MEDICINA INTERNA I

DOCENTE : DRA LIDIA FARIAS

Unidad III - ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES II

Insuficiencia
Cardiaca
CONCEPTO
Las guías actuales de la American College of Cardiology Foundation (ACCF)
y la American Heart Association (AHA) definen a la HF como un síndrome
clínico complejo resultado de alteración estructural o funcional del llenado
ventricular o de la expulsión de sangre, lo que a su vez ocasiona síntomas
clínicos cardinales de disnea, fatiga y signos de HF como edema y estertores.
Aunque la IC implica el fracaso de la función de bomba del corazón, sus
manifestaciones clínicas dependen de la repercusión hemodinámica que
determina en otros órganos.
TIPOS DE IC SEGÚN LA
FEVI
ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
CLASIFICACION
• De acuerdo con el American College of Cardiology/American Heart
Association, se establecen los siguientes estadios evolutivos, en función del
daño estructural ventricular y la repercusión clínica:
„ IC en fase A. Incluye a los pacientes con factores de riesgo de presentar IC,
como hipertensión arterial, diabetes mellitus o dislipemia.
Se deben iniciar medidas de prevención.
„ IC en fase B. Incluye a los pacientes con alteración orgánica cardíaca, ya
sea disfunción sistólica o diastólica, pero que todavía no han presentado signos
ni síntomas de IC.
Se ha de iniciar tratamiento para retrasar la aparición de los síntomas.
„ IC en fase C. Incluye a los pacientes con afectación cardíaca que
presentan o han presentado síntomas y signos de IC.
Deben recibir tratamiento para mejorar los síntomas y el pronóstico de la IC.
„ IC en fase D. Incluye a los pacientes con IC avanzada, con síntomas
refractarios al tratamiento médico e importante incapacidad para las
actividades diarias más comunes.
Son candidatos a trasplante cardíaco, asistencia ventricular (AV) o medidas
paliativas.
La IC avanzada suele asociarse a diversos grados de insuficiencia renal
(síndrome cardiorrenal) que es de causa multifactorial.
La importancia del síndrome cardiorrenal se debe a que su presencia empeora notablemente
el pronóstico y los síntomas de la IC y también dificulta su tratamiento, ya que el aumento de
la creatinina sérica obliga a reducir la dosis de inhibidor de la ECA (IECA) y además favorece
la resistencia a los diuréticos.
Clasificación funcional de la New York Heart Association basada en la
gravedad de los síntomas y la actividad física
Clase I Sin limitación de la actividad física. La actividad física ordinaria no causa disnea,
fatiga o palpitaciones
Clase II Leve limitación de la actividad física. Se siente cómodo en reposo, pero la
actividad física ordinaria produce disnea, fatiga o palpitaciones
Clase III Marcada limitación de la actividad física. Cómodo en reposo pero una actividad
menor que la ordinaria produce disnea, fatiga o palpitaciones
Clase IV Incapacidad de llevar a cabo cualquier actividad física sin sentir molestias. Puede
haber síntomas en reposo. Si se lleva a cabo cualquier actividad física, aumenta la
sensación de malestar
FACTORES
DESENCADENANTES
Arritmias
 Infecciones
Hipertensión arterial
Tromboembolia pulmonar
Anemia
Fármacos
 Infarto de miocardio
 Transgresión alimentaria
 Interrupción del tratamiento para insuficiencia cardiaca
Estados circulatorios hipercinéticos

Procesos febriles, infecciones, el embarazo, la tirotoxicosis, una anemia o el

aumento de actividad física
FORMAS DE
PRESENTACIÓN
LA IC PUEDE SER AGUDA O CRÓNICA.

IC aguda
Se define como la que presenta un inicio o empeoramiento rápido de los
síntomas que requiere tratamiento urgente.
Las causas más frecuentes son la crisis hipertensiva, un infarto de miocardio,
la ruptura valvular (mitral o aórtica) o una miocarditis
El edema agudo de pulmón es la forma más grave de IC aguda y se debe a
una elevación importante, generalmente súbita, de la presión capilar
pulmonar.
Si no se trata rápidamente, puede ser mortal.
El cuadro clásico es inconfundible: el paciente presenta una ansiedad
extrema, necesita estar incorporado, transpira en abundancia, está pálido y
frío, la respiración es rápida y se acompaña de tiraje, tos y expectoración
rosada.
IC crónica
Suele asociarse a signos congestivos que son consecuencia de un fallo
ventricular derecho aislado o —más frecuentemente— son secundarios a un
fallo izquierdo.

