HISTORIA CLÍNICA Presentado por:

Silvana Duymovitch Revilla

I.DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y apellidos : B.G.R

Lugar y fecha de nacimiento : 18/09/2004 – Lima, Jesús María
Edad actual : 15 años
Sexo :F
Estado civil :S
Dirección : Surco
Grado de escolaridad : 3ero de secundaria
Religión Cristiana evangélica
Hermanos : Hija única
Informantes : Mamá, papá y B.
Fecha : 27 / 07 / 2020
Examinador : Silvana Duymovitch
II.PROBLEMA ACTUAL:

A. Motivo de consulta:

La informante menciona que B presenta conductas de desregulación emocional, caracterizadas por

impulsividad manifestada en gritos (10/10), llantos intensos (10/10); conductas agresivas (golpes e

insultos a padres y a cosas), agitando sus manos, brazos y en ocasiones salta producto de la ansiedad.

Verbalizando hacia sus padres: “tú me has hecho daño y tienes que pagar”, situación que se puede

presentar de 2 a 3 veces en la semana, y cuyos episodios pueden durar de 4 a 5 horas.

Al respecto, la madre suele fomentar la expresión de emociones de la menor, aunque debido a la falta de límites

establecidos, en ocasiones ello puede llegar a reforzar reacciones con agresión física y verbal a su mamá: golpes en

brazos, incrustación de uñas, empujones, alguna veces le ha llegado a arrancar mechones de cabello; acompañado

usualmente junto a reclamos. Lo cual puede repetirse 1 vez cada 2 semanas. Tras estos impases, la madre en

ocasiones dejaba de comunicarse con B por meses, ya que esta vive con su padre, vivenciando una situación de

abandono.
Por otro lado, en cuanto a las reacciones del padre tras la inestabilidad emocional de B, este se ha mostrado con

agresividad, esto es cachetadas (8/10), empujones (8/10), y amenazas de hospitalizaciones (7/10); lo cual

incrementa la impulsividad y agresividad de B manifestada en alta intensidad de llantos, rabietas y golpes que

pueden involucrar a miembros de la familia extensa, ya que viven en un edificio multifamiliar. Al respecto, la

madre de B y esta han realizado denuncias de violencia intrafamiliar por ello.

También hay presencia de pensamientos obsesivos en relación a la vida de pareja (al observar imágenes, escenas,

o pensamientos en ella misma), manifestando: “Qué horror, qué feo, qué horrible, no puede ser”; y algunas

conductas como chuparse el dedo pulgar de la mano, o jugar con sus manos como si estas fueran personajes,

ambas la calman cuando se siente angustiada. Ante la angustia de pensamientos intrusivos, la evaluada realiza

rituales, verbalizando: “fuera fuera fuera fuera cancelo, en el nombre del poderoso Jesús”, mientras cierra los

ojos y levanta las manos, acción que puede durar 30 minutos; mostrándose después cansada, jadeando, y con

angustia, llegando a mencionar: “¿Por qué tengo que pasar por esto otra vez?”.
Menciona que estos episodios suelen presentarse todos los días, sobre todo cuando se muestra

aburrida y/o ansiosa; y en un mismo día se pueden presentar por la mañana, tarde; y con más

intensidad, por la noche. Ante los pensamientos intrusivos, ambos padres le cuestionan qué piensa

y por qué reacciona así; sin embargo, la madre se muestra más comprensiva al respecto, ya que al

observar su grado de angustia prefiere darle su espacio; en cambio el padre le exige que deje de

persignarse o dejar de jugar con sus manos.

B. DESARROLLO CRONOLÓGICO DE LOS SÍNTOMAS:

Sugiere además que, las primeras manifestaciones de estos rituales se dieron cuando tenía 8 años

aproximadamente, indica que cada vez que esta se sentía angustiada, solía persignarse y decir “padre,

hijo, espíritu santo” para tranquilizarse. Luego a la edad de 11 años aprox., reemplazó esta acción con

el ritual actual (cancelación), intensificándose en frecuencia e intensidad. En este periodo ocurrió la

separación de ambos padres de manera abrupta; por lo que B empezó a vivir temporadas con papá, y

otras con mamá.

Asimismo, la informante indica que en la temporada donde se fueron a vivir juntas, alquilaron un

cuarto pequeño diseñado para una persona, el cual resultaba incómodo para ambas, B se

encontraba cursando el 6to grado de primaria, donde inició por primera vez las “rabietas”. Al

inicio, comenzó a sugerir angustia al momento de quedarse en el colegio, verbalizando: “no

mamá, no me dejes por favor, no mami no te vayas”, necesitando bajar la tutora, y la madre

quedarse un momento más acompañándola en el salón hasta que se calmara.

