Medicina Interna

Semiología
Historia clínica
 ¿Como hacer diagnóstico?

• Semiología : Griego: Semi = medio

• Logos = estudio
• semiología Frances: sintomatología
• Diagnóstico: es la capacidad de discernir;
capacidad de identificar una enfermedad a
partir de síntomas y signos.
• Sindrome: conjunto de síntomas y signos
que en conjunto identifican una enfermedad
 HISTORIA CLÍNICA
• Es la herramienta utilizada para hacer
diagnóstico clínico.
–1.-Anamnesis: es la entrevista con el
paciente que siempre parte con el MOTIVO
DE CONSULTA.
– Nos entrega Síntomas ( sensaciones del
paciente, y Signos ( elementos objetivables)
• 2.-Examen Físico : exploración del paciente en busca de
elementos que apoyen la anamnesis.
• General
• segmentario o por sistemas
• consiste en la:
Inspección
Palpación
percusión
Auscultación
• 3.- Laboratorio .
• Exámenes que ayudan a la hipótesis
diagnóstica (químicos, celulares
microbiología imágenes
ANAMNÉSIS

EXAMEN FÍSICO DIAGNÓSTICO

LABORATORIO

TRATAMIENTO
ENFERMEDADES
RESPITATORIAS

UNIDAD 1
 EXÁMEN CLÍNICO
• Las enfermedades respiratorias se pueden
manifestar como SÍNTOMAS (sensaciones
subjetivas) o SIGNOS (hechos objetivos).
• La información se obtiene a través de la
ANAMNESIS. (75%)
• El EXÁMEN FÍSICO ayuda a confirmar o
rechazar la hipótesis diagnóstica.
• Los EXÁMENES DE LABORATORIO .
También confirman o descartan un
diagnóstico
Aspectos Generales
• La función principal del aparato
respiratorio es poner en contacto el
aire con la sangre para que tenga
lugar el intercambio gaseoso.
• Se describen tres tipos de estructuras
que permiten el funcionamiento del
aparato respiratorio.
– Area de Intercambio Gaseoso
( alvéolos)
– Vías de conducción Aérea.
– Caja torácica.
 Aparato Respiratorio

traquea

bronquio

bronquiolo
alvéolos

pulmón
 Síntomas respiratorios
• Dolor
• tos
• expectoración
• Hemoptísis
• disnea
 ANAMNESIS
Síntomas que se relacionan con patología torácica.
• 1.-Dolor . Produce alarma.
– Pulmón poca inervación sensitiva generalmente no duele.
– Pleural . Punzante en clavada, aumenta con la inspiración y
la tos. Se localiza en la zona afectada (puntada de costado,
las causas: Neumonia, Neumotorax, Pleuritis.
– Nervios intercostales. Por inflamación o compresión, suelen
rodear el hemitorax
– Huesos. Directamente en la zona lesionada, por lesiones
traumáticas, inflamatorias o degenerativas.
– Pericardio, Miocardio, Aorta, esófago. muscular
2.-TOS.
Las terminaciones nerviosas para este reflejo están en
laringe, traquea, bifurcaciones de bronquios de grueso
y mediano calibre.
• Es una espiración explosiva que provee un
mecanismo protector para limpiar el árbol
traqueobronquial de secreciones y material
extraño.
• Mecanismo: puede ser iniciada en forma voluntaria
o refleja; tiene en asa aferente y una eferente;
secuencia: inspiración profunda > cierre glotis >
relajación diafragma > contracción muscular >
apertura de glotis
• Estímulo: irritación, inhalación, inflamación.
tos
 Tos crónica
• Definición: es aquella tos que
persiste por 3 semanas o
más