La manifestación clínica más importante es la disnea de esfuerzo

La IC crónica, sigue un curso más lento y es la más comúnmente observada,
se desarrolla en pacientes con valvulopatías, cardiomiopatías y cardiopatía
isquémica o hipertensiva de larga evolución
Es importante destacar que cuando un enfermo con IC por disfunción
izquierda desarrolla una insuficiencia ventricular derecha puesto que la
incapacidad del ventrículo derecho para aumentar el volumen minuto evita la
sobrecarga de líquido en el pulmón.

En este caso, la sensación disneica es menor y suelen predominar los signos

congestivos como hepatomegalia, edemas e incluso ascitis.
CUADRO CLINICO
Los síntomas cardinales de HF son fatiga y disnea.
En etapas iniciales de HF, la disnea se observa sólo durante el esfuerzo; no
obstante, conforme progresa la enfermedad, la disnea ocurre con actividades
menos extenuantes y por último ocurre incluso en reposo.
El origen de la disnea en la HF probablemente sea de tipo multifactorial
Ortopnea
El paciente que refiere ortopnea, es decir, disnea de decúbito, utiliza con
frecuencia varias almohadas para dormir, y la sensación subjetiva de ahogo
disminuye al incorporarse.
En los casos de IC avanzada el paciente no puede descansar acostado y debe
permanecer semisentado toda la noche.
Disnea paroxística nocturna
El término disnea paroxística nocturna se refiere a los episodios de disnea
aguda que despiertan al paciente.
Suele aliviarse cuando el paciente se incorpora y deja las piernas colgando
fuera de la cama para disminuir el retorno venoso.
Algunos pacientes encuentran alivio al sentarse frente a una ventana
abierta.
Respiración de Cheyne -stokes
También conocida como respiración episódica o respiración cíclica, la
respiración de Cheyne-Stokes se observa en 40% de los pacientes con HF
avanzada y casi siempre se relaciona con gasto cardiaco bajo
Otros síntomas

Los pacientes con HF pueden presentar síntomas del tubo digestivo.

Síntomas frecuentes incluyen anorexia, náusea y saciedad precoz relacionada

con dolor abdominal y sensación de plenitud abdominal y tal vez están
relacionadas con edema de la pared intestinal, con congestión hepática o
ambas.
La congestión hepática y la distensión de su cápsula pueden conducir a
dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.
La hepatomegalia congestiva puede producir dolor en el hipocondrio derecho
o en el epigastrio, descrito por el enfermo como sensación de pesadez.
En pacientes con HF grave se han observado síntomas cerebrales como
confusión, desorientación y trastornos del sueño y del estado de ánimo, en
particular en individuos de edad avanzada con arteriosclerosis cerebral y
disminución de la perfusión cerebral.
La nicturia es común en individuos con HF y puede contribuir al insomnio.
Hay que tener en cuenta que en la IC la cantidad de orina emitida por la noche es
relativamente mayor que la diurna (nicturia).
Bendopnea : hace referencia a la falta de aire que se produce tras la flexión
anterior del tronco durante los primeros 30 segundos, por ejemplo, al calzarse
o atarse los cordones.
Está mediada por un aumento de las presiones de llenado durante dicha
maniobra en pacientes que ya presentan presiones de llenado basales
elevadas
 EXPLORACIÓN FÍSICA
Apariencia y signos vitales
En la HF leve o moderadamente grave, el paciente no presenta angustia en
reposo, excepto por una sensación de incomodidad cuando permanece en
decúbito por más de unos cuantos minutos
La presión arterial sistólica puede estar normal o encontrarse elevada en etapas
iniciales de la HF, pero en general se encuentra reducida en HF avanzada por la
disfunción grave del LV.
Puede haber reducción de la presión del pulso, lo que refleja disminución del
volumen sistólico.
La taquicardia sinusal es un signo inespecífico causado por incremento de la
actividad adrenérgica.
La vasoconstricción periférica ocasiona frialdad de las extremidades y cianosis en
los labios y lechos ungueales, como consecuencia de la excesiva actividad
adrenérgica.
Venas yugulares
Su exploración permite estimar la presión auricular derecha. La presión venosa
yugular se aprecia mejor con el paciente en decúbito, con inclinación de la
cabeza a 45°.
En etapas iniciales de HF, la presión venosa puede encontrarse anormal en
reposo, pero elevarse de forma normal con el incremento sostenido de la
presión abdominal (cerca de 15 s) (reflujo abdominoyugular positivo).
Exploración de los campos pulmonares

La presencia de estertores (crepitantes o subcrepitantes) son consecuencia de

la trasudación de líquido del espacio intravascular hacia los alvéolos.

