DEFINICIÓN

• La hemorragia digestiva de origen oscuro es definida como hemorragia

del tracto gastrointestinal que persiste o reaparece sin una etiología obvia
después de la esofagogastroduodenoscopia (EGD), colonoscopia y la
evaluación radiológica del intestino delgado.
DEFINICIÓN

SANGRADO OCULTO se refiere a un resultado

positivo en una prueba de sangre oculta en heces
que puede o no estar asociado con anemia por
deficiencia de hierro cuando no hay evidencia de
pérdida de sangre visible para el paciente o el
médico.

SANGRADO MANIFIESTO se refiere al sangrado que

es visible para el paciente o el médico. El sangrado
manifiesto puede manifestarse como hematemesis,
melena o hematoquecia.
HEMORRAGIA DIGESTIVA CLASIFICACIÓN
TOPOGRÁFICA
a. Hemorragia digestiva
alta o superior, aquella
que sucede entre la
boca y el ángulo
duodeno-yeyunal
(Treitz).

c .- Hemorragia digestiva de origen b.- Hemorragia

oscuro, aquella que sucede entre digestiva baja o
el ángulo duodeno-yeyunal (Treitz) inferior, aquella que
y la válvula ileocecal. (Llamada así sucede entre la
por la dificultad para el válvula ileo cecal y el
diagnostico.) ano.
ETIOLOGÍA
La prevalencia de
hemorragia del intestino
delgado es
aproximadamente del 5% al ​
10% de los pacientes con
hemorragia gastrointestinal.

Aproximadamente del 10%

al 20% de los pacientes que
presentan hemorragia GI
tienen una etiología poco
clara a pesar de un estudio
completo, y se considera que
hemorragias oscuras.
ETIOLOGÍA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
DE ORIGEN OSCURO
ETIOLOGÍA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
LESIONES MÁS COMUNES DE HEMORRAGIA
DISGESTIVA DE INSTESTINO DELGADO
Angioectasia o ectasia vascular es un
vaso anormalmente dilatado,
tortuoso, de paredes delgadas que
involucra pequeños capilares, venas
y arterias

ANGIODISPLASIA

Se visualizan dentro de las capas

Son la causa más mucosas y submucosas del
común de hemorragias intestino, revestidas por
endotelio con poco o ningún
del intestino delgado.  músculo liso y carecen de
cambios inflamatorios o
fibróticos
ANGIODISPLASIA

• Paciente con hemorragia de intestino delgado por angiodisplasia en yeyuno a:

Cápsula endoscópica: angiodisplasia en yeyuno; b: Enteroscopia: angiodisplasia
en yeyuno; c: Coagulación con plasma de argón (APC) de angiodisplasia.
TELANGIECTASIAS
Suelen tener afectación asociada de
las membranas mucosas y cutáneas,
a diferencia de las angiodisplasias en
las que solo se afecta la mucosa del
tracto gastrointestinal. 

Las telangiectasias carecen de

capilares y consisten en conexiones
directas entre arterias y venas y
tienen capas excesivas de músculo
liso sin fibras elásticas.
 TELANGIECTASIAS

Suele presentarse
con epistaxis en
anemia ferropénica
comúnmente edades tempranas y
Telangiectasia (AF), con hemorragia
asociada con la el sangrado GI es una
hemorrágica gastrointestinal
telangiectasia del manifestación tardía
hereditaria (HHT) recurrente en el 15-
intestino delgado suele ocurrir hasta la
20%
quinta o sexta década
de la vida.
 LESIÓN DE DIEULAFOY 

La LD es una arteria de
calibre persistente, Puede localizarse en
La arteria de calibre
expuesta, de trayecto cualquier parte del tubo
persistente mide entre 1-
aberrante, que no sigue digestivo, siendo más
3 mm y está situada sub-
las ramificaciones habitual en unión de
epitelialmente.
habituales llega hasta la estomago con el esófago.
microvasculatura capilar.
VÁRICES DE INTESTINO DELGADO

