PROLAPSO DE ORGANOS

PÉLVICOS
 Definición

• Es el descenso de los órganos de la cavidad

pélvica hacia la vagina

• No existe consenso clínico para definir el

prolapso como patológico
ANTECEDENTES
⮚Primer reporte año 1500 AC en el
papiro de Ebers
⮚Hipócrates describe tratamiento 400
AC y se constituye en la primera
indicación de histerectomía
⮚Es la alteración más frecuente
asociado a disfunción de piso pélvico.
 Actualmente el estudio de piso pélvico es comparado
como un ejercicio de ingeniería mecánica cual si fuera
un puente.

Los componentes estructurales:

⮚ Los pilares y cimientos son los huesos pélvicos.
⮚ Las fascias y ligamentos el sistema de suspensión
⮚ La capa muscular como sistema de soporte
ETIOLOGIA

▪ Es compleja y multifactorial. Pero en sí, todo

se reúne en la pérdida del soporte fibro-
muscular de la región pélvica.
▪ El piso pélvico es un sistema dinámico y
complejo que da soporte a las vísceras
pélvicas y la vagina.
Epidemiología
3 a 6% población desarrollará prolapso severo en algún
momento de su vida

Swift SE. Curr Opin Obstet Gynecol, 14: 503-7; 2002

 Epidemiología
Revisando la literatura, se ha establecido que el parto
vaginal y la edad, son factores de riesgo importantes, para
el prolapso genital.

▪ Presente en el 50% de las multíparas

• El 10-20% requiere tratamiento

• 1 de cada 10 mujeres a los 80 años ha sido operada por

prolapso

Olsen AL et al, Obstet Gynecol. 89:501–506; 1997

Riesgo prolapso severo

▪ Edad
▪ Parto vaginal con RN de 4 más Kg.
▪ Histerectomía o cirugía previa por prolapso

Sin asociación significativa con patologías

médicas

Swift SE, Pound T, Dias JK. Int Urogynecol J 12:187–192; 2001

FACTORES DE RIESGO
CONTROVERSIA
▪ Existió polémica respecto a los factores
invoulcrados en la estática de órganos
pélvicos.
▪ Sistema de suspensión vs Sistema de
sustentación y soporte.
▪ Si ambos existen actualmente son
considerados complementarios.
▪ El tejido conectivo estabiliza los órganos
pélvicos en la posición correcta y la base
muscular es un soporte sobre el cual ellos
descansan
SOPORTE PELVICO

Es útil subdividirlo en tres ejes:

▪ Eje vertical superior
▪ El eje medio horizontal
▪ El eje vertical inferior
La fascia endopélvica mantiene la integridad de
estos ejes para el soporte de las vísceras.
Esto fue descrito por De Lancey (Niveles de
DeLancey)
Soporte Pélvico Normal
▪ Pélvis ósea

▪ Diafragma Pélvico

▪ Diafragma Urogenital

▪ Cuerpo Perineal

▪ Inervación Pélvica

• Fascia Endopélvica.
Niveles de fijación vaginal
(planos de De Lancey)
Niveles Anatómicos

Soporte

Fijación

Fusión

Stenchever,Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery, Vol. V

 Ligamentos y Fascias

Complejo Cardinal/Uterosacro
(Nivel I)

Anillo
pericervical

Level Arco Tendineo/ Fascia Pelvica ATFP

I Arco Tendineo Rectovaginal
Fascia Endopelvica (paracolpos)
Level (Nivel II)
II
“fascia”
Level Pubocervical
III Fascia
Rectovaginal
Ligamentos
Pubouretrales
(Nivel III)
“Ligamentos y Fascias”

▪ Suspensión Apical (nivel I)

� Complejo Cardinal/U.S.
� Mantiene la longitud vaginal.
▪ Fijación Lateral (nivel II)
� Fijación Paravaginal - f. endopelvica.
� Mantiene la linea media vaginal.
▪ Fusion Distal (nivel III)
� Cuerpo/ membrana Perineal.
Epidemiología

• Prolapso clínicamente relevante aumenta

con la paridad

● Nulípara 14.6%
● 1 a 3 partos 48%
● 4 o más partos 71.2%

Swift SE. Am J Obstet Gynecol 183:277–285; 2000

Sintomatologia del prolapso
genital
▪ Sintomas de incontinencia de orina
▪ Alteraciones de vaciamiento vesical
▪ Disfuncion sexual
▪ Sintomas anorrectales
▪ Sensacion de masa palpable y peso vaginal
▪ Dolor pelviano
EXPLORACION FISICA

Exploración general
▪ Estado general
▪ IMC
▪ Descartar patologías urinarias, respiratorias,
neurológicas ( a nivel lumbo sacro) y anorectales
Exploración Abdominal
▪ Determinar visceromegalia
▪ Palpación de globo vesical
▪ Defectos de pared abdominal o cicatrices
antiguas
Exploración neurológica
▪ Evaluación de estado
mental
▪ Evaluación de sensibilidad
perineal
▪ Evaluación del tono anal
▪ Evaluación motora: Ms.
Pubococcigeo - Ms
Elevadores del ano en
reposo y contracción
(Escala de Oxford)
▪ Valoración de
integridad de
reflejos:
⮚ Reflejo
Bulbocavernoso
⮚ Reflejo Perineal
Exploración vulvar
▪ Medición de Hiato genital
▪ Medición de Cuerpo perineal
Exploración Vaginal
▪ Inspección: Cicatrices de episiotomias, desgarro o
círugias previas, deficit estrogénico, presencia de
flujos, fistulas y/o prolapso de mucosa o carúncula
uretral.
▪ Palpación: Grado de trofismo vaginal, presencia de
masas pélvicas, tacto vaginal. Determinar longitud
de vagina. Evaluar los posibles defectos de sistema
de sosten.
POPQ

▪ El sistema permite : descripción precisa del

soporte pélvico, observar sitios específicos de
estabilidad o progresión del prolapso en el
tiempo por un mismo o diferente observador
y finalmente similares juicios como resultado
de una reparación quirúrgica

Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7

POPQ
Punto fijo de referencia: Himen

Steven S Curr Opin Obstet Gynecol 14:503-507, 2002

 Puntos de reparo (6)
Medidas (3)

Steven S Curr Opin Obstet Gynecol 14:503-507, 2002

 POP-Q
▪ Aa : 3 cm proximal al meato
uretral externo en la línea media .
▪ Ba: Es la porción más distal de la
pared vaginal anterior que se
localiza a 3 cm del punto Aa
▪ (Entre este ultimo y el cuello
uterino).
▪ C: Borde distal del cuello uterino.
▪ D: Fondo de saco de Douglas (NO
utilizado en las pacientes
histerectomizadas cuya medición
▪ seria trasladada a la del punto C).
 POP-Q
▪ Ap y Bp: Son los puntos
análogos, identificados en
este caso sobre la cara
posterior de la vagina.
▪ TVL: Longitud total vaginal.
Medida desde el introito
vaginal hasta el punto D.
▪ Hg: Hiato genital, se mide
desde el borde inferior del
meato uretral hasta línea
media posterior del himen.
▪ Pb: cuerpo perineal, se mide
desde la línea media
posterior del himen hasta el
centro del ano.
Prolapso Genital

▪ Cistocele o defecto
anterior.

Defecto de la fascia
pubovesical o
vesicovaginal.
Prolapso Genital

Defecto central y lateral.

Utero

i neo
Tend
A rc
Vagina
Defecto nivel II
prolapso anterior
Grados de prolapso genital

• Grado 0 Sin prolapso

• Grado I A más de 1 cm.
• Grado II entre -1 y +1
cm.
• Grado III A más de +1
cm.
• Grado IV Procidencia
genital
Estadio II Aa
Grado II C
Grado II Ap
Grado II Ap
Grado III C
Grado IV C
PROLAPSO GENITAL

▪ NO OLVIDAR DEL POPQ

▪ SE MIDE EN POSICION SUPINA O DE PIE,
HAY QUE REGISTRAR LA FORMA EN QUE
SE MIDE
▪ REGISTRAR SI LA VEJIGA ESTA O NO VACIA
▪ MEDIR CON VALSALVA SALVO EL TVL
▪ LAS MEDICIONES EN CMS
PROLAPSO GENITAL ANTERIOR

▪ EX COMPLEMENTARIOS
▪ URODINAMIA
▪ ECOGRAFIA POSTMICCIONAL
▪ RNM
 INDICACIONES DE URODINAMIA

▪ Incontinencia recidivada
▪ Incontinencia refractaria al tto medico
▪ Incontinencia mixta
▪ Trastornos neurológicos
▪ Valoración pre quirurgica
■ RCOG lo recomienda (recomendación tipo C)

Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles

sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervención
RNM

▪ No es una recomendación de la ICS para la

valoración de prolapso o incontinencia
▪ Utilización experimental
 RNM
▪ Indicado en la evaluación del paciente con
síntomas anorectales o sospecha de enterocele
o defecto multicompartimental
▪ Puede modificar la decisión quirúrgica
▪ Falta estandarización

▪ ¿Mejora el resultado de la cirugía?

Kaufman, H Dynamic Pelvic Magnetic Resonance Imaging and Cystocolpoproctography Alter

Surgical Management of Pelvic Floor Disorders Dis Colon Rectum 2001 Nov;44(11):1575
SIngh Assesment and grading of pelvic organ prolapse by use of dynamic magnetic resonance
imaging Am J Obstet Gynecol 2001;185:71
RNM
EVACUACION
Puntos clave de la cirugía para POP

1. Corregir todos los defectos

sintomáticos.

2. Mantener o mejorar la función

urinaria, intestinal y sexual.

3. Estabilizar y soportar, no
sobrecorregir.