En pacientes con edema pulmonar pueden auscultarse estertores en ambos

campos pulmonares y acompañarse de sibilancias respiratorias (asma
cardiaca).
Exploración del área cardiaca
Si hay cardiomegalia, el punto de impulso máximo (PMI, point maximal
impulse) por lo general se desplaza por debajo del quinto espacio intercostal y
por fuera de la línea mesoclavicular y el impulso se palpa en más de dos
espacios intercostales.
La hipertrofia grave del ventrículo izquierdo ocasiona PMI sostenido.
En algunos pacientes se ausculta un tercer ruido cardiaco (S3) el cual
también se palpa en el vértice del corazón.
Los pacientes con aumento de tamaño o hipertrofia del ventrículo derecho
pueden tener un impulso paraesternal izquierdo prolongado durante toda la
sístole.
Abdomen y extremidades
La hepatomegalia es un signo importante en pacientes con HF. Cuando está
presente, la hepatomegalia con frecuencia es dolorosa
La ascitis es un signo tardío que ocurre como consecuencia de incremento de
la presión en las venas hepáticas y en las venas que drenan el peritoneo.
La ictericia es una manifestación tardía en individuos con HF y es
consecuencia de la alteración de la función hepática por la congestión de la
glándula e hipoxia hepatocelular; se relaciona con elevación de las
bilirrubinas directa e indirecta
 El edema periférico suele ser simétrico, se observa en regiones declive y en
la HF ocurre sobre todo en tobillos y zonas pretibiales en pacientes
ambulatorios.
En enfermos encamados puede encontrarse edema en el área del sacro
(edema presacro) y en el escroto.
El edema de larga evolución puede asociarse con induración y pigmentación
de la piel.
Caquexia cardiaca

En casos de HF crónica grave puede haber pérdida notable de peso y caquexia.

El mecanismo de la caquexia no se comprende por completo, pero tal vez sea multifactorial, lo
que incluye elevación de la tasa metabólica en reposo, presencia de anorexia, náusea y vómito
por hepatomegalia por congestión y sensación de plenitud abdominal, incremento de las
concentraciones circulantes de citocinas como TNF y alteración de la absorción intestinal por
congestión de las venas intestinales.

Cuando está presente, la caquexia indica un mal pronóstico.

 
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
 Criterios de Framingham
Mayores Menores*

• Disnea paroxística nocturna. • Edemas maleolares

• Ingurgitación yugular. • Tos nocturna
• Estertores. • Disnea de esfuerzo
• Cardiomegalia. • Hepatomegalia
• Edema agudo de pulmón. • Derrame pleural
• Galope por 3º ruido. • Taquicardia >120/mn
• Reflujo hepatoyugular.

*excluyendo otras causas

2 mayores
1 mayor y 2 menores

• Pérdida de peso >4,5 kg tras tratamiento diurético

PRONÓSTICO
Pese a los avances recientes en la valoración y tratamiento de HF, el desarrollo
de HF sintomática tiene mal pronóstico.

Estudios poblacionales indican que 30 a 40% de los pacientes fallece en menos

de un año a partir del diagnóstico, en tanto que 60 a 70% fallece en los primeros
cinco años, sobre todo por empeoramiento de la HF o por un episodio súbito (tal
vez por arritmia ventricular).
Es difícil predecir el pronóstico de pacientes individuales, pero la presencia de
síntomas en reposo (clase IV de la New York Heart Association [NYHA]) se
acompaña de tasas de mortalidad anual de 30 a 70%, en tanto que pacientes
con síntomas y actividad moderada (clase II de la NYHA) tienen tasas de
mortalidad anual de 5 a 10%.
Así, el estado funcional es un factor pronóstico importante para el desenlace
clínico del paciente día
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
RECOMENDACIONES SOBRE PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
Hemoglobina y recuento leucocitario
Sodio, potasio, urea, creatinina (con TFGe)
Función hepática (bilirrubina, AST (TGO), ALT(TGP),)
Glicemia , HbA1c
Perfil lipídico
TSH ,T3.T4
Péptidos natriuréticos de tipo B;

TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada

 Serología para Chagas : prácticamente una rutina en nuestro medio,
especialmente en pacientes procedentes de zonas endémicas o ante la
presencia de bloqueo de rama derecha
 Detección de anticuerpos antimiocárdicos o de modificaciones en el
proteinograma (IgG, IgM): puede ser de valor complementario diagnóstico en
la sospecha de miocarditis
ECG de 12 derivaciones de todo paciente con IC para determinar el ritmo
cardiaco, la frecuencia cardiaca y la morfología y la duración del QRS y
detectar otras anomalías importantes.
Radiografía de tórax: para detectar/descartar enfermedades pulmonares u otras que puedan
contribuir a la disnea. Ésta proporciona información útil respecto al tamaño y forma del
corazón.También permite detectar congestión/edema pulmonar .
Ecocardiografía Doppler

 Es la técnica básica para confirmar y establecer la causa etiológica de la

IC, además de ser útil para valorar la gravedad de la disfunción ventricular.