Luego empezó a manifestar intensa ira (10/10), y agresiones a la madre como jalarle el cabello,

dar puñetes en distintas partes del cuerpo y empujones, verbalizando: “me desesperas, me das

cólera, por qué te pones así, no me entiendes”. Al respecto, la madre sugiere: “Yo sentía que algo

andaba mal, no me parecía normal (…) ella empezó a darse cuenta que podía controlar la

situación, y yo no podía enfrentarme, así que empecé a ceder, ella me decía que esa era la única

forma que la escuchen”.

CONDICIONAMIENTO CLÁSICO
CONDICIONAMIENTO OPERANTE
DISTORSIONES COGNITIVAS:
Filtraje
Pensamiento polarizado
Sobre generalización
Interpretación del pensamiento
Visión catastrófica
Culpabilidad
Debería
Razonamiento emocional
Falacia de cambio
Tener razón
Falacia de control
Trampas vitales:
• Relacionados con la inseguridad e indefensión
familiar en la infancia:
• Abandono
• Relacionados con la intensidad de relaciones
emocionales con los demás:
• Privación emocional
• Relacionados con la autoestima:
• Fracaso
• Relacionado a la autoexpresión y la habilidad para
manifestar lo que uno desea:
• Normas inalcanzables
• Relacionado a límites insuficientes:
• Insuficiente autocontrol
 C. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y/O PSIQUIÁTRICO
RECIBIDO.

• A la edad de 11 años, cuando B indicó las primeras manifestaciones impulsivas y de agresividad con su mamá,
así como el rechazo por ir a la escuela fue diagnosticada de TOC en el hospital Noguchi; por lo que empezó a
recibir tratamiento farmacológico, mas no psicológico.

• Por otro lado, hace unos meses del presente año, Bianca fue diagnosticada en el Hospital Víctor Larco Herrera
de TOC y depresión, iba iniciar terapia psicológica allí pero, debido a la pandemia y el corte de actividades no
se pudo iniciar el tratamiento.
•Hace 4 años toma fármacos, pero hace unas semanas, la psiquiatra le disminuyó la dosis de 1

pastilla de 200mg a ¼ de clonazepam por las noches; sin embargo, aún presenta dificultades para

conciliar el sueño. En el día toma media dosis de valproato de 100 mg para regular la ansiedad,

levantándose de 3 a 4 veces en la madrugada, y presentando sueño fragmentado y fatiga durante la

mayor parte del día, no realiza actividades físicas.

•Al respecto ambos padres sugieren darse cuenta sobre la ineficacia de la medicina para dormir.
D. OPINIÓN DEL PACIENTE SOBRE SU REALIDAD ACTUAL

•La evaluada se mostró con disposición y colaboración durante las entrevistas, refirió: “Mis padres me

hicieron daño, papá no me entiende y mamá debe pedirme perdón por haberme abandonado (…) yo

quiero aprender a entender mejor a mis emociones, y también que mis papás me entiendan”,

manifestando querer mejorar la relación con ella misma y con sus padres y familia.
III. HISTORIA PERSONAL

•La madre de B refiere que tuvo una relación de 10 años de enamorados con el padre de la evaluada,
indica que en ese transcurso ella salió embarazada a la edad de 19 años, pero tuvo una pérdida
intencionada ya que, su pareja y su cuñada la convencieron que no era lo más pertinente porque aún se
encontraban ambos estudiando en la universidad, refiere que fue un suceso traumático para ella.
•8 la edad de 29 años y su pareja 30, salió embarazada de B. Menciona que ya había planes de
matrimonio, y describe la relación de pareja en ese momento como basada en celos, desconfianza,
con muchas discusiones y peleas. Indica que fue un embarazo no planificado; menciona que a su
pareja en ese entonces no le gustaba usar preservativos. Refiere que a pesar de estar por casarse, él
reaccionó con rechazo ante la noticia, pero finalmente accedió tener al bebé.
•Describe los primeros meses de embarazo como difíciles, de mucha ansiedad, angustia y con poco apoyo.
Menciona que se mudó a la casa de sus suegros, llevándose bien con estos pero presentando dificultades
con sus cuñadas. A los 4 meses de embarazo regresó a trabajar, y por vergüenza de no estar casada,
ocultaba la protuberancia en el abdomen que crecía con el tiempo. En este periodo le dio anemia, por lo
que tomaba suplemento en fierro, ácido fólico, y tuvo que regirse a un plan alimenticio especial.

