Mronj Final

Universidad
El Bosque
Osteonecrosis de los maxilares

asociado a bifosfonatos
Daniela Bazzano Saglimbeni

Prostodoncia
005
arx
os e 9
cas rx - 11
200 ert M
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3
Ma
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ro
Don Hel
or
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Rep
Rug
Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaw: A Literature Review and Clinical Practice Guidelines. Frieda Atherton Pickett. Journal of Dental Hygiene. July 2006
Área de hueso
expuesto en la No cicatrizada Paciente que está o ha
región después de 8 recibido terapia con BPs
maxilofacial semanas de ser
identificada
No antecedentes de
radioterapia
Diagnosis and Management of Osteonecrosis of the Jaw: A Systematic Review and International Consensus
Osteonecrosis de los maxilares Osteonecrosis de los
asociado a bifosfonatos maxilares asociado a
medicamentos
MRONJ
Paciente sin
Exposición del historia de
hueso en región radioterapia o
Tratamiento actual maxilofacial por enfermedades
o previo con mas de 8 metastásicas
medicamentos semanas
antiangiogénicos o
antirresortivos
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw—2014 Update
Entidad patológica que
se presenta en forma de
severas lesiones asociada al uso
necróticas en los Bifosfonatos
maxilares
Trauma
Espontáneas Secundarias
Procedimientos Qx
Osteonecrosis de los maxilares asociado al uso de los bifosfonatos. Revisión de literatura , recomendaciones y presentación de un caso. Dr. Oscar Arango, Dr. Juan Carlos Orellana T., Dr.
Daniel Cifuentes J. Federación Odontológica Colombiana. Diciembre 2007
PORQUE EXISTE
PREDILECCIÓN POR LOS
MAXILARES?
Mayor tasa de
Relación directa con la
recambio óseo en el
vulnerabilidad a los BPs
hueso maxilar
Justifica la exposición del Tasa de recambio 2 veces

hueso alveolar por Bps mayor en el hueso alveolar que
orales e IV a nivel del canal mandibular
Oral Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis: Risk Factors, Prediction of Risk Using Serum CTX Testing, Prevention, and Treatment. Robert Marx. J Oral Maxillofac Surg. 2007
PORQUE EXISTE
PREDILECCIÓN POR LOS
MAXILARES?
Alta tasa de Epitelio Tipo de osificación

recambio en delgado fácil de intramembranosa
los maxilares traumatizar y
exponer al
medio bucal
• Alta • Zona menos

• Fuerzas
susceptibilidad a la vascularizada en
masticatorias infección mandíbula:
molar y premolar
Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: specificities. Siri Paulo. Oncology Reviews 2014
Sintomático
DIAGNÓSTICO Asintomático Dolor o cuando esta
por largos exposición
periodos de
asociado a
tiempo
del hueso tejido
inflamado o
infectado
Pacientes Manifestación
expuestos por 3 Manifestación Pacientes con
después de 5
años a bifosfonatos después de 9 a terapia de BPs IV
orales
años de terapia
14 meses de
terapia 25% de aparición
50%-50% espontánea
Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: background and guidelines for diagnosis, staging and management. Salvatore L. Ruggiero, DMD, MD,a John Fantasia, DDS,b and Eric
Carlson, DMD, MDc, New Hyde Park, NY, and Knoxville, TN. 2006
Oral Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis: Risk Factors, Prediction of Risk Using Serum CTX Testing, Prevention, and Treatment. Robert Marx. J Oral Maxillofac Surg. 2007
HUESO EXPUESTO NECRÓTICO

EN MANDIBULA O MAXILAR
CARACTERÍSTICAS MOVILIDAD DENTAL Y

CLÍNICAS ERITEMA
EXUDADO Y
ÚLCERAS
Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: background and guidelines for diagnosis, staging and management. Salvatore L. Ruggiero, DMD, MD,a John Fantasia, DDS,b and Eric
Carlson, DMD, MDc, New Hyde Park, NY, and Knoxville, TN. 2006
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
Marx, Cillo, and Ulloa. Oral Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis. J Oral Maxillofac Surg 2007
• Engrosamiento de lamina dura
• Incremento en la densidad del trabeculado óseo
• Ensanchamiento del espacio del LP