 Permite apreciar la anatomía y la función cardíaca con gran fidelidad y

distinguir entre disfunción diastólica y sistólica.

 Es útil para determinar la presencia de hipertrofia ventricular y valorar si

hay obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo en
caso de miocardiopatía hipertrófica obstructiva, así como para valorar la
infiltración miocárdica típica de la miocardiopatía restrictiva

 La técnica de elección para estudiar cardiopatías congénitas y valvulares

La vía transesofágica permite detectar verrugas, rotura de cuerdas u otras
alteraciones valvulares y es básica para el diagnóstico de endocarditis
bacteriana, tumores cardíacos, cortocircuitos y otras anomalías menos
frecuentes que pueden ser causa de IC.
Además, es imprescindible para la indicación y valoración de técnicas de
reparación valvular percutáneas.
Se debe considerar la biopsia endomiocárdica para pacientes con IC de
progresión rápida a pesar del tratamiento estándar inicial cuando sea
probable un diagnóstico específico que solo se puede confirmar mediante
muestras miocárdicas y se dispone de un tratamiento específico y efectivo
Se puede considerar el uso de ultrasonidos torácicos para confirmar la
presencia de congestión pulmonar y derrame pleural en pacientes con ICA
Resonancia magnética
 Esta técnica permite el estudio anatómico y funcional del corazón con gran
precisión, por lo que su uso se ha incrementado en los últimos años en
detrimento de las técnicas isotópicas.
Se utiliza para valorar la anatomía, función, remodelado y masa ventriculares
Ventriculografía isotópica
Permite la determinación de la fracción de eyección y los volúmenes
ventriculares, aunque es menos precisa que el ecocardiograma y la RM.
Cateterismo cardíaco
En general, el diagnóstico de IC no requiere la práctica de un cateterismo
cardíaco.
Sin embargo, la introducción de un catéter de Swan-Ganz está justificada en
caso de inestabilidad hemodinámica.
Registro de Holter
No es de utilidad para el diagnóstico de IC.
 Puede ser útil para detectar episodios de fibrilación auricular paroxística
asintomáticos o arritmias ventriculares graves.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Adherencia al tratamiento
La bibliografía sugiere que sólo el 20-60% de los pacientes con IC adhiere al tratamiento.
Se debe informar al paciente y a su familia acerca de la enfermedad, sus síntomas, los
controles y los signos de descompensación y estimular el autocuidado y la consulta precoz.

CONSENSO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENC

Cuidado del peso :
Los pacientes que aumenten más de 2 kg en 3 días deben ser instruidos para que aumenten la
dosis de diuréticos
.Se recomienda la reducción de peso en pacientes con sobrepeso u obesos
Ingesta de sodio :
Los pacientes con IC deben restringir la ingesta de sodio en la dieta. La cantidad de sodio
diaria debe ajustarse a la gravedad del cuadro clínico (< 2g/d)
Ingesta de líquidos :
La restricción de rutina de líquidos en pacientes con síntomas leves o moderados no parece
que brinde un beneficio clínico .
En pacientes con síntomas graves se recomienda restringir los líquidos a 1,5 a 2 litros/día,
especialmente cuando existe hiponatremia
Alcohol :
Los pacientes con IC deben mantener una abstinencia absoluta de alcohol en caso de
miocardiopatía alcohólica
Supresión del hábito tabáquico
Suprimir el hábito tabáquico debe ser una de las primeras recomendaciones, ya que la
nicotina aumenta la vasoconstricción periférica y el consumo de oxígeno miocárdico, y
puede agravar la disnea.
 Se recomienda la monitorización de la SpO2
Se debe considerar la determinación del pH sanguíneo y la PaCO2 ,especialmente en
pacientes con edema pulmonar agudo o historia de EPOC. Para los pacientes en shock
cardiogénico es preferible emplear sangre arterial

Se recomienda el tratamiento con oxígeno para los pacientes con ICA y SpO2 < 90% o PaO2
< 60 mmHg para corregir la hipoxemia
Se debe considerar la ventilación no invasiva con presión positiva (CPAP,) para los pacientes
con trastorno respiratorio (frecuencia respiratoria > 25 rpm, SpO2 < 90%), que se aplicará lo
antes posible para disminuir el déficit respiratorio y la tasa de intubación endotraqueal
mecánica

Se recomienda intubación en caso de insuficiencia respiratoria que conlleve hipoxemia (PaO2

< 60 mmHg), hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg) y acidosis (pH < 7,35) y no se puede tratar de
manera no invasiva .
MEDIDAS ESPECIFICAS
DOSIS DE FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD, BASADAS EN LA
EVIDENCIA RECABADA EN ESTUDIOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS CLAVE SOBRE
INSUFICIENCIA CARDIACA
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA
ANGIOTENSINA (IECA)

Selección de pacientes
– Deben recibir IECA los pacientes con Fey < 40% asintomáticos o con IC
leve a grave (CF I-IV), a menos que existan contraindicaciones o no se
toleren.
-Esta indicación incluye a los pacientes que han sufrido un infarto agudo de
miocardio (IAM)
Contraindicaciones

– Antecedentes de angioedema.

