FISURA

CARACTERISTICAS GENERALES Y TRATAMIENTO

Daniela Huerta Gormáz

CLASE 6 Equipo de Habla 2019. Fonoaudióloga infanto-juvenil.
Universidad Andres Bello
RECORDEMOS…
 3º SEMANA DE GESTACIÓN:

ENDODERMO Recubrimientos de laringe, estructuras respiratorias, esófago,

estómago, intestino delgado, estrucuras del oído medio y tuba
auditiva

MESODERMO Estructuras de tejido conectivo como músculos, sangre, cartílago

y huesos

ECTODERMO Recubrimientos de boca y cavidades nasales, faringe, epidermis,

esmalte dental, SNC, pelos y uñas. Células de la cresta neural.
 4º y 10º semanas

 Aparece la morfología basica de la cara

 De la Cresta Neural nacen los Arcos Faríngeos, bloques separados por hendiduras
faríngeas. (4º semana)

Fusión de 5 procesos:
 1 proceso frontonasal
 2 procesos maxilares
 2 procesos mandibulares
5º y 6º semana

Procesos nasomedial Estos procesos dan

Proceso origen a parte de la
frontonasal nariz, porción media
del labio superior y
Proceso nasolateral
paladar primario
Procesos Maxilares

 Forman estructuras faciales y mejillas

 Dan origen a los 2/3 post. Del paladar duro y a todo el paladar
blando.
Proceso nasomedial + Procesos maxilares = labio
superior
Procesos Mandibulares
 Dan origen a mandíbula, labio inferior y barba (4º semana)

La falla de fusión en la 8º semana

= Labio hendido
 PALADAR PRIMARIO
 6º semana:
 El proceso nasomedial crece hacia abajo y
hacia atrás y forma la porción supero
anterior de la boca, que incluye el borde
alveolar
 A los pocos días, este se une con el P.
secundario
 Falla en esta fusión: hendidura de labio,
hendidura del segmento intermaxilar o
hendidura del borde alveolar.
PALADAR SECUNDARIO
 8º semana:
 Hecho de 2 hojas palatinas que
inicialmente crecen verticalmente a ambos
lados de la lengua.
 Luego de 1 semana este crecimiento se
horizontaliza sobre el dorso de la lengua
(esta desciende) para encontrarse en linea
media.
 Asi, a medida que crecen medialmente se
unen con el paladar primario
 2º mes: comienza la formación del paladar
primario y secundario
 3º mes: al finalizar, cara, boca, labios y paladar
están con su desarrollo básico.
SINDROMES ASOCIADOS A
FISURA

FISURA LABIOPALATINA
SECUENCIA DE PIERRE ROBIN
SINDROME VELOCARDIOFACIAL
FISURA SUBMUCOSA
 Las fisuras labiopalatinas constituyen deficiencias
estructurales congénitas, debidas a la falta de
coalescencia entre alguno de los procesos faciales
embrionarios en formación.
 Existen diferentes grados de severidad que
comprenden fisura de labio, labiopalatina y palatina
aislada
 Las fisuras de labio y paladar en Chile tienen
una incidencia aproximada de 1/620 R.N
(ECLAMC).

 Se han descrito más de 300 síndromes

asociados a fisuras labio palatinas
SECUENCIA DE PIERRE ROBIN

 TRIADA

MICROGNATIA GLOSOPTOSIS FISURA PALATINA

EN HERRADURA

Teoría mecánica: hipoplasia mandibular (7º y 11º semana de gestación), lengua alta en
cavidad oral, lo que provoca una hendiduta palatina.
Principales dificultades

Alimentación: mejora
Respiración: apnea
con cambios posturales.
obstructiva.
Estimulación.

Articulación: afecta
fonemas que impliquen
elevación del ápice de la Lenguaje: normal.
lengia y fonemas de alta
presión
SINDROME VELOCARDIOFACIAL

 Mas frecuente asociados a fisura.

