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Woodcok ppt11 30
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Tarea
Programa
Carga de trabajo
Operaciones y Procedimientos
Supervisión
Contribución del Factor
Humano deficiente a la
causalidad de accidentes
Piper Alpha
Piper Alpha 6 de julio de 1988
Plataforma petrolífera en el Mar del Norte
Explosión y posterior incendio
El peor accidente petrolero de todos los tiempos
167 personas murieron
La plataforma quedó casi totalmente destruida
Costo del accidente 1.270.000.000 US $
Permiso de Trabajo
Permiso de trabajo mal controlado. Se perdieron los formularios en
los cuales se informaba al personal del turno noche el mantenimiento
que se estaba realizando.
Falta de aplicación del sistema de permiso de trabajo por parte de la
gerencia (Falla organizativa)
Piper Alpha – Causas
Capacitación en Seguridad
Capacitación inadecuada de la tripulación sobre procedimientos de
emergencia
Capacitación inadecuada de la gerencia sobre liderazgo en una
situación de emergencia
Entrenamiento en emergencia inadecuado
Capacitación inadecuada sobre comunicación entre plataformas
Fallas Organizativas
Occidental Petroleum sabía que existía un riesgo grave de que las
tuberías de gas estallaran en caso de incendio. Se había
recomendado a la gerencia la aplicación de medidas de control de los
riesgos. Occidental no actuó en base a esta información
La gerencia no cumplió las directivas de capacitación
No se aplicó el sistema de permiso de trabajo. Si se hubiera aplicado
el sistema en la forma adecuada, la explosión inicial no se habría
producido jamás.
Contribución del Factor
Humano deficiente a la
causalidad de accidentes
Texas City
BP Texas City 23 de marzo de 2005
Incendio y explosión en la Refinería de Texas City
La tercera refinería más grande de los EE.UU.
El peor accidente en los EE.UU. Ocurrido en más de una
década
15 muertos
180 heridos
Daños en casas ubicadas a más de tres cuartos de una
milla (aprox. 1,2km) de la refinería
Costo: $1,5 billones
BP Texas City – Secuencia de
eventos
Re-arranque de la torre de separación de refinado en la
unidad de isomerización (ISOM) de la refinería después del
mantenimiento
Los operarios no cumplieron con los procedimientos de
arranque adecuados.
Bombearon a la torre hidrocarburos líquidos inflamables
durante más de tres horas sin retirar nada de líquido
Las alarmas críticas y los indicadores proporcionaron
indicaciones falsas. Los operarios no recibieron ninguna
alerta sobre los niveles altos de líquido en la torre
La torre se llenó demasiado y el líquido se desbordó a la
tubería aérea
La presión en la tubería aumentó
Se abrió la válvula de alivio de presión y se descargó una
gran cantidad de líquido en el tambor de purga con una
chimenea de ventilación abierta a la atmósfera
BP Texas City – Secuencia de
eventos
Sistema de purga antiguo e inadecuado
El tambor y la chimenea de purga se llenaron
excesivamente. El líquido se expulsó como un géiser
El líquido se evaporó a medida que caía al suelo formando
una nube de vapor inflamable
Procedimientos
Los procedimientos que eran inadecuados y no estaban
actualizados no consideraban los problemas operativos
recurrentes durante el encendido
En base a esto, los operarios creían que podían modificar los
procedimientos o que no era necesario cumplirlos (falla
organizativa)
BP Texas City – Causas
Otras Fallas Organizativas
No se habían solucionado fallas anteriores en los indicadores
y válvulas de presión
Una serie de eventos anteriores demostró que el sistema de
purga no era seguro. No se hizo nada para resolver esta
cuestión
Se habían producido ocho escapes importantes de líquido
inflamable de la chimenea de purga. No se investigaron
Lecciones Aprendidas
Lecciones aprendidas
Piper Alpha
En el informe de la investigación del accidente se criticó
fuertemente la cultura de la seguridad
Las lecciones aprendidas afectaron a toda la industria del
petróleo y gas del Reino Unido
Cambios importantes en la legislación de salud y seguridad
relacionada con la industria del petróleo y gas
Implementación del caso de seguridad
Las compañías de petróleo y gas deben considerar la cultura
de la seguridad y los Factores Humanos
Los Factores Humanos y la cultura de la seguridad deberían
considerarse como parte de cualquier Sistema de gestión de
seguridad
Lecciones aprendidas
Texas City
El informe de la investigación del accidente se publicó
recientemente
Se criticó duramente la cultura de la seguridad de BP y se
recomendó la revisión inmediata del sistema de gestión de
seguridad de BP y de la cultura de seguridad
También se criticó a BP por no haber aprendido del incidente
de Grangemouth
Es demasiado pronto para decir cuáles serán los cambios a
largo plazo
Factor Humano: Detalles
Contribución del Factor Humano a
la causalidad de accidentes
En la revisión y análisis que realizó ABS de las bases de
datos de accidentes se determinó que :
En 80-85 % de los accidentes ocurridos entre 1999 y
2001 hubo un error humano (USCG)
50% de éstos comenzaron por un error humano
Otro 30 % estuvo asociado a un error humano
¿Alguna pregunta?