– Estenosis arterial renal bilateral.

– Potasio sérico > 5 mEq/L.

– Creatinina sérica > 2,5 mg/dl.

Previo al inicio del tratamiento se debe realizar un análisis de la función renal y
electrolitos y volver a controlarlos en 1-2 semanas
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA
II (ARA II)
Selección de pacientes
En este punto existen diferencias entre las guías europeas y las guías del
ACC/AHA. También varía el tipo de indicación según cuál sea el objetivo del
beneficio perseguido: la reducción de las internaciones o el riesgo de
muerte cardiovascular. Las indicaciones de utilización de ARA II en la IC son
las siguientes:
– Pacientes con Fey < 40%, asintomáticos o con IC leve a grave (CF I-IV)
con intolerancia a los IECA
– Pacientes con Fey < 40% e IC sintomática en tratamiento con dosis
óptima de IECA y BB, a menos que estén tratados con AA
 BETABLOQUEANTES (BB)

Selección de pacientes
– Deben recibir BB los pacientes con Fey < 40% asintomáticos o con IC leve a
grave (CF I-IV), a menos que existan contraindicaciones o no se toleren.
Esta indicación incluye especialmente a los pacientes que han sufrido un IAM
(Clase I. Nivel de evidencia A).
Contraindicaciones
– Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica: es una contraindicación
relativa. Se debe evaluar la reactividad bronquial y elegir fármacos selectivos.
– Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.
– Enfermedad del nódulo sinusal.
– Bradicardia sinusal (FC < 50 lpm).
- Hipotensión TAS menor de 90mmhg
-Shock cardiogénico
-ICC
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA (AA)
Selección de pacientes
Deben recibir AA:
– Pacientes con Fey < 35% e IC moderada o grave (CF III-IV), a menos que
existan contraindicaciones o no se toleren.
– Pacientes que hayan sufrido un IAM (días 3 a 14), con Fey < 40%, y con IC
clínica o diabetes
El tratamiento con estas drogas reduce las internaciones por IC e incrementa
la sobrevida cuando se agrega a la terapia existente, incluyendo un IECA o un
ARA II (pero no ambos) y un BB.
Contraindicaciones
– Potasio sérico > 5 mEq/L.
– Creatinina sérica > 2,5 mg/dl.
– Tratamiento concomitante con diuréticos que aumentan el potasio o
suplementos de potasio.
Vasodilatadores orales
Selección de pacientes
Al haber sido superados por la aplicación de IECA y ARA II, su indicación se
restringe a:
– Pacientes con Fey < 40%, asintomáticos o con IC leve a grave (CF I-IV) que
no toleren la indicación de IECA ni de ARA II (Clase IIa.
– Pacientes con Fey < 40% e IC sintomática en tratamiento con dosis óptima de
IECA o ARA II, BB, AA (Clase IIb.
oLos más utilizados son, en combinación, hidralazina (300 mg/día) como
vasodilatador arterial y dinitrato de isosorbida (20 mg/8 h) como
vasodilatador venoso
oUn inconveniente del uso de la hidralazina es el desarrollo de un síndrome
similar al lupus, frecuente cuando se sobrepasan los 200 mg/día. Además,
tanto la hidralazina como los nitratos producen un efecto de tolerancia.
Contraindicaciones
– Hipotensión sintomática.
– Lupus eritematoso sistémico.
– Enfermedad renal grave.
Digitálicos
Selección de pacientes
Se recomienda su uso en:
– Pacientes con Fey < 40%, IC moderada a grave (CF III-IV) y FA
– Pacientes con Fey < 40% e IC sintomática, en ritmo sinusal (RS), en
tratamiento con dosis óptima de IECA o ARA II, BB, AA
La digoxina está indicada fundamentalmente para pacientes con FA y
frecuencia ventricular rápida (> 110 lpm) y se administra en bolos
intravenosos de 0,25-0,5 mg
La dosis diaria de digoxina es de 0,25 mg.
Los valores de toxicidad para la digoxina son superiores a 2 ng/mL
Contraindicaciones
– Bloqueo auriculoventricular de segundo o de tercer grado, sin marcapasos
permanente.
– Síndrome de preexcitación.
– Evidencia previa de intolerancia a la digoxina.
Efectos adversos
– Bloqueo sinoauricular y auriculoventricular.
– Arritmias auriculares y ventriculares, especialmente en presencia de
hipopotasemia.
– Signos de toxicidad: confusión mental, náuseas, anorexia y trastornos
visuales.
DIURÉTICOS
Selección de pacientes
Se recomienda el uso de diuréticos en:
– Pacientes con IC y síntomas y signos de retención hidrosalina
Para pacientes con ICA de nueva aparición o con IC crónica descompensada
que no estén tratados con diuréticos orales, la dosis inicial recomendada es
de 20-40 mg de furosemida i.v. (o equivalente); para los pacientes que reciben
tratamiento diurético indefinido, la dosis i.v. inicial debe ser, como mínimo,
equivalente a la dosis oral
Se recomienda la administración de diuréticos en bolos intermitentes o en
infusión continua; la dosis y la duración se ajustarán a los síntomas y el
estado clínico del paciente
Efectos adversos