Son colaterales venosas porto sistémicas grandes que ocurren en el intestino delgado; se
asocian con mayor frecuencia con hipertensión portal o cirugía abdominal
TUMORES DEL INTESTINO
DELGADO 
Tumores primarios del
intestino delgado
comprenden
aproximadamente el
5% de todas las
neoplasias primarias tumores carcinoides
del tracto GI. 20-40% sarcomas el 11-13%

Adenocarcinoma es la linfomas el 14%

neoplasia maligna
primaria más común
del intestino delgado
35-50%
TUMORES DEL ESTROMA
GASTROINTESTINAL (GIST)
Probablemente se originan en las células intersticiales de
Cajal, siendo el estómago la ubicación más común (50-60%)
seguido del intestino delgado (30-35%).

La hemorragia digestiva suele deberse a la compresión,

isquemia o infiltración de la mucosa suprayacente por estos
tumores submucosos. 

Otras neoplasias que pueden observarse en el intestino

delgado son el leiomioma, el linfoma de células T asociado a
enteropatía (EATL), el sarcoma de Kaposi, los síndromes de
poliposis y las metástasis en el intestino delgado
ÚLCERAS DEL INTESTINO DELGADO
frecuencia 13% en mayores de
65 años
7% en pacientes menores de 40
años
Algunas causa enfermedad de
Crohn, la tuberculosis y la
enteropatía por AINE, úlceras
inespecíficas, enteritis ulcerosa
crónica idiopática y enfermedad
celíaca.
DIVERTÍCULO DE MECKEL 
Anomalía congénita
frecuente del intestino
delgado, resultado del
cierre incompleto del
conducto vitelino

El sangrado suele ser el

resultado de la
afecta al 2-3% de la
ulceración de la mucosa
población
gástrica ectópica dentro
del divertículo. 
HEMOBILIA 

Sospecharse en paciente Suele presentarse como

Se debe a una
con antecedentes de melena (90%),
comunicación anormal
traumatismo cerrado del hematemesis (60%),
entre vasos sanguíneos
abdomen o cólico biliar (70%) o
y el sistema biliar
procedimientos médicos ictericia (60%) . 
 HAEMOSUCCUS PANCREATICUS

Los pacientes suelen presentar

dolor epigástrico intermitente en
Sangrado desde el conducto
Suele aparecer en el contexto de el abdomen, hemorragia
pancreático hacia el tracto GI a
una pancreatitis aguda o crónica. digestiva (melena, hematemesis,
través de la ampolla de Vater
hematoquecia) e
hiperamilasemia.
EVALUACIÓN
Dolor Telangiectasia
abdominal hemorrágica
con AINE hereditaria
sugiere (asociada con
HISTORIA lesión lesiones vasculares
CLÍNICA Y
EXPLORACIÓN
ulcerosa de en los labios, lengua
FÍSICA. la mucosa  o palmas)

Pérdida de Historial Síndrome del

peso no familiar de nevo con ampolla
intencionad hemorragia de goma azul (un
a sugiere GI: síndrome con
malignidad malformaciones
venosas en el
tracto
gastrointestinal,
tejidos blandos y
piel).
HALLAZGOS ÚTILES DEL EXAMEN
FÍSICO
Dermatitis
herpetiforme
(enfermedad celíaca)

Nódulos
eritematosos
Pecas en los labios y
dolorosos
en la boca (síndrome
observados en la
de Peutz-Jeghers)
enfermedad de
Crohn)

Articulaciones Lengua atrófica y

hiperextensibles, uñas quebradizas en
anomalías oculares y forma de cuchara
dentales (síndrome (síndrome de
de Ehlers-Danlos) Plummer-Vinson)
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
REPETIR ENDOSCOPIA
Del 15-20% de los pacientes con
sospecha de hemorragia de
intestino delgado tendrán una
fuente GI superior o inferior que
no se ha detectado en la
endoscopia inicial