•Tuvo un parto eutócico a término a las 38 semanas sin complicaciones. Fue acompañada por su pareja,
pero por reglas institucionales entró sola a sala de operación, refiere que se sintió sola y abandonada.
• Describe a B como una bebé despierta y activa; aunque arisca con las personas; y con reacciones que
llamaban la atención como llantos intensos y rigidez corporal. Por otro lado, refiere que tuvo un
desarrollo de lenguaje y psicomotriz dentro de lo esperado.

•Durante los primeros 5 meses la abuela paterna se encargó de la crianza de B, debido a que la
informante regresó a trabajar, describe este periodo como difícil, ya que sentía angustia por dejar a la
bebé por 12 horas con la abuela. Refiere que a los 8 meses aprox., la evaluada empezó a manifestar
llanto con aparente cólera contenida, y cuando era cargada por la madre, se incrementaba el llanto,
calmándose al ser cargada solo por la abuela paterna.
•Respecto a su niñez, la informante la describe como una niña muy ordenada, sugiriendo angustia
cuando no encontraba la ropa doblada, o en la estructura a la que estaba habituada; así como
responsable y a autónoma para su edad (limpiar y ordenar sus juguetes, y hacer tareas sola). A los 3
años aprox., empezó a sugerir juegos a solas y en silencio, mostrando sonrisas, simulando sus manos
como delfines, dejando de jugar si es que alguien más se involucraba. Sin embargo, esto no excluye que
B también disfrutaba del juego compartido con sus pares, aunque estos eran juegos reducidos y de su
particular interés. También empezó a elicitar reacciones emocionales desproporciandas con la situación
(corrección verbal de padres), reaccionando con cólera, gritos, y llantos, siendo más intenso con la
figura materna. La madre refiere que en casa no se corregían estas conductas, indicó que se sentía
culpable por no estar con ella durante el tiempo en el que se encontraba trabajando.
• Durante esta época, los padres de B la llevan a Iquitos y la dejan a cargo de su abuela durante un mes para que los
apoye con su crianza, ya que ellos debían retornar a Lima a trabajar. No hubo una explicación previa a la menor sobre
esta decisión. En ese tiempo hubo poca comunicación entre la menor y sus papás, las veces que conversaban la
informante menciona que sentía a B con un estado emocional decaído. Es en esta circunstancia donde la menor sufre
por primera vez de tocamientos indebidos por parte de unos de sus primos mayores, situación que confiesa a su madre
años después. Finalmente, la abuela paterna se regresa a Lima y así es como la menor retorna con sus papás.

• A la edad de 7 años, B vuelve a sufrir tocamientos indebidos por parte de otro primo mayor (de parte de la familia
paterna también), ambos padres confrontaron a los tíos, y le brindaron apoyo a la menor, B se mostró avergonzada y
con culpabilidad. No obstante, la familia extensa reaccionó con negación, mencionando que podría haber sido una
confusión, generando en la evaluada sentimientos de frustración y angustia.
• Respecto a la historia escolar, menciona que la menor tenía un desempeño y adaptación adecuada hasta 4to grado
de primaria, destacándose en materias como arte y comunicación.. Mientras B cursaba 5to, los padres se separan
abruptamente y le ocultan la verdad a B, mencionándole que su mamá se iba a casa de la abuela, quien estaba
enferma y debía cuidarla. Posteriormente, parte de la explicación del padre a la menor fue mencionarle que la
madre la había abandonado.

• B empezó a sugerir rechazo por ir al colegio, lo cual sorprendió a su s padres. Además, manifestó sentir miedo que
sus compañeros la observen realizando los rituales de persignarse y juego de manos y se burlaran de ella, iniciando
a chuparse el dedo y empleando un lenguaje pueril.
• Mientras la menor cursaba el 6to grado, se va a vivir junto a su madre por 5 meses, por acuerdo mutuo entre los
papás. Las dificultades iniciaron desde el ambiente físico, ya que resultaba reducido para ambas. Así como
también en la organización de horarios entre el trabajo y la crianza de la menor, quien en ocasiones se quedaba
sola. La dinámica ambos padres se volvió más conflictiva, caracterizada por agresiones verbales que B
presenciaba. Se manifestaron por primera vez las agresiones de B hacia su mamá; quien reaccionó inicialmente
con autoritarismo y agresión física también, exigiéndole respeto.
•Acabó 6to de primaria con dificultades, y el año siguiente desertó la escuela, aunque tomó clases extracurriculares de
ballet y natación. En esta época empezó a asistir a una iglesia evangelista junto a su madre, manifestando por primera
vez el ritual de cancelación que realiza en la actualidad; asimismo, se incrementó la intensidad y frecuencia de
pensamientos en relación a Dios y al pecado que la angustiaban.