– Depleción de volumen.

– Hipotensión arterial.

– Deshidratación.

– Insuficiencia renal.

– Hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia.

ANTICOAGULANTES ORALES Y ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS
Selección de pacientes
Se recomienda anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K (cumarínicos) en
pacientes con IC que presenten:
– FA (permanente, persistente o paroxística)
– Embolia sistémica
– Evidencia por imágenes de trombo intracavitario
Con el uso de rutina de la aspirina existe un riesgo aumentado de descompensación, por lo
que en pacientes con IC no debe indicarse en forma sistemática tratamiento antiagregante
oral.
INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA (ESTATINAS)
Selección de pacientes
– Se indican habitualmente en pacientes con IC causada por enfermedad coronaria
– No están indicados en pacientes con IC de etiología no isquémica
– Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) reciente tienen indicación de acuerdo
con lo que sugieren las guías de SCA
Efectos adversos
– Dolores musculares.
– Elevación de enzimas hepáticas, creatinina, CPK.

HMG-CoA reductasa : hidroximetilglutaril-coenzima A reductasa

Inhibidores de la corriente If del nodo sinusal
IVABRADINA
Selección de pacientes
– Pacientes en tratamiento con dosis máximas toleradas de BB que persisten
con FC > 70 lpm en reposo
– Pacientes con contraindicaciones absolutas para tratamiento con BB o digital y
FC > 70 lpm en reposo
Dosis y titulación
La dosis debe ser de 7,5 mg dos veces por día.
Efectos adversos
– Gastrointestinales: náuseas, vómitos.
– Alteraciones visuales: visión borrosa,
– Trastornos psiquiátricos.
– Bradicardia.
RIVAROXABÁN
La recomendación actual es que rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas puede
considerarse para reducir el riesgo de ictus y muerte cardiovascular en pacientes
ambulatorios con cardiopatía isquémica e IC con FEVI > 30% y clase funcional I-
II de la New York Heart Association (NYHA).

.
VASODILATADORES
Se debe considerar la administración de vasodilatadores i.v. para el alivio sintomático de
los pacientes con ICA y PAS > 90 mmHg (sin hipotensión sintomática)
Se debe monitorizar frecuentemente los síntomas y la PA durante la administración de
vasodilatadores i.v.
Para los pacientes con ICA hipertensiva, se debe considerar la administración de
vasodilatadores i.v. como tratamiento inicial para mejorar los síntomas y reducir la
congestión
 VASODILATADORES INTRAVENOSOS EMPLEADOS PARA EL TRATAMIENTO DE
LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Vasodilatadores Dosis Efectos secundarios Otros
Nitroglicerina Comience con 10-20 Hipotensión, cefalea Tolerancia con uso
25mg/5ml μg/min, aumente hasta continuo
200 μg/min
 
 
Dinitrato de Comience con 1 mg/h, Hipotensión, cefalea Tolerancia con uso
isosorbida aumente hasta 10 mg/h continuo
 
