Investigación de Accidente

DESPISTE DE UNIDAD
FERREYROS / MULTITRAC
Camacho Reyes Juan Alberto
Chirinos Julca Oscar
Ruiz Torres Brayam Joseph
Tarrillo Pajares Amner Joel
Toro Quiñones Fabio Andre

Materiales y Contratos
Despiste de Unidad – FESA
Despiste de Unidad – FESA
Despiste de Unidad – FESA
I. 170219 – Despiste de Unidad – FESA

1. Fecha : 29 de Mayo de 2019

2. Hora : 14:45 hrs.
3. Horario : Turno Día.
4. Lugar de Ocurrencia : Vía La Quinua (Frente Complex LQ)
5. Experiencia del Personal Involucrado:

ITEM APELLIDOS Y NOMBRES FOTOCHECK CARGO / PERSONAL INVOLUCRADO EMPRESA EXPERIENCIA

1 ALFREDO URRIBARI KAJATT 1328015 CONDUCTOR DE FURGON MULTITRAC SA 06 AÑOS

2 JOEL PASTOR MURRUGARRA 1337715 AUXILIAR DE CARGUIO MULTITRAC SA 08 AÑOS

6. Equipos y Componentes involucrados : CAMION FURGON

ISUZU FORWARD 500
7. Daños Personales : NINGUNO
 II. Línea de Tiempo
29/05 03:27 29/05 05:56 29/05 08:21 29/05 11:30 29/05 12:29 29/05 14:17 29/05 14:20

Sale la unidad El Segundo Conductor Alfredo Se reportó el evento a

C6V-940 conductor, inicia Kajatt inicia CCS, supervisión MY y
de Trujillo con 02 conducción desde conducción desde Supervisión FESA
conductores, Tembladera hasta Baños del Inca Lima; y se procedió a
conduce el Baños del Inca – con dirección a trasladar al
segundo Cajamarca. Talleres MY accidentado a UM YN
conductor hasta
San José – La
Libertad.

Conductor Alfredo Llegada a Baños Conductor Alfredo Urribari Kajaj transita con
Kajatt inicia del Inca la unidad C6V-940 con destino a Talleres
conducción desde MY. Al hallarse a altura del Complex LQ la
San José hasta unidad abandona el carril derecho, ocupa el
Tembladera. carril izquierdo, impacta y sobrepasa la
berma de seguridad del lado izquierdo de la
calzada; terminando ubicado a Aprox. 02
metros de la berma sobrepasada, sobre una
tubería que conduce agua contra incendio la
cual es dañanda por el impacto de la unidad
III. Descripción del Evento

a) Antes:
Miércoles 29 de Mayo de 2019:
03:27 am. Sale la unidad C6V-940 de Trujillo con 02 conductores, conduce el segundo
conductor hasta San José – La Libertad.

05:56 a.m. Conductor Alfredo Kajatt inicia conducción desde San José hasta Tembladera.

08:21 a.m. El Segundo conductor, inicia conducción desde Tembladera hasta Baños del
Inca –Cajamarca.
11:30 a.m. Llegada a Baños del Inca.
12:29 p.m. Conductor Alfredo Kajatt inicia conducción desde Baños del Inca con dirección
a Talleres MY
14:10 p.m. Conductor Alfredo Kajatt ingresa por Huandoy con la unidad C6V-940,
acompañado del Sr Joel Pastor (auxiliar apoyo para descarga).
Descripción del Evento

b) Durante:
Miércoles 29 de Mayo de 2019:

14:17 p.m. El Conductor Alfredo Urribari Kajaj acompañado por el Sr Joel Pastor
Murrugarra (auxiliar apoyo para descarga), transitaban con la unidad C6V-940 con
destino a Talleres MY. Al hallarse a altura del Complex LQ la unidad abandona el carril
derecho, ocupa el carril izquierdo, impacta y sobrepasa la berma de seguridad del
lado izquierdo de la calzada; terminando ubicado a Aprox. 02 metros de la berma
sobrepasada, sobre una tubería que conduce agua contra incendio la cual es dañada
por el impacto de la unidad.
III. Descripción del Evento

c) Después:
Miércoles 29 de Mayo de 2019:

14:21 pm. Se reportó el evento a CCS, supervisión MY y Supervisión FESA; se procedió a

trasladar a ambos accidentados a UM La Quinua. No presentaban daños físicos.
IV. Evaluación del Por qué

1. ¿Por qué sucede el Evento?