•Razón por la que la llevan al psiquiatra y es diagnosticada con TOC. Iniciando así tratamiento farmacológico y
psicológico, el segundo lo tomaron por 1 mes, continuando con el primero. Debido a la incomodidad de vivienda,
ambos padres acordaron B y su madre regresen a la casa del papá y la familia paterna. Sin embargo, las discusiones
aumentaron entre los padres, así como las agresiones tanto del padre como de B hacia la madre, empezaron las
denuncias, y B intervino para demandar a su papá por agresiones físicas. Y la madre nuevamente se va del hogar
mientras B dormía, sin mayor explicación, sin tener comunicación y contacto con ella por 3 meses aprox. En ese
transcurso, las crisis emocionales de B incrementaron suscitándose varias veces al día durante los 7 días de la semana.
•Durante 1ero de secundaria, B retornó a la escuela, continuaba manifestando aversión por asistir y
relacionarse con maestros y sus pares; los directivos entendieron la dificultad y realizaron adaptaciones
para que pueda pasar el año. Al siguiente año la vuelven a cambiar de escuela, donde asistió con
disfrute los 3 primeros meses. Luego, debido a que no tiene filtro verbal al manifestar sus ideas,
empezó a recibir correcciones de los maestros, por lo que nuevamente comenzó a mostrar rechazo y
aversión, manifestando odiar a los docentes y a sus pares. No hacía crisis en la escuela, solo en casa.
Terminó ese año por insistencia y exigencia del papá.
•En la actualidad B se encuentra cursando 3reo de secundaria, ingresó a un nuevo colegio en Mayo
del presente año bajo la modalidad virtual. Si bien inició dispuesta, progresivamente empezó a
mostrar aversión por asistir, mencionando estar cansada, no tener ganas, e ingresando
intermitentemente a clases, llegando a no asistir en lo absoluto por 2 semanas.

•La informante refiere que B no tiene amigos de su edad ni grupos de referencia, le cuesta
relacionarse con sus pares ya que no tolera algunas conductas, como las bromas o hablar en doble
sentido. No realiza actividades extracurriculares ni físicas. Ayuda con los quehaceres del hogar
encargándose de mantener ordenado su cuarto, y lavando su ropa.
IV. HISTORIA FAMILIAR:

• Padre: Eloy Gamboa tiene 45 años de edad, grado de instrucción universitaria completa, profesión de
odontólogo, actualmente se desempeña trabajando como docente universitario. Es de religión católica,
aunque es no practicante. Actualmente, vive en Surco en un edificio multifamiliar con su madre y otros
hermanos. En el mismo departamento viven él, B y la abuela paterna. Mantiene una relación conflictiva
con la madre de B. Además, tiene pareja sentimental hace algunos años, quien mantiene una relación
distante con B. Cuando B presenta crisis intensas, donde golpea, insulta y tira cosas, su padre, en
algunas ocasiones, ejerce el castigo físico.
•Madre: María Ramírez tiene 44 años, grado de instrucción universitaria completa, es bachiller en
administración. Cuando se separó del padre de B. (hace 5 años aprox.) le cedió el departamento
que tenían a nombre de los dos, y ella se fue a vivir a un cuarto alquilado, se mudó en distintas
oportunidades a distintos sitios. Actualmente, vive en Surco en casa de una amiga, se encuentra
desempleada, y presenta dificultades económicas. Cuando B presenta crisis intensas, la madre
llora e intenta ayudarla a expresar su sentir, lo que activa más a la menor, y puede llegar a
golpearla intensamente, teniendo que intervenir terceros para separarlas. Si bien la madre no le
pega, puede dejar de verla durante un tiempo cuando suceden estos eventos violentos.
•En la actualidad, la relación de ambos padres es poco cordial y conflictiva, y con restricciones legales de
por medio; sin embargo, logran coordinar acuerdos en relación a B con la abuela paterna de intermediaria.
La menor ve a su madre 2 veces por semana, no pueden juntarse en un lugar específico, debido a que
María no puede ingresar a la casa del padre por disposiciones legales, producto de las sentencias de las
demandas realizas; y a que, en casa donde se queda la madre, B no puede ingresar por disposición de la
dueña, tras haber presentado conductas violentas previamente (golpes a mamá y ruptura de su celular). Por
lo que sus encuentros suelen darse en casa de otros familiares (tíos), o suelen ser paseos (donde el padre
brinda apoyo económico para taxis y algunos dulces).

•La familia extensa paterna de B la trata con recelo, debido a las crisis previas que ha podido tener en
presencia de ellos. La joven indicó sentirse cómoda en compañía de su abuelita paterna, y que le gustaría
que sus primas contemporáneas se acerquen a interactuar con ella sin miedo ni rechazo.