 Deleción submicroscópica en el brazo largo del
cromosoma 22.
 Corresponde al 8% de todos los casos de fisura VP
sin compromiso de labio.
 Sus características involucran aspectos faciales,
cardiológicos, psicológicos, lingüísticos y de
aprendizaje
 Debe ser abordado por un equipo multidiciplinario.
Características principales
Fascie de
respirador
oral

Orejas Fisuras
dismórficas palpebrales
o aladas. estrechas

Nariz
prominente,
de punta
Mejillas
ancha y
hipotónicas
bulbosa e
hipoplasia de
Comisuras narinas
labiales
decscendidad
y labios
entreabiertos
Fisura Submucosa
 Malformación congénita que presenta caractísticas
anatomoclínicas patognomónicas. Estas son:

Zona translúcida Depresión de paladar

Úbula bífida
duro

TRIADA DE CALNAN
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIONES
ETIOLOGIA CLASIFICACIONES

 Herencia  Davis – Ritchie

 Factores ambientales  V. Veau
 Causas desconocidas  Spina
 Kernahan
 Davis – Ritchie (1922)
“el alveolo es el límite”

 GRUPO I: hendiduras prealveolares

A. Unilateral
B. Mediana o incompleta
C. Bilateral

 GRUPO II: hendiduras postalveolares

A. Paladar blando
B. Paladar blando y duro (reborde
alveolar intacto)
C. Hendidura submucosa

 GRUPO III: hendiduras alveolares

A. Unilateal
B. Bilateral (existen hendiduras de
labio, alvéolo, Paladar y labio
alvéolo, pero paladar intacto)
V. Veau (1931)
Clasificación fisuras de labio

 Cicatricial o forma
de larva.
 Simple uni o
bilateral.
 Total uni o bilateral.
 Formas asimétricas.
 Central o medias.
 Fisura de labio unilateral: septum nasal se desvía hacia el lado no fisurado.
La narina del lado fisurado esta ensanchanda. La musculatura del lado no
fisurado esta normal, lo cual genera que traccione el otro lado. Filtrum
labial acortado. Ala nasal del lado fisurado aplanada e hipertrófica.
 Fisura de labio bilateral: se asocia a fisura de paladar primario .
 Spina
“El agujero incisivo demarca el límite entre paladar primario y secundario”

Grupo 1
Pre foramen incisivo
Labios y borde alveolar.
Sin alteración dental.

Grupo 2
Pos foramen incisivo
Paladar duro y blando.
Habla y resonancia.

Grupo 3
Trans foramen incisivo.
Desde labio hasta úvula. Puede ser uni o bilateral.
Unilateral: lado no fisurado desplazado hacia afuera
 Kernahan (1971) Millard (1977)
Complementa la propuesta
 Propone una de Karnahan al considerar
clasificación que en la gráfica tanto la nariz
considera una
representación gráfica como el piso nasal, bajo la
de la fisura en forma de forma de dos triángulos
Y enfrentados en ambos
 El foramen incisivo se extremos de los brazos de
representa en la unión
de ambos brazos de la
la Y.
Y a través de un círcilo
pequeño y divide el
paladar primario y el
secundario.
Fisura labial derecha unilateral Fisura labial bilateral incompleta
incompleta 2/3 2/3
Fisura labiopalatal izquierda
Fisura labiopalatal bilateral completa
unilateral completa
 Fisura de paladar duro y blando.
Fisura de paladar blando o velar
Fisura de paladar total.
 Fisura labial cicatrizal o frustro
Fisura submucosa
izquierda
 Ejercitemos
Imagen Clasificación Y Imagen Clasificación Y