CARACTERÍSTICAS
• Alveolos post-exodoncia con cicatrización insuficiente
RADIOGRÁFICAS
• Formación de secuestros óseos
Rx • Engrosamiento del canal mandibular o de la cortical del

periapicales y piso del seno maxilar
panorámica
RECOMENDACIONES PARA
INDICACIÓN DE ESTUDIOS
IMAGENOLÓGICOS
PACIENTE TIPO DE ESTUDIO

Dosis bajas, no signos ni síntomas De rutina
Dosis altas (riesgo alto), sin ONM De rutina, CBCT 3D
Dx de ONM en dosis bajas o altas CBCT o CT
Dx de ONM estadio 1 y 2 CT o CBCT
Dx estadio 2 y 3 con intervención qx CBCT, CT o MRI o bone scan
CARACTERÍSTICAS
HISTOLÓGICAS
Bisphosphonate-Induced Exposed Bone (Osteonecrosis/Osteopetrosis) of

the Jaws: Risk Factors, Recognition, Prevention, and Treatment. Robert E. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw:
Marx. J Oral Maxillofac Surg. 2005 specificities. Siri Paulo. Oncology Reviews 2014
Características clínicas Características Características

radiográficas histológicas
• Hueso expuesto necrótico • Engrosamiento de lamina dura • Tejido necrótico
en mandíbula o maxilar • Incremento en la densidad del • Pocos
trabeculado óseo
• Movilidad dental • Ensanchamiento del espacio del
osteoblastos/osteoclastos
• Eritema LP • Infiltrado inflamatorio
• Exudado o úlceras • Alveolos post-exodoncia con • Obliteración de vasos
cicatrización insuficiente • Osteólisis
• Formación de secuestros óseos • Moos: Actinomyces
• Engrosamiento del canal
mandibular o de la cortical del
piso del seno maxilar
ETAPAS CLÍNICAS
Síntomas Hallazgos clínicos Hallazgos radiográficos

Odontalgia sin causa Pérdida de dientes sin relación a Pérdida de hueso alveolar sin
enfermedad periodontal relación a enfermedad
periodontal
Dolor sordo en maxilares (puede Presencia de fistula no asociada a lesión Cambios en el hueso en
ser irradiado a la ATM) pulpar, trauma o restauraciones sitios recién extracción
Dolor en senos maxilares Osteosclerosis

Alteración de la función Ensanchamiento del espacio
neurosensorial del LP
ESTAPAS CLÍNICAS
Se pueden presentar
los hallazgos
radiográficos descritos
en el estadio 0
Pacientes
sintomáticos que
pueden presentar los
hallazgos radiográficos
del estadio 0
ESTAPAS CLÍNICAS
Estadio 1 Estadio 2
ESTAPAS CLÍNICAS
ESTAPAS CLÍNICAS
Estadio 3
Predilección Maxilar Ambos

por maxilar superior maxilares
inferior - 65% 28. 4% 6.5%
Torus, Línea
exostosis milohioidea
PRUEBA DE CTX
C-terminal telopéptido
La prueba mide un
marcador Péptido especifico 98 % del contenido
sustituto de de colágeno tipo I orgánico del hueso
recambio óseo
Fragmentos del Niveles de la prueba son

telopéptido se liberan proporcionales a la cantidad
durante la actividad de actividad osteoclástica
osteoclástica del momento
Oral Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis: Risk Factors, Prediction of Risk Using Serum CTX Testing, Prevention, and Treatment. Robert E. Marx, DDS, Joseph E. Cillo, Jr, DDS and Juan J.
Ulloa, DDS. J Oral Maxillofac Surg 2007
VALORES DE CTX
MARX
Valores < 100 pg/ml Paciente de ALTO

riesgo
Valores entre 100-150 Paciente de MODERADO
pg/ml riesgo
Valores > 150 pg/ml Paciente de BAJO riesgo
BPs orales de 0 a 0.04%

PREVALENCIA
EN PACIENTES
CON BPs IV en dosis altas de 0 a 0.348%
OSTEOPOROSIS
PREVALENCIA BPs IV de 0% a 0.186%.