Las lesiones pueden

pasar desapercibidas en
preparación intestinal
la primera endoscopia
deficiente o nula
por una variedad de
razones

mala visibilidad
debido a
sangrado activo
restos de comida
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
Las imágenes
transversales para la
hemorragia del
intestino delgado
incluyen TC
convencional de Enterografía por TC
abdomen y pelvis (CTE)

Angiografía por TC Enterografía por

mesentérica (CTA) resonancia
magnética (MRE)
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
(TC)

Las imágenes por TC se

Su función es TC de abdomen / pelvis
utilizan a menudo cuando
principalmente convencional muestre
los exámenes
diagnóstica ya que hallazgos sutiles, pero
endoscópicos no han
determinan la presencia, puede mostrar un tumor
logrado identificar una
ubicación e idealmente la o masa que podría ser la
fuente de hemorragia o
etiología de la causa de una hemorragia
no son factibles de
hemorragia.  gastrointestinal
realizar. 
ENTEROGRAFÍA POR TC (CTE) 

Esencial tener una

distensión luminal
intestinal adecuada con
contraste oral neutro 

Precisa para detectar

tumores de intestino
delgado, enfermedad
de Crohn, divertículos
de Meckel y
angiodisplasia
ANGIOGRAFÍA POR TC CON DETECTORES
MÚLTIPLES 

No requiere distensión del asa intestinal y se realiza con un

medio de contraste intravenoso. 

Identifica el sitio de hemorragia activa como un área focal de

hiperatenuación o extravasación de contraste en la luz intestinal
ANGIOGRAFÍA POR TC CON
DETECTORES MÚLTIPLES 
•  Se ha demostrado que la angiografía por TC helicoidal es más
sensible que la angiografía mesentérica para detectar la hemorragia
activa, con tasas de hemorragia tan bajas como 0,3 ml / min
ANGIOGRAFÍA POR CATÉTER O LA ANGIOGRAFÍA
POR SUSTRACCIÓN DIGITAL (DSA)

En pacientes con hemorragia activa

Se realiza mediante inyección
se ha comunicado un rendimiento
intraarterial de contraste después
diagnóstico superior del 61-72%,
de la canulación selectiva y
en contraste con un rendimiento
superselectiva de arterias
diagnóstico bajo de <20% en
viscerales.
pacientes con hemorragia inactiva
ANGIOGRAFÍA POR CATÉTER O LA ANGIOGRAFÍA
POR SUSTRACCIÓN DIGITAL (DSA)

Ventaja es la capacidad de realizar la embolización La tasa de éxito se acerca al

de vasos sangrantes mediante diversas 100% si se identifica el sitio de
herramientas, como compresas de gelatina hemorragia activa, con una
absorbible, alcohol polivinílico, microesferas, tasa de complicaciones de
cianoacrilatos o microespirales.  menos del 5%
Medicina Nuclear

• La exploración de Medicina Nuclear (NM) más utilizada para la

detección de hemorragia digestiva aguda es el marcado con tecnecio
de 99 m de sangre autóloga. 
• Por lo general, se extraen 4 ml de sangre del paciente, se etiquetan y
luego se vuelven a inyectar en el paciente. 
• A continuación, se explora el abdomen del paciente durante 1 h,
tiempo durante el cual se detecta una hemorragia GI como actividad
intraluminal o extraluminal que se mueve de forma lineal o curvilínea.
• Las exploraciones de glóbulos rojos pueden detectar tasas de
hemorragia tan bajas como 0,1 ml / min, lo que demuestra una
ventaja de la angiografía por TC. Una desventaja es que solo puede
proporcionar una ubicación aproximada del punto de sangrado a
diferencia de la TC, que es más precisa. Junto con las imágenes de TC,
carece de un componente terapéutico
Cápsula endoscópica de video (VCE)

• La cápsula mide 11 × 26 mm. 