Fisura labial
Fisura
unilateral completa
derecha submucosa

Fisura labial
Fisura velar o
cicatrizal o
paladar blando
frustro izquierda

Fisura labioalveolar Fisura labiopalatal

unilateral incompleta
izquierda
bilateral completa
Diagnóstico
 16 semanas de gestación.
 Ecografía/ultrasonografía.
 15% ingresa por diagnostico prenatal
 ECOGRAFIA
BIDEMENSIONAL
Es una de las técnicas de dg. Más popularizadas
en los ultimos años.
Se realiza rutinariamente en las embarazadas y
puede detectar en forma precisa la posición del
feto, calcular edad gestacional, posición de la
placenta, género del feto y muchas
malformaciones fetales
 ECOGRAFIA
TRIDIMENSIONAL
Permite aumentar las posibilidades en el dg. De
labio y paladar hendido. Facilita la visualización
del labio superior, encía y paladar.
Esta ecografía permite obtener imágenes de la cara
fetal en múltiples planos, como sagital, coronal y
frontal. Todos los detalles de la cara se hacen
evidentes y el médico deberá estar atento a la
búsqueda de malformaciones tanto superficiales
como internas.
“ El consumo de ácido fólico
durante la primera etapa del
embarazo, junto con
multivitamínicos y buen dieta,
reduciría el riesgo de
nacimientos con labio
leporino combinado o no con
fisura palatina”
( Folic Acid Supplements and Risk of
Facial Clefts: National Population
Based Case-Control Study, 2007)
Cirugía plástica reconstructiva
 Ortopedia prequirúrgica
Objetivos:
 1. Alinear los segmentos y reducir

la anchura de la fisura de forma que

se reduzca la tensión en los tejidos
blandos y se facilite la queiloplastia.
 2. Guiar el crecimiento de los

segmentos en que se halla dividido

el maxilar.
 3. Mejorar la función lingual y
facilitar la alimentación del
neonato.
 4. Moldear los cartílagos nasales y

reformar la columela1
 Musculos del esfinter velofaríngeo
Son 6:

1. Músculo Elevador del velo

2. Múscul Constrictor faringeo Cierran el esfínter
superior velofaríngeo
3. Músculo de la úbula

4. Músculo Palatofaríngeo
Abren el esfínter
5. Músculo Palatogloso
velofaríngeo
6. Músculo Tensor del velo
Patrones de cierre VF

Se Describien inicialmente diferentes

patrones de cierre velofaríngeo. De
acuerdo al movimiento de las
estructuras durante la fonación es
posible considerar la existencia de 4
patrones:
• Coronal
• Sagital
• Circular

• Circular con Rodete o Anillo de

Passavant
 Según las estructuras que se
muevan durante la fonación.
 Cierre Coronal
Movimiento exclusivo del velo del
paladar. Este se desplaza hacia la
pared faríngea post. Sin involucrar
movimientos de otras estructuras y ese
desplazamiento se mide en % de
movimiento. La pared post. Puede
también avanzar, pero no mas de un
10 o 15%.
 Cierre Sagital
Movimiento armónico de las paredes
faríngeas laterales y se mide en % de
movimiento de cada lado hacia línea
media, 50% por lado para lograr un
cierre completo.

 Cierre circular
Se espera que participe el velo del
paladar y las paredes faríngeas
laterales.
Se mide según el % de movimiento de
cada estructura
 Cierre circular con
Rodete de Passavant
Movimiento de las cuatro paredes, es
decir, es un patrón circular mas el
movimiento de la pared faríngea
posterior a nivel del Rodete o Anillo
de Passavant. También se mide en %
de movimiento
Nasofaringoscopía
https://drive.google.com/file/d/0BxMF1XZkjOZqd29nalIzeFRscEE/view
 Insuficiencia VeloFaríngea (IVF)

 Cualquier defecto estructural del velo o paredes velofaríngeas, donde no existe

tejido suficiente para lograr el cierre del esfínter velofaríngeo (Yzunza-Pamplona,
1992)
 En Chile se usa IVF para referirse a pacientes que fueron operados de paladar y
que posterior a esta quedaron con voz nasal.
 Internacionalmente considerado uno de los aspectos centrales del abordaje
fonoaudiológico actual.
IVF
Técnicas de diagnóstico

DIRECTAS INDIRECTAS
 Objetivas: se busca  Miden los
el movimiento de subproductos de la
EVF. IVF.
 Nasofaringoscopía  Labor del
 Videofluoroscopía Fonoaudiólogo.
 Errores obligatorios
 Articulación
compensatoria.
 Errores obligatorios

