasosde
de<7
<7mm
mm
Fusiona
Fusiona las
las paredes
paredes del
del vaso
vaso por
por presión
presión ++ aplicación
aplicación
energía
energía
Generador
Generadorbipolar
bipolar
No
Noseseprecisan
precisanligaduras
ligaduras
 Bisturí ultrasónico
Principio de funcionamiento
 Un generador transmite impulsos eléctricos al terminal
 El terminal transforma la corriente electrica en ondas longitudinales 23Khz.
 Las ondas son transmitidas a la lamina de titanio por medio de una junta de aluminio

Rompe los puentes de hidrógeno

dentro de la célula Desnaturalización de las
proteínas
VENTAJAS
VENTAJAS
NoNocarbonización
carbonizaciónde delos
lostejidos
tejidos Oclusión
Oclusión
No
Nolesión
lesióntérmica
térmicade detejidos
tejidosadyacentes
adyacentes segura
seguradede
No
Noproducción
producciónde dehumo
humo arterias
arteriasde
de
No
Nodepósito
depósitocarbonilla
carbonillaenenlos
los diámetro
diámetro<<de de
instrumentos
instrumentos 44mm
mm
Duración
Duraciónde delalaoperación
operaciónreducida
reducida
Mejor
Mejorvisibilidad
visibilidadporpormenor
menorsangrado
sangrado
Endosuturas

 MECÁNICAS
MECÁNICAS

 EndoGIA/EndoCEEA
EndoGIA/EndoCEEA

 Endoclips
Endoclips

 CONVENCIONAL
CONVENCIONAL

 Nudo
Nudo intracorpóreo
intracorpóreo

 Nudo
Nudo extracorpóreo
extracorpóreo

 EndoStich
EndoStich
 Insuflación: Aguja Veress

 Neumoperitoneo
Neumoperitoneo

 Punta
Punta protegida
protegida retráctil
retráctil

 Inventariable/desechabl
Inventariable/desechabl
ee

 Standard
Standard 11
11 cm
cm


 Hasson
Hasson (Tec.
(Tec. Abierta)
Abierta)
 Trócares
Fungible/Inventariable (Autoclavable)
0,5-1 mm + óptica (0,3-15mm)
Válvula automática
Obturador agudo
Longitud 5-15 cm
Fácilmente desmontable
¿Diseño EndoTIP?
Instrumental

Mangos-empuñaduras:

Sin fijación aislado

Con fijación de Manhes aislado
Con fijación cremallera aislado
Metálica sin fijación metálica
Metálica con fijación de índice
Instrumental
Instrumental

Efectores:
Agarre
Corte
Disección
Cánulación
Porta-agujas
Pinzas bipolares
 Instrumentación
Instrumentación básica
básica

3 pinzas agarre atraumáticas

Disector curvo
Tijera curva
Cánula irrigación-succión
Aplicador de clips
Electrodo en L, J…espátula/ Cauterio
Complementos


 Soportes
Soportes óptica
óptica

 Morceladores
Morceladores

 Gasless 
Gasless  Laparolift
Laparolift

 Sistemas
Sistemas cierre
cierre

 Protectores
Protectores herida-
herida-
asistencia
asistencia
Sistemas de cierre
Sistemas de protección-apertura
incisión de asistencia
Extracción de vísceras con protección
de bordes (metastasis/infecc)
Sistemas
Sistemas integrados:
integrados: OR1
OR1 (Storz)
(Storz) Sistemas integrados EndoAlpha
(Olympus)

Sistemas integrados Endosuit (Stryker)

Desarrollo
Desarrollo tecnológico
tecnológico

ViewSite – pantalla plana

Control parámetros
Presentación en monitor
Telemando
Pantalla táctil
Por reconocimiento de voz
Ópticas
Ópticas (( laparoscopio,
laparoscopio, toracoscopio,
toracoscopio, ...)
...)