EN PACIENTES
ONCOLÓGICOS Prevalencia mayor debido al uso
de dosis mas altas de BPs IV
Mayor prevalencia
en mujeres
Menor prevalencia en
hombres
BPs orales es de 1.04 a 69 en 100.000 pacientes por año

INCIDENCIA EN
PACIENTES CON
OSTEOPOROSIS BPs IV es de 0 a 90 en 100.000 pacientes por año
INCIDENCIA EN BPs IV es de 0 a 12.222 en 100.000 pacientes por año
PACIENTES
ONCOLÓGICOS Denosumab es de 0 a 2.316 en 100.000 pacientes por año
FACTORES DE RIESGO
Pacientes oncológicos Pacientes con osteoporosis
BPs IV Supuración
Radioterapia BPs orales
Extracciones Extracciones
Quimioterapia Anemia
Enfermedad periodontal
BPs orales
Osteoporosis
Supuración, diabetes, uso de prótesis
dentales, fumadores, hipertiroidismo,
diálisis renal e incremento en la edad
FACTORES DE RIESGO
DURACIÓN DE LA
TERAPIA DE BPs
Bifosfonatos
Ácido
pirofosfórico
endógeno Bifosfonatos
P–C–P Análogos sintéticos

Pirofosfato
de los pirofosfatos
Inhibidor natural Quelación de

de la reabsorción
ósea iones de
Calcio
Osteonecrosis de los Maxilares Asociado a Terapia con Bifosfonatos: Situación Actual. Cisterna C, Yanine N, González C, Villanueva J. Rev. Clin Periodoncia Implantol Rehabil. Oral. 2008
Bifosfonatos
Afinidad por cristales
óseos
Potentes inhibidores
N - BP de reabsorción
ósea
Potencia y
actividad
farmacológica
No N - BP
Bifosfonatos
MECANISMO DE
ACCIÓN
Bloqueo de la disolución de Baja absorción intestinal

hidroxiapatita
Inhiben función osteoclástica Excreción renal
Efecto antiangiogénico Vida media: 3 meses a 1 año
Bifosfonatos
BPs Liberación
incorporad durante el
os en recambio
tejidos fisiológico
mineraliza del tejido
dos óseo
Inhiben
síntesis del Captados por
MECANISMO DE colesterol los
osteoclastos
ACCIÓN
N-BPs No N-BPs
Bloquean ruta Análogo de ATP
del Apoptosis
mevalonato celular
Bifosfonatos
FORMAS DE
PRESENTACIÓN
INTRAVENOSOS ORALES
o Hipercalcemia maligna Son de 30 a 40 veces o Osteoporosis

o Cáncer de mama y próstata con mas potentes y están o Osteopenia
metástasis estadísticamente mas o Enfermedad de Paget
o Mieloma múltiple asociados a la ONM o Osteogénesis imperfecta
Bisphosphonate Related Osteonecrosis of the Jaws: A Review and Update. Larry Weeda Jr. J Tenn Dent Assoc. 2009
Bifosfonatos
NOMBRES COMERCIALES,
PRESENTACIÓN Y DOSIS UTILIZADAS
60 mg/ 6 mo IV
PREVENCIÓN
• Realizar procedimientos qx antes de iniciar la
terapia de BPs
• Uso de antibióticos antes y después del

procedimiento qx
RECOMENDACIONES
PARA REDUCIR EL RIESGO • Enjuagues bucales antimicrobianos
DE ONM
• Cierre apropiado de sitios post-extracción
• Buena higiene bucal
Estrategias de manejo clínico
Pacientes con cáncer próximos a iniciar terapia con BPs IV
Pacientes con osteoporosis próximos a iniciar

tratamiento
Pacientes oncológicos en tratamiento con BPs IV
Pacientes con osteoporosis en tratamiento con BPs orales
Se debe interrumpir la terapia de BPs
orales antes de realizar un
procedimiento Qx?
AAOMS 2009: ADA 2011: No suspensión en

Suspensión del terapias <2 años. Suspensión
medicamento 3 meses en caso de terapias >4 años y
antes y después de la con factores concomitantes
cirugía
Se debe interrumpir la terapia de
BPs orales antes de realizar un
procedimiento Qx?
AAOMS 2014
1. Terapia <4 años