 
Nitroprusiato Comience con 0,3 Hipotensión, toxicidad  Fotosensibilidad
50mg/5ml μg/kg/min y aumente del isocianato
hasta 5 μg/kg/min
Nesiritida Bolo de 2 μg/kg + Hipotensión  
1.58mg infusión de 0,01
μg/kg/min
AGENTES INOTRÓPICOS: DOBUTAMINA, DOPAMINA,
LEVOSIMENDÁN, INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III
Se debe considerar la infusión i.v. a corto plazo de agentes inotrópicos en pacientes con
hipotensión (PAS < 90 mmHg) o signos/síntomas de hipoperfusión a pesar de un estado
de llenado correcto, para aumentar el gasto cardiaco y la PA, mejorar la perfusión
periférica y mantener la función de órganos vitales
Se puede considerar la infusión i.v. de levosimendán o un inhibidor de la PDE3 para
revertir el efecto de los bloqueadores beta, si se cree que estos contribuyen a la
hipotensión y la posterior hipoperfusión
Debido a problemas de seguridad, no se recomienda la administración de agentes
inotrópicos, excepto para pacientes con hipotensión sintomática o hipoperfusión
VASOPRESORES
Se puede considerar la administración de un vasopresor (noradrenalina preferiblemente)
para pacientes en shock cardiogénico pese al tratamiento con otro inotrópico, para aumentar
la PA y la perfusión de órganos vitales
Se recomienda la monitorización de la PA y electrocardiográfica (ECG) cuando se usen
agentes inotrópicos y vasopresores, ya que pueden causar arritmia, isquemia miocárdica y,
en el caso de levosimendán y los inhibidores de la PDE3, también hipotensión.En estos casos
se puede considerar la medición intraarterial de la presión
INOTRÓPICOS POSITIVOS Y VASOPRESORES
Vasodilatador Bolo Tasa de infusión
Dobutamina 250mg/5ml No 2-20 μg/kg/min (beta+)
Dopamina 200mg/5ml No 3-5 μg/kg/min; inotrópico
(beta+)
Milrinona 25-75 μg/kg durante 10-20 0,375-0,75 μg/kg/min
10mg/10ml min
Enoximona 0,5-1,0 mg/kg durante 5-10 5-20 μg/kg/min
10mg/20ml min
Levosimendán 12 μg/kg durante 10 min 0,1 μg/kg/min, que puede rebajarse a
2.5mg/ml (opcional) 0,05 o aumentarse a 0,2 μg/kg/min

Noradrenalina 4,8mg No 0,2-1,0 μg/kg/min

/4ml
Epinefrina 1mg/1ml Bolo: se puede administrar 1 0,05-0,5 μg/kg/min
mg i.v. durante la reanimación
y repetir cada 3-5 min
Corrección de la anemia y ferropenia
 La anemia puede agravar los síntomas en la IC avanzada.
Aunque suele ser de causa multifactorial, su corrección con aporte de hierro,
si existe ferropenia, y eritropoyetina, si se asocia a insuficiencia renal, puede
mejorar los síntomas.
Antiarrítmicos
A excepción de la amiodarona, estos fármacos están contraindicados en la IC, puesto
que deprimen la contractilidad y no reducen la mortalidad.
Se administra en dosis de impregnación de 200 mg/8 h; la dosis de mantenimiento es
de 200 mg/día.
Tiene múltiples efectos secundarios que deben vigilarse: depósitos corneales,
hiperpigmentación cutánea, fibrosis pulmonar e hipo- o hipertiroidismo.
PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLIAS
Se recomienda la profilaxis de tromboembolias (p. ej., con HBPM) para los
pacientes que no estén anticoagulados ni tengan contraindicaciones
para la anticoagulación, a efectos de reducir el riesgo de trombosis venosa
profunda y embolia pulmonar
RECOMENDACIONES SOBRE LA ATENCIÓN DE PACIENTES EN
SHOCK CARDIOGÉNICO
Se recomienda realizar inmediatamente un ECG y ecocardiografía a todo paciente con
sospecha de shock cardiogénico
A todo paciente con shock cardiogénico, se lo debe trasladar rápidamente a un hospital
terciario, con servicio permanente de cateterismo cardiaco y UCI/UCC con capacidad de
asistencia mecánica circulatoria a corto plazo
Para los pacientes con SCA complicado por shock cardiogénico, se recomienda una
coronariografía inmediata (en las primeras 2 h tras el ingreso) con intención de realizar
revascularización coronaria
Se recomienda la monitorización continua de la presión arterial y ECG
Se recomienda la monitorización invasiva con una vía arterial
Se recomienda administrar una carga de fluidos (salino o lactato de Ringer, > 200 ml/15-30
min) como primera línea de tratamiento si no hay signos manifiestos de sobrecarga de fluidos
Se puede considerar la administración i.v. de inotrópicos (dobutamina) para aumentar el
gasto cardiaco
Se puede considerar la administración de vasopresores (noradrenalina mejor que
dopamina) si es necesario mantener la PAS en presencia de hipoperfusión persistente
No se recomienda usar sistemáticamente el BCIA en el shock cardiogénico Se puede
considerar la asistencia mecánica circulatoria a corto plazo en el shock cardiogénico
refractario, dependiendo de la edad del paciente, las comorbilidades y la función
neurológica
Trasplante cardíaco
El trasplante cardíaco es el tratamiento de elección de la IC refractaria siempre que no
existan contraindicaciones para el mismo.
La supervivencia al mes, al año y a los 5 años es del 87%, el 77% y el 65%,
respectivamente, siempre mejor que la que correspondería a la historia natural de la IC
terminal.
Además, el trasplante mejora la calidad de vida y consigue una mayor rehabilitación
funcional.
El mejor control del rechazo ha mejorado la expectativa de vida, que se sitúa en una media
superior a los 10 años.
Las indicaciones del trasplante cardíaco han variado poco en los últimos años:
el paciente debe encontrarse en IC grave e irreversible a pesar de la optimización del
tratamiento,
haber agotado toda posibilidad de otros tratamientos quirúrgicos
y, por supuesto, con una corta expectativa de vida (mortalidad superior al 50% al año).
Las contraindicaciones para el trasplante son :
 hipertensión arterial pulmonar irreversible,
 la enfermedad pulmonar avanzada,
la diabetes mellitus insulinodependiente difícil de controlar o con afectación multiorgánica
grave y
 la coexistencia de enfermedades extracardíacas potencialmente letales.
Existen contraindicaciones relativas como un infarto pulmonar reciente, infecciones activas o el
ulcus gástrico activo, procesos todos que una vez solucionados no contraindican per se el
trasplante cardíaco.
 Esquema para valorar el tratamiento de la IC aguda según si hay signos de congestión y perfusión periférica adecuada. HTA:
hipertensión arterial; PAs: presión arterial sistólica.
CRITERIOS PARA EL ALTA HOSPITALARIA Y SEGUIMIENTO
EN LA FASE DE ALTO RIESGO
Los pacientes ingresados por ICA pueden recibir el alta médica si :
• Se encuentran hemodinámicamente estables, euvolémicos, estabilizados con medicación
oral basada en la evidencia y con la función renal estable durante al menos 24 h antes del
alta.
• Han recibido formación y asesoramiento sobre autocuidados.
Preferiblemente, los pacientes deben:
• Estar incluidos en un programa de tratamiento; la planificación del
seguimiento debe estar preparada antes del alta y se debe comunicar claramente al equipo
de atención primaria.
• Acudir a la consulta de su médico de familia durante la primera semana después del alta.
Acudir al hospital para consulta con el equipo cardiológico durante las primeras 2 semanas
después del alta siempre que sea posible.
COMPLICACIONES
Arritmias cardiacas
Trombosis venosas y Tromboembolismo
Azoemia
Infecciones respiratorias
Cirrosis cardiaca
Caquexia cardiaca
Refractariedad
Muerte
Intoxicación digitálicos
Disturbios hidroelectrolíticos
Sangramientos
Bibliografías
 