Ocular (Canal de trabajo opcional:

Toracoscopio)
Carcasa metálica (1-12mm)
Fibra óptica -iluminación
Lentes o fibra-imagen ( Angulos de
visión:0º, 30º, 45º)
Cierre hermético y estanco
(esterilizable/desechable)
 Cistouretroscopia:
Prueba q’ permite el examen visual directo de la vejiga y la uretra. Se realiza para
detectar anomalías de vejiga, uretra, glándula prostática en el quirófano con anestesia
local o general y consiste en la introducción de un cistoscopio – uretroscopio q’ tiene
unas lentes telescópicas tubulares iluminadas, ambos pasan por una cánula insertada en
la uretra.

A menos q’ se realice con anestesia general el paciente no tiene q’ restringir ingesta, si

no, mantener 8h de ayuno antes de la prueba.

Posteriormente puede presentar escozor al orinar, Polaquiuria y orina con sangre

debido al traumatismo de la mucosa.

 Hay q’ vigilar al paciente con hipertrofia prostática, pues puede presentar retención
urinaria por el edema posterior al traumatismo.
Se pueden tomar baños de asiento tibios o colocar calor en el abdomen para calmar el
dolor y propiciar la relajación muscular.
Si existe retención puede ser necesario utilizar una sonda permanente.
Biopsia Renal:
Es la extracción de un fragmento de tejido renal, para estudio
histopatológico. Es la única prueba q’ permite establecer un estudio
morfológico de las lesiones del parénquima renal.
Se realiza cuando no ha sido posible el diagnóstico mediante otros
métodos menos invasivos y nunca se realiza como exploración
inicial.
La obtención de tejido renal se realiza mediante punción percutánea
con una aguja de biopsia, en ocasiones se realiza por vía quirúrgica,
practicando una pequeña lumbotomía.
 
Preparación del paciente:
·        Informar sobre la realización de la prueba
·        El paciente debe estar en ayunas.
·        Hay q’ administrar premedicación cuando este prescrita.
·        Informar al paciente sobre las posibles molestias que pueda
sentir y pedir su colaboración.
Método:
• Colocar al paciente decúbito prono, sobre una superficie dura y
plana, con una bolsa de arena bajo el abdomen para comprimir
las vísceras abdominales y favorecer la fijación de los riñones.
• Mediante control radiológico o ecográfico se localiza el lugar
de la punción, se inyecta el anestésico local y posteriormente se
introduce la aguja de biopsia.
• Se pide al paciente q’ contenga la respiración y se mantenga
inmóvil mientras se introduce la aguja de Franklin-Silverman
con obturador entre la última costilla y la cresta iliaca, se pide al
paciente q’ haga una inspiración profunda, se retira el obturador,
se inserta el biotomo y se toma la muestra para biopsia.
• Se retira la aguja y se aplica presión manual durante 5minutos
para favorecer la hemostasia, a continuación se coloca un apósito
compresivo.
La aparición de hematuria microscópica transitoria es frecuente
después de la realización de una biopsia renal.
Biopsia
Complicaciones:
Suelen ser poco frecuentes, aunque más graves:
Hematuria macroscópica que puede acompañarse de dolor
lumbar y cólico nefrítico. Infecciones.
Aparición de un hematoma perirrenal o más tardíamente la
formación de una fístula arteriovenosa.
 
Contraindicaciones para la realización de una biopsia renal
percutánea:
Tumores renales
Alteraciones hemorrágicas graves
Hipertensión grave
Hidronefrosis
Insuficiencia renal avanzada
Presencia de un solo riñón.
Cuidados:
·        Se deben controlar las constantes vitales durante las
primeras horas, la primera hora c/5mn, ir espaciando, si se
encuentran estables.
·        El paciente debe permanecer en cama durante 24horas.
Durante las primeras horas debe evitar la tos y todas las
actividades que incrementen la presión intraabdominal.
·        Se forzará la ingesta de líquidos, salvo que este
contraindicada para evitar la formación de coágulos en la vía
urinaria y favorecer su eliminación. La formación de coágulos en
la pelvis renal puede provocar un cólico nefrítico.
·        Vigilar y medir la orina por si apareciese sangre.
·        Se ha de advertir al paciente que debe evitar realizar
esfuerzos durante los 10 días posteriores a la intervención.