2. Terapia <4 años con factores concomitantes
3. Terapia >4 años
Se debe interrumpir la terapia de BPs IV

antes de realizar un procedimiento Qx?
No realizar procedimientos
Qx durante la terapia de BPs
en pacientes oncológicos
Estrategias de tratamiento por etapas clínicas
En riesgo
Estadio 0
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
• Éxito del 99.2 % en
BPs terapias <5 años
orales • Seguimiento: 2 a 4 años
• Contraindicados los
BPs IV implantes dentales
• Alto riesgo de ONM
Superficies de
implantes
tratadas con
bifosfonatos
Superficie de implantes dentales
tratados con BPs
Evaluar formación de
Estudio realizado en hueso periimplantar en Superficie tratada con
animales (tibia de medio con osteoporosis CaP y con BPs( ZOL)
ratas) locales
Evitar rápida disolución de BPs para inhibir la CaP para formación de

los cristales formando, actividad osteoclastica cristales
favoreciendo la
oseointegración
Bone Formation on Biomimetic Calcium Phosphate–Coated and Zoledronate-Immobilized Titanium Implants in Osteoporotic Rat Tibiae. Pyo SW, Kim YM, Kim CS, Lee
IS, Park JU. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014
Superficie de implantes dentales
tratados con BPs
Árbol de decisiones
PACIENTE CON TERAPIA DE BPs
BPs IV BPs orales
<4 años >4 años

NO realizar cirugías o <4 años +
colocación de implantes medicamentos
dentales SI
NO suspensión SI – Suspensión 2M antes y

de terapia 3M después
de terapia
Gracias…

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Universidad

Osteonecrosis de los maxilares

Daniela Bazzano Saglimbeni

Justifica la exposición del Tasa de recambio 2 veces

Alta tasa de Epitelio Tipo de osificación

• Alta • Zona menos

HUESO EXPUESTO NECRÓTICO

CARACTERÍSTICAS MOVILIDAD DENTAL Y

• Engrosamiento de lamina dura

• Incremento en la densidad del trabeculado óseo

• Ensanchamiento del espacio del LP

Rx • Engrosamiento del canal mandibular o de la cortical del

PACIENTE TIPO DE ESTUDIO

Dosis altas (riesgo alto), sin ONM De rutina, CBCT 3D

Dx de ONM en dosis bajas o altas CBCT o CT

Dx de ONM estadio 1 y 2 CT o CBCT

Dx estadio 2 y 3 con intervención qx CBCT, CT o MRI o bone scan

Bisphosphonate-Induced Exposed Bone (Osteonecrosis/Osteopetrosis) of

Características clínicas Características Características

Síntomas Hallazgos clínicos Hallazgos radiográficos

Dolor en senos maxilares Osteosclerosis

Predilección Maxilar Ambos

Fragmentos del Niveles de la prueba son

Valores < 100 pg/ml Paciente de ALTO

Valores > 150 pg/ml Paciente de BAJO riesgo

BPs orales de 0 a 0.04%

PREVALENCIA BPs IV de 0% a 0.186%.

BPs orales es de 1.04 a 69 en 100.000 pacientes por año

INCIDENCIA EN BPs IV es de 0 a 12.222 en 100.000 pacientes por año

P–C–P Análogos sintéticos

Inhibidor natural Quelación de

Bloqueo de la disolución de Baja absorción intestinal

Inhiben función osteoclástica Excreción renal

Efecto antiangiogénico Vida media: 3 meses a 1 año

o Hipercalcemia maligna Son de 30 a 40 veces o Osteoporosis

• Uso de antibióticos antes y después del

• Buena higiene bucal

Pacientes con osteoporosis próximos a iniciar

Pacientes oncológicos en tratamiento con BPs IV

Pacientes con osteoporosis en tratamiento con BPs orales

AAOMS 2009: ADA 2011: No suspensión en

1. Terapia <4 años

Se debe interrumpir la terapia de BPs IV

Evitar rápida disolución de BPs para inhibir la CaP para formación de

BPs IV BPs orales

<4 años >4 años

NO suspensión SI – Suspensión 2M antes y

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