LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS.

 PROVINCIA

 LOCALIDAD

 DISTRITO

 SECTOR

 ÁREA DE RESIDENCIA
 TELÉFONO O CELULAR

 LOCALIDAD

 DIRECCIÓN DE LA
VIVIENDA
LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS.

 TIEMPO QUE DEMORA EN LLEGAR AL ESTABLECIMIENTO DE

SALUD
 MEDIO DE TRANSPORTE DE MAYOR USO

 TIEMPO DE RESIDENCIA EN EL DOMICILIO ACTUAL

 RESIDENCIAS ANTERIORES

 DISPONIBILIDAD PARA LA PRÓXIMA VISITA

 CORREO ELECTRÓNICO
 APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE
 LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS.
Ejemplo de llenado de la sección “Localización de la Vivienda y Datos Sociodemográficos”
 VISITA DE SALUD FAMILIAR

 FECHA

 RESPONSABLE DE LA VISITA

 RESULTADO DE LA VISITA

 EJECUTADA

 AUSENTE
 RECHAZO

 ABANDONO

 PRÓXIMA VISITA
 VISITA DE SALUD FAMILIAR

EJEMPLO DE LLENADO DE LA SECCIÓN “VISITA DE SALUD FAMILIAR”