 Emisión nasal (EN): escape pasivo de aire desde la cavidad

nasal hacia afuera. Se asocia a fonemas de alta presión.
 Turbulencia Nasal: EN en presencia de obstrucción. Ronquido
nasal.
 Baja presión intraoral: pérdida de presión intraoral en presencia
de EN que genera la producción de consonantes orales débiles.
 Movimientos faciales asociados: gesticulaciones inconscientes
nasales y/o faciales que se producen por un intento del paciente
por evitar la EN durante la fonación y aumentar la presión
intraoral.
 Hipernasalidad: excesiva resonancia nasal durante la
producción de vocales y consonantes orales.
 Articulacion Compensatoria
 Son errores que derivan de Los mas frecuentes son:
los intentos inconscientes  Golpe glótico: aducción forzada de las

de los pacientes con IVF ccvv, asociada a fonemas oclusivos.

para producir el  Fricativa faríngea: movimiento de la

movimiento VF. válvula linguo-faríngea de fricción al

 La
producir el sonido, haciendo más
articulación de los angostas las paredes faríngeas laterales.
fonemas de alta presión se  El punto articulatorio es,
desplaza hacia regiones generalmente, faríngeo.
cercanas a la fuente de  Se asocia a fonemas fricativos o
producción del aire (ccvv, africados.
faringe).  Poco frecuentes: Fricativas laríngeas,
 Compromete la explosiva faríngea, Fricativa nasal,
inteligibilidad. Coarticulación glótica.
Golpe Glótico
https://www.youtube.com/watch?v=QwLRddGWLlc
Fricativa Faríngea
https://www.youtube.com/watch?v=dcUZy1afBjA
Hipernasalidad sin alteración articulatoria.
https://www.youtube.com/watch?v=G0-uFNAvryA
https://www.youtube.com/watch?v=A8NZwfv56iY
EVALUACIÓN
FONOAUDIOLÓGICA EN
PACIENTES FISURADOS
Niño menor de 2 años

Lenguaje y habla: precursores

de lenguaje, funciones
prelingüístics de succión y Desarrollo psicomotor:
respiración. considerar presencia y edad de
aparición de hitos motores.
Conductas y habilidades
comunicativas de los padres.

Audición: apreciación subjetiva

de la audición, otoscopía
convencional u otomicroscopía
(ORL), impedanciometría y
EOA o Potencial evocado
auditivo de tronco (BERA)
 A partir de los 2 años
Mas específica, siguiendo un protocolo que incluye los siguientes aspectos:

Ev. Anatomofuncional de
OFAS:
ex. Orofacial externo: nariz,
labios, lengua, paladar duro y
blando, amígdalas.
Respiración: tipo y modo, cfr.
Deglución: patrón deglutorio.
MHO.

Habla: pauta de articulación (a

la repetición o nominación).
Establecer presencia de
dislalias, distorsiones
articulatorias y/o articulaciones
compensatorias
 Evaluación de la IVF:.

1. Instrumental y características del lugar de evaluación: protocolo, lápiz, espejo de Glatzel y audio o
video para tener registro de la muestra.

2. Muestra de habla: a la repetición, con fonemas de alta presión intraoral oclusivos, fricativos y africado en
silabas, logotomas, palabras, oraciones.
- /s/ en forma aislada y sostenida.
- Habla automática (Nº, dias de la semana) y espontánea.

3. Parámetros a evaluar:
 - Emisión nasal

 - Turbulencia nasal

 - Movimientos faciales asociados

 - Baja presión intraoral

 - Articulación compensatoria: se consigna precencia y el tipo. Este ítem no lleva puntaje.

 Resonancia: hipernasalidad, hiponasalidad o resonancia mixta.

La evaluación fonoaudiológica de IVF se complementa con ex. Objetivos como la

videonasofaringoscopía.
4. Audición: seguimiento auditivo con ORL.
Impedanciometría y/o audiometría.
5. Lenguaje: niveles del lenguaje.