HISTORIA

CLINICA
PEDIATRICA

MG. MÓNICA MASTARRENO CEDEÑO

 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Es uno de los aspectos más La enfermera debe conocer los

significativos de la valoración de la principios básicos de la
salud, para realizar la anamnesis. comunicación y entrevistas.

El interrogatorio suministra información acerca de la salud física

del niño desde el nacimiento, detalla los acontecimientos del
problema presente e incluye los hechos sociales y familiares que
son esenciales para proporcionar un cuidado comprensivo.
 MEDIR LA CALIDAD MEDIR LA CALIDAD
PATOGRAFIA
DE ASISTENCIA DE TRABAJO

El médico describe en
ella el La lectura de la
Ésta se puede poner de
Estado de salud La lectura de la manifiesto en la forma y
historia clínica calidad de interrogar y
pasado y presente, examinar al enfermo, en su
analiza la enfermedad permite juzgar, orientación diagnóstica, en la
con propósitos retrospectivamente, la estructuración del plan de
calidad de asistencia estudio, en el tipo de
diagnósticos, exámenes solicitados, en la
pronósticos y prestada a cada terapéutica empleada, en la
terapéuticos. enfermo. frecuencia con que examina
al enfermo y asienta el curso
evolutivo de la enfermedad.
Medir las condiciones intelectuales
del médico:
En ella quedan impresos
el estilo y la calidad de la
narración, la concisión,
conocimientos científicos
y poder de observación
que lo caracterizan.
Que sirva de instrumental para la
enseñanza:
El médico que realiza la
historia clínica debe tener
en cuenta que la misma a
veces es leída con motivo
de servir como modelo de
enseñanza
Que constituya un instrumento
importante en la investigación aplicada o
clínica:
La historia clínica
constituye un instrumento
decisivo en toda la
investigación clínica
 QUE SIRVA DE ELEMENTO
IMPORTANTE EN LOS
ESTUDIOS DE SALUD
En los estudios de morbilidad y
mortalidad que se realicen a
cualquier nivel e igualmente en
los estudios epidemiológicos.
QUE SIRVA DE DOCUMENTO
LEGAL
El médico debe recordar que la
historia que él ha realizado,
puede servir en un momento
dado de documento legal ante
un Tribunal o Juzgado
 CARACTERISTICA
S
CONFIDENCIALIDAD
El secreto médico es uno de
los deberes principales del
ejercicio médico cuyo
origen se remonta a los
tiempos más remotos de la
historia y que hoy mantiene
toda su vigencia.
SEGURIDAD DISPONIBILIDAD
Aunque debe preservarse la
Debe constar la identificación
confidencialidad y la
del paciente, así como de los
intimidad de los datos en ella
facultativos y personal
reflejada, debe ser así mismo
sanitario que intervienen a lo
un documento disponible,
largo del proceso asistencial.
facilitándose en los casos
legalmente contemplados, su
acceso y disponibilidad.
 UNICA ARTICULO 61 LEGIBLE

La historia clínico-sanitaria de
cada paciente deberá Una historia clínica mal
La historia clínica debe ser
mantenerse dentro de los ordenada y difícilmente
única para cada paciente por
límites de cada institución inteligible perjudica a todos,
la importancia de cara a los
asistencial, estando siempre a a médicos y a los pacientes.
beneficios que ocasiona al
disposición del propio enfermo
paciente la labor asistencial y
y de los facultativos
la gestión y economía
implicados en su caso,
sanitaria
garantizando la intimidad
personal y la confidencialidad
 NORMAS GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA

Basada en
Individualizada conocimientos
(adaptada al paciente, suficientes y la
al medio y al experiencia (adquiridos
pediatra). previamente y
Fuente de actualizados).
información
ponderada (tercera
persona).

Actitud positiva (del Ambiente adecuado

paciente, familia y (consulta adaptada a
personal asistencia) la edad)
 Técnica pediátrica Correcta y Exacta
(Modificada según la (razonada, sin prejuicios,
urgencia y la patología) deformaciones ni errores)

Completa y detallada
(Cumpliendo todos los
apartados o enumerando
todos los problemas). Evolutiva (con
Ordenada (en el orden aportaciones sucesivas e
practico impuesto por la medida que surgen
patología) nuevos problemas y otros
van desapareciendo)
 PARTES DE LA HISTORIA
1. Anamnesis O Interrogatorio
CLÍNICA
INFORMANTE: Procurar que la información se dé de fuente
de la madre o de la persona que convive más con el niño. El
médico deberá tomar en cuenta la edad y escolaridad del
informador y sus condiciones socioculturales.

DIAGNÓSTICO PREVIO: deberá de tomarse en cuenta el

diagnóstico previo, en caso de que exista.
EXÁMENES Y TRATAMIENTOS PREVIOS: La evaluación
cuidadosa de estos permitirá evitar molestias y gastos innecesarios.
Así mismo la investigación de medicamentos administrados.

ANTECEDENTES FAMILIARES: En caso de muerte o

enfermedad de los padres precisar fechas y causas. Anotar
todos, así como patologías de hermanos o padres.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Importantes hábitos higiénicos dietéticos, así como el desarrollo
desde la gestación.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Precisar

aquellos que hayan podido influir en el crecimiento. El estado
nutricional y padecimiento actual.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN GENERAL: Sexo, edad aparente,
conformación, estado nutricional, estado de alerta, expresión
facial, marcha, movimientos anormales, características del
llanto, tipo de respiración.
‫ﻬ‬ Piel ‫ﻬ‬ Extremidades
‫ﻬ‬ Características del pelo ‫ﻬ‬ Genitales
axilar y pubiano ‫ﻬ‬
‫ﻬ‬ Ano y recto
Cabeza  ‫ﻬ‬
‫ﻬ‬ Vascular periférico
Ojos ‫ﻬ‬
‫ﻬ‬ Pulso
Oídos ‫ﻬ‬
‫ﻬ‬ Neurológico:
Nariz ‫ﻬ‬
‫ﻬ‬ Exploración general
Boca y faringe ‫ﻬ‬
‫ﻬ‬ Nervios craneales
Cuello ‫ﻬ‬
‫ﻬ‬ Reflejos
Tórax ‫ﻬ‬
‫ﻬ‬ Coordinación
Corazón ‫ﻬ‬
‫ﻬ‬ Sistema motor y
Abdomen
sensorial.
3. Pruebas complementarias:
Diagnósticos: El padecimiento que se estime
como primordial se pondrá en primer término y
después los que le siguen. No omitir ningún
diagnóstico nosológico.

Pronóstico: Hacer consideraciones de la severidad

acerca del padecimiento actual tanto para la vida,
como para la función
BIBLIOGRAFIA:
 Wilson D. Manual de enfermeria pediatrica de wong. Séptimo ed. México, D.F:
McGRAW Interamericana editores S.A de C.V.; 2009.

 Wuani H. La historia clínica: Evolución histórica, objetivos. Su importancia. La tecnología y la

relación medico-paciente, hoy y mañana. Medicina Interna, Educación y Comunidad. 2010; 26(3).

 Giménez D. Historia clínica: Aspectos Éticos y Legales. [Online].; 2018. Available from:
https://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm.

 Bustos J. Historia clínica pediatrica. [Online]. Available from:

https://www.academia.edu/5132010/Historia_clinica_pediatrica.

 MSP. Manual de creación y manejo de la historia clínica Hospital Vicente

Corral Moscoso. [Online].; 2014 [cited 2015 Marzo. Available from:
http://hvcm.gob.ec/wp-content/uploads/2015/03/MANUAL-DE-HISTORIA-C
LINICA.pdf
.