1. HARRISON. Principios de Medicina Interna. Editorial Mc Graw-Hill, 19 edición.
2015.
2. FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. XIX Edición. Ediciones Elsevier.
Barcelona, 2020.
3. Guías españolas de Cardiología 2016
CASO CLÍNICO # 1
Paciente femenina de 69 años, enfermedad coronaria hace 3 años con
tratamiento acude al consultorio por tos seca molesta por la noche, hinchazón
de tobillos y falta de aire a los esfuerzos

 
 
Examen físico

T: 36.5C SO2 92% sin oxígeno Peso: 81kg Talla: 1.65cm

MUCOSA: húmeda y normocoloreada

AR: FR: 23 rpm Expansibilidad torácica disminuido en ambos hemitórax. Murmullo vesicular muy
disminuida en ambas bases pulmonares. Estertores crepitantes bilaterales

ACV: FC: 122 latidos por minutos. TA: 130/100. Ruido cardiaco arrítmico de buen tono e
intensidad. No soplos, pulsos periféricos presentes. Ingurgitación yugular

ABDOMEN: suave, depresible, hepatomegalia de 1cm por debajo del reborde costal de borde
lisa, dolorosa

SNC: Orientado en T.E. P. no defecto motor

 
CASO CLÍNICO # 2
Paciente de 68 años, obeso, hiperlipidemia, alcoholismo, acude a urgencia
con falta de aire intenso de inicio súbito en horas de la madrugada
acompañado tos nocturna y tos nocturna
Examen físico T: 370 C SO2 88 % sin oxigeno

MUCOSA: húmeda e hipocoloreadas

AR: FR: 28 rpm Expansibilidad torácica disminuido en ambos hemitórax. Tiraje intercostal.
Murmullo vesicular muy disminuida en ambas bases pulmonares. Estertores crepitantes
bilaterales

ACV: FC: 155 latidos por minutos. TA: 180/120. Ruido cardiaco arrítmico de buen tono e
intensidad. No soplos, pulsos periféricos presentes. Ingurgitación yugular

ABDOMEN: suave, depresible, ligero dolor en hipocondrio derecho a la palpación profunda.

Reflujo hepatoyugular

SNC: Desoriento en T.E. P

Electrocardiograma: