Historia Clínica de IAM en

paciente geriátrico
Dr. Jorge Yanez Castro

- Gabriela Córdova
- Priscila Maurad
- Raúl Mogrovejo
- Carolina Morales
- David Paguay
- Germán Pazmiño

8vo “C”
 Recordemos…
El IAM es la necrosis de las células del miocardio como
consecuencia de una isquemia prolongada producida por la
reducción súbita de la irrigación sanguínea coronaria, que
compromete una o más zonas del miocardio.

Cuadro clínico

Dolor
retroesternal
Posibles áreas de
irradiación del
dolor
 Cuadro clínico en el adulto mayor
En el anciano tienden a diferir de aquellas presentes en individuos más
jóvenes, y suelen llamarse como atípicas debido a que distan de aquellas
descritas clásicamente.
 La disnea es la característica que con mayor frecuencia se presenta en los
ancianos.
 Dolor a nivel epigastrio más que dolor retroesternal.
 Carácter urente más que opresivo.
 Sensación de fatiga y mareo.
 Delirium.
HISTORIA CLÍNICA
Formato de Historia Clínica – Carrera de Medicina – Universidad Católica de Cuenca
ANAMNESIS
1. Datos de Filiación

Apellidos y nombres: xxxxx

Edad: 66 años
Sexo: Masculino
Género: Masculino
Etnia: Mestizo
Estado Civil: Casado
Religión: Católica
Nivel de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Jardinero
Procedencia: Cuenca
Residencia: Cuenca
Fecha de ingreso:
Tipo de sangre: ORH+

2. Motivo de consulta:
Dolor epigástrico, disnea y diaforesis

3. Enfermedad actual:
Familiares refieren que el cuadro inició el día de su ingreso, a las 2:00 a.m mientras dormía,
con dolor a nivel de epigastrio, de carácter urente, intenso, que dura 15 minutos
aproximadamente, se irradia hacia el cuello, brazo izquierdo y región escapular del mismo
lado, acompañado de angustia, diaforesis y palpitaciones, y cede de manera espontánea. A
las 9 a.m en su trabajo, presenta nuevamente dolor, con mayor intensidad y duración de 1
hora, acompañándose de disnea. Se auto prescribe metamizol sin presentar mejoría. Decide
acudir a las 10 a.m al servicio de urgencias junto a un compañero de trabajo; a los 5 minutos
de su ingreso presenta paro respiratorio y el monitor cardíaco muestra fibrilación ventricular.
Se realizaron maniobras de RCP; responde a estas maniobras al cabo de 90 segundos,
requiriendo apoyo mecánico ventilatorio. Ingresa a la unidad de cuidados intensivos.

4. Revisión de aparatos y sistemas:

Aparentemente en estado normal

5. Antecedentes personales no patológicos:

No refiere

6. Antecedentes personales patológicos:

 Ignora enfermedades propias de la infancia
 Parotiditis a los 22 años, sin complicaciones
 Hipertensión arterial sistémica de 3 años de evolución, sin complicaciones .
 Hiperplasia prostática benigna de un año de evolución sin tratamiento.
 Plastía umbilical por hernia hace 7 años.
 Alergias: ninguna

7. Antecedentes patológicos familiares:

 HISTORIA CLÍNICA

Format o de Historia Clínica – Carrera de Medicina – Universidad Católica de Cuenca

ANAMNESIS
1. Datos de Filiación

Apellidos y nombres : xxxxx

Edad: 66 años
Sexo: Masculino
Género: Masculino
Etnia: Mestizo
Estado Civil: Casado
Religión : Católica
Nivel de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Jardinero
Procedencia: Cuenca
Residencia: Cuenca
Fecha de ingreso:
Tipo de sangre: ORH+

2. Motivo de consulta:
Dol or epigástrico, disnea y diaforesis

3. Enfermedad act ual:

Familiare s refieren que el cuadro inici ó el día de su ingreso , a las 2:00 a.m mientras dormía,
con dolor a nivel de epigastrio, de carácter urente, intenso, que dura 15 minutos
aproximadamente, se irradia hacia el cuello, brazo izquierdo y región escapular del mismo
lado, acompañado de angustia, diaforesis y palpitaciones , y cede de manera espontánea. A
las 9 a. m en su trabajo, presenta nuevamente dolor, con mayor intensidad y duración de 1
hora, acompañándose de disnea. Se auto prescribe metamizol sin presentar mejoría. Decide
acudir a las 10 a .m al servicio de urgencias junto a un compañero de trabajo; a los 5 minutos
de su ingreso presenta paro respiratorio y el monitor card íaco muestra fibrilación ventricular.
Se realizaron maniobras de RCP; responde a estas maniobras al cabo de 90 segundos,
requiriendo apoyo mecánico ventilatorio. Ingresa a la unidad de cuidados intensivos .

4. Revisión de aparatos y sistemas:

Aparentemente en estado normal

5. Antecedentes personales no patológicos:

No refiere

6. Antecedentes personales patológicos:

 Ignora enfermedades propias de la infancia
 Parotiditis a los 22 años, sin complicaciones
 Hipertensión arterial sistémica de 3 años de evolución, sin complicaciones .
 Hiperplasia prostática benigna de un año de evolución sin tratamiento.
 Plastía umbilical por hernia hace 7 años .
 Alergias: ninguna

7. Antecedentes patológicos familiares:

HISTORIA CLÍNICA
EXAMEN FÍSICO
1. Signos vitales
20
TA 80/40 FC 56 FR T° 36°C SatO2 90%
rpm
FiO2 EXAMEN FÍSICO
Glicemia 140mg/dl Peso 82kg Talla 1,64 IMC 30
1. Signos vitales
20
TA 80/40 FC 56 FR T° 36°C SatO2 90%
rpm
2. Apariencia general:
FiO2
Regular, con intubación orotraqueal y conectado a ventilador mecánico. Glicemia 140mg/dl Peso 82kg Talla 1,64 IMC 30

3. Actividad psicomotora: 2. Apariencia general:

Conservada Regular, con intubación orotraqueal y conectado a ventilador mecánico.

3. Actividad psicomotora:
4. Facies:
Conservada
Álgica
4. Facies:
5. Actitud: Álgica
Pasiva
5. Actitud:
Pasiva
6. Biotipo:
Normolíneo 6. Biotipo:
Normolíneo
7. Piel y faneras:
7. Piel y faneras:
- Cabello: sin alteraciones
- Cabello: sin alteraciones
- Piel: sin alteraciones
- Piel: sin alteraciones
- Uñas: llenado capilar normal - Uñas: llenado capilar normal

8. Cabeza: 8. Cabeza:

- Ojos: isocóricos, normoreactivas, conjuntivas pálidas

- Ojos: isocóricos, normoreactivas, conjuntivas pálidas
- Nariz: fosas nasales permeables
- Nariz: fosas nasales permeables - Boca: mucosas bucales semihúmedas
- Boca: mucosas bucales semihúmedas - Oídos: CAE permeable
- Oídos: CAE permeable

9. Cuello:
9. Cuello: - Inspección: cilíndrico móvil, normal, no hay rigidez de nuca
- Palpación: pulsos carotídeos débiles
- Inspección: cilíndrico móvil, normal, no hay rigidez de nuca
- Palpación: pulsos carotídeos débiles
10. Tórax:

- Inspección: simétrico sin alteración

10. Tórax: - Palpación: sin alteración
- Percusión: sin alteración
- Inspección: simétrico sin alteración - Auscultación: presencia de escasos estertores crepitantes bilaterales en regiones
- Palpación: sin alteración subescapulares, ruidos rítmicos, de tono e intensidad bajos, frecuencia de 56 lpm.
- Percusión: sin alteración
- Auscultación: presencia de escasos estertores crepitantes bilaterales en regiones
subescapulares, ruidos rítmicos, de tono e intensidad bajos, frecuencia de 56 lpm.
HISTORIA CLÍNICA
 Detección de la fragilidad
INDICE DE BARTHEL
ACTIVIDAD DESCRIPCION PUNTAJE
1. Incapaz 0
COMER 2. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc. 5 5
3. Independiente ( la comida esta al alcance de la mano) 10
1. Incapaz, no se mantiene sentado.
0
2. Necesita ayuda importante (1 persona entrenada o 2 personas), puede
TRASLADARSE DE LA 5
SILLA A LA CAMA
estar sentado.
10 5
3. Necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o verbal).
15
4. Independiente
1. Necesita ayuda con el aseo personal
0
ASEO PERSONAL 2. Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y
5 5
afeitarse.
1. Dependiente 0
USO DEL RETRETE 2. Necesita ayuda pero puede hacer algo solo 5 5
3. Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse) 10
1. Dependiente 0
BAÑARSE O DUCHARSE
2. Independiente, puede bañarse o ducharse 5 0
 Detección de la fragilidad
INDICE DE BARTHEL
PUNTA
ACTIVIDAD DESCRIPCION
JE

1. Inmovil 0
2. Independiente en silla de ruedas en 50m. 5
DESPLAZARSE
3. Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal) 10 10
4. Independiente siquiera 50m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador. 15

1. Incapaz 0
SUBIR Y BAJAR
ESCALERAS
2. Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta 5 5
3. Independiente para subir y bajar 10
1. Dependiente 0
VESTIRSE Y
DESVESTIRSE
2. Necesita ayuda o mas, pero puede hacer la mitad aproximadamente sin ayuda. 5 5
3. Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc. 10
1. Incontinencia (o necesita que le suministren enema) 0
CONTROL DE HECES 2. Accidente excepcional (uno/semana) 5 10
3. Contiene 10

1. Incontinencia, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa 0

CONTROL DE ORINA 2. Accidente excepcional (máximo uno/24 horas) 5 0
3. Contiene, durante al menos 7 días 10
 VALORACION DE LA INCAPACIDAD
FUNCIONAL
100 TOTAL INDEPENDENCIA (SIENDO 90 LA
MAXIMA SI EL PACIENTE USA SILLAS DE TOTAL: 50
RUEDAS)
60 DEPENDENCIA LEVE
35 A 55 DEPENDECIA MODERADA
DE 20 A 35 DEPENDENCIA SEVERA
DE 20 PARA DEPENDENCIA TOTAL
ABAJO

INTERPRETACION: Este paciente obtuvo 50

en su test de Barthel lo que representa que tiene una
dependencia moderada y se lo considera un anciano
enfermo.
GRACIAS