Por perdida de control de la unidad por parte del conductor.

2. ¿Por qué el conductor pierde control de la unidad ?

Por fatiga.

3. ¿Por qué el conductor se hallaba fatigado?

Falta de descanso adecuado.

4. ¿Por qué el conductor no descansa adecuadamente?

Se le asignaban viajes de manera muy consecutiva.

5. ¿Por qué se le asignaban viajes de manera muy consecutiva?

Asegurar cumplimiento con el cliente, sin haber identificado todos los peligros ni
evaluado todos los riesgos de la tarea.

6. ¿Por qué no se evaluó todos los riesgos de la tarea?

Se asume acuerdo de servicio de manera prematura.
V. Causas Inmediatas

Acto Sub Estándar

3. Omisión de Advertir.- El colaborador no reporta condición de fatiga.

Condición Sub Estándar
17. Otras condiciones que no han sido clasificadas.-
VI. Causas Básicas

Factores Personales
2. Capacidad Mental / Psicológica Inadecuada.
2.6. Mal Discernimiento.
El colaborador utiliza un criterio inadecuado al no reportar su condición de
fatiga.

3. Estrés Físico o Fisiológico.

3.2. Fatiga debido a carga o duración de la tarea.
Tiempo de trabajo amplio y de secuencias continuas.

3.3. Fatiga debido a falta de descanso.

No se garantiza descansos adecuados para el colaborador.
Factores Laborales
8. Liderazgo y/o Supervisión.
8.4. Políticas, procedimientos, prácticas o lineamientos no aplicables a
la tarea.
En el IPERC continuo llenado para esta tarea, no se identificaron
todos los peligros ni se evaluaron todos los riesgos que generaron el
evento.

8.6. Planificación o programación inadecuada del trabajo.

Se inicia actividades sin planificación específica para esta tarea, se
vino corrigiendo en el camino por ser una operación nueva.

8.9. Ausencia de Identificación y Evaluación de exposición a

pérdidas.
Se genera IPERC luego de iniciada la operación.

13. Estándares de Trabajo.

13.2. Procedimientos / prácticas / reglas inadecuadas.
Procedimientos no aplican a esta tarea debido a sus características
VII. Acciones Correctivas
JERARQUÍA DE
Item QUÉ QUIÉN CUÁNDO CINTELLATE #
CONTROLES
Parada de Seguridad para
1 realizar la difusión del Evento a Dante Becerra 31-05-2019 Administrativo  
todo el personal Multitrac SA.
Gilmer Rojas /
Revisión de controles para la
2 Manuel Julcamoro / 07-06-2019 Administrativo  
realizar operación Ferreyros SA.
Dante Becerra
Difundir controles operación Manuel Julcamoro /
3 08-06-2019 Administrativo  
Ferreyros SA Dante Becerra
Gilmer Rojas /
Reestructuración para realizar
4 Manuel Julcamoro / 06-06-2019 Administrativo
operación Ferreyros SA.
Dante Becerra
Firma de compromiso por parte Juan Alarcon /
de áreas responsables para Gilmer Rojas /
5 06-06-2019 Administrativo
velar el cumplimiento de Manuel Julcamoro /
procedimientos de la operación. Dante Becerra
Gilmer Rojas / Dante 08-06-2019
Campaña de seguridad contra la
6 Becerra / Manuel al Administrativo
fatiga.
Julcamoro 12-06-2019