• Toma dos imágenes por segundo generando 14,400–72,000
imágenes. 
• El VCE está contraindicado si se sospecha una obstrucción intestinal,
ya que esto puede conducir a la retención de la cápsula. 
• Este es un problema que se encuentra con poca frecuencia en
pacientes con hemorragia digestiva oculta; sin embargo, si existe la
sospecha de una masa subyacente, se puede utilizar inicialmente una
cápsula de permeabilidad soluble para evaluar el riesgo de retención
• la cápsula endoscópica parece ser una opción segura y eficaz, con una
tasa general de complicaciones del 1 al 3%
•   Si bien la sensibilidad de la cápsula endoscópica puede exceder la de
otras modalidades de diagnóstico, la especificidad puede ser inferior a
la de la TC y la enteroscopia de empuje, oscilando entre el 49 y el 84%
• Además, las vistas de la mucosa pueden verse limitadas durante la
cápsula endoscópica debido a una variedad de factores, incluido el
material intraluminal y la velocidad de progresión de la cápsula
•  Los estudios que evalúan la visualización de la mucosa en la ECV
utilizando la ampolla de Vater como punto de referencia han
informado tasas bajas de identificación que van del 8 al 60%.
Enteroscopia de doble balón

• La enteroscopia de doble balón se desarrolló en 2001 en Japón. 

• Los globos de látex se colocan en la punta del endoscopio y en el
sobretubo se inflan y desinflan con aire de un sistema de bomba de
presión controlada
• El endoscopio se avanza utilizando el globo y el sobretubo en una
maniobra de "empujar y tirar" para plegar el intestino delgado sobre
el endoscopio y visualizar la mucosa. Esto se puede realizar a través
de la boca o el ano. 
VENTAJAS
• La ventaja más significativa de la endoscopia de doble balón sobre la
videocápsula endoscópica es que se pueden realizar intervenciones
terapéuticas en el momento del procedimiento. 
• Se pueden realizar intervenciones terapéuticas hasta en un 27% de los
pacientes sometidos a DBE por hemorragia digestiva oculta por
patologías no susceptibles de tratamiento endoscópico convencional,
evitando una posible resección intestinal.
COMPLICACIONES
• Incluyen perforación y sangrado que pueden surgir en el 1% de los
procedimientos de diagnóstico
• pancreatitis aguda que puede ocurrir en el 2 al 8% de los DBE
Tratamiento

• Administración medica
• En la hemorragia gastrointestinal oculta se puede utilizar un
suplemento de hierro por vía intravenosa u oral para mantener los
niveles de hemoglobina.
• En hemorragias más agudas o manifiestas, se debe utilizar una
transfusión de glóbulos rojos cuando sea necesario. 
•  Los análogos de la somatostatina, como la octreótida y la lanreótida,
también se han utilizado para la hemorragia del intestino delgado, ya
que inhiben la angiogénesis, disminuyen el flujo esplácnico y mejoran
la agregación plaquetaria. 
• Se ha demostrado que el ácido tranexámico reduce la mortalidad en
pacientes con traumatismos hemorrágicos.  
Radiología intervencionista y endoscopia

• Si se observa una lesión hemorrágica en la angiografía, se han

informado tasas de éxito en 60 a 90% de los casos. 
• La embolización superselectiva ha mejorado las tasas de éxito y ha
disminuido el riesgo de infarto intestinal
• Las lesiones angiodisplásicas se tratan típicamente con coagulación
con plasma de argón con un buen efecto inicial, pero las tasas de
resangrado son altas.
CIRUGÍA

• Se puede considerar la laparoscopia o laparotomía diagnóstica en la

hemorragia gastrointestinal del intestino delgado donde ninguna otra
modalidad ha demostrado su origen. 
• utilizar cuando se ha identificado un punto de sangrado pero no es
susceptible de tratamiento endoscópico / radiológico o requiere
resección, por ejemplo, divertículo de Meckel o lesión masiva.
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