• Es el 5º síntoma de consulta ambulatoria

• Representa 38% de la práctica
respiratoria ambulatoria
 Causas de tos

• Descarga postnasal
• Asma
• RGE
• Bronquitis Crónica
• Bronquiectasias
 Otras causas
• Bronquiectasias
• Neoplasia Broncogénica
• Enfermedad Intersticial Difusa Pulmonar
• Infección Pulmonar Oculta
• Insuficiencia Cardíaca Oculta
• Inhibidores de la ECA
• Aspiración oculta
• Cuerpo extraño endobronquial
• Pólipos nasales
• Trastornos del oído, laringe, diafragma, pleura,
pericardio, esófago, estómago o la tiroides
• Psicogénica
 Enfoque del paciente con tos
• Tos aguda o crónica.
• Si al inicio había síntomas sugerentes de infección respiratoria.
• Si la tos se presenta en forma estacional o se asocia con
respiración sibilante.
• Si se asocia con síntomas de “goteo” post nasal: descarga
nasal, carraspera; o de reflujo gastroesofágico: pirosis,
regurgitación
• Si se asocia a fiebre o expectoración; y si presenta
expectoración cuál es el carácter
• Presencia de enfermedades asociadas o factores de riesgo
( tabaquismo, HIV, exposición ambiental)
• Ingesta de inhibidores de la ECA ( 5 a 20%)
• 3.-Expectoración: corresponde a la eliminación
de secreciones provenientes de los bronquios por la
boca, siempre es patológica, generalmente
acompaña la tos.
• Se produce 90 a 100 ml
• aspectos a consultar
– cantidad (vómica : gran volumen brusco)
– composición : serosa
– mucosa
– purulenta
– Color (trasparente, herrumbroso, rojo, rosado,
verde,café)
– olor
4.-Hemoptísis. Es la expectoración de
sangre proveniente de la vía respiratoria
• dependiendo de la cuantía puede
constituir una urgencia.
• Habitualmente es roja rutilante,
espumosa precedida de prurito faringeo
• Hemoptísis masiva: expulsión de más de
600 ml de sangre en 24 horas es una
emergencia y puede llevar a la muerte.
• Se debe de diferenciar de la
Hematemesis que es sangre proveniente
del esófago
• Infecciones:
– bronquitis aguda
Causas hemoptísis
– neumonia
– bronquiectasias
– abceso pulmonar
– tuberculosis
• Neoplasia
• traumática
– contusión pulmonar
– ruptura bronquial
– post intubación
• Enfermedades vasculares
– infarto pulmonar
– vasculitis
• Cardiopulmonar
– EAP
– estanosis mitral
– aneurisma aortico
»
5.- Disnea: dificultad subjetiva de dificultad
respiratoria.
• Polipnea o Taquipnea : aumento de la
frecuencia respiratoria.
• Hiperpnea : aumento de la profundidad de
la ventilación.
• Ortopnea. Disnea producida con el
decúbito.
• Se produce por 3 factores.
• Aumento de la demanda ventilatoria
• disminución de la capacidad toracopulmonar
• disminución del umbral de percepción.
 Mecanismos de producción de disnea
• 1.- Baja concentración de oxígeno en la sangre: anemia,
altura.
• 2.- Obstrucción de la vía aérea: aparece estridor,
sibilancias.
• 3.- Ocupación de los alvéolos. (Neumonia, edema
pulmonar.
• 4.- alteración del intercambio gaseoso fibrosis pulmonar.
• 5.-limitación de la mecánica respiratoria. (patologías
osteomusculares, parálisis diafragma.
• 6.- Alteración de la percepción respiración “disnea
psicógena
 EXÁMEN FÍSICO
• El Examen físico puede entregarnos muchos
elementos que ayudan en el diagnóstico. Implica
– inspección
– palpación
– auscultación
• 1.- INSPECCIÓN. Constituye la visualización del
tórax en sus 4 caras
– visualización de piel (evidencias de traumas,
circulación venosa aumentada.
 EXÁMEN FÍSICO DEL TORAX
• INSPECCIÓN. Constituye la visualización del
tórax en sus 4 caras
– visualización de piel (evidencias de traumas,
circulación venosa aumentada.
– Conformación del tórax:
• Tórax en Tonel, (aumento del diámetro anteroposterior se ve en el
enfisema
• tórax Cifoescoliotico por deformidad de la columna
• Pectum Carinatum esternón protuye como quilla se ve en raquitismo
infantil.
• Pectum Excavatum. Esternón excavado malformación congénita.
• Tórax piriforme: tórax semeja una pera invertida se ve en quienes han
sufrido problemas respiratorios en la niñez.
TORAX EN TONEL

PECTUS EXCAVATUM
PECTUS CARINATUM
 Otros hallazgos
– Atrofia muscular
– tumores localizados
– Retracción de un hemitorax
– Simetría de la movilidad.
– Uso de musculatura accesoria, resp.
paradójica
 Respiración

• Se debe observar frecuencia, amplitud, y ritmo se

debe hacer en reposo sin que el paciente lo note
• 1.-Frecuencia Respiratoria. Varia de acuerdo a la edad.
• 40 por minuto en el recién nacido
• 25 por minuto en el niño de 5 años
• 12 a 18 en adulto
– Taquipnea aumento de la frecuencia
– Bradipnea .disminución de la frecuencia
• Cambios en la amplitud:
– Hiperpnea aumento de la amplitud
– respiración superficial (disminución.
• Ritmo respiratorio:
– Cheyne-Stokes: aumento progresivo de la
amplitud de la respiración hasta llegar a un
máximo y producir una apnea se ve en
pacientes neurológicos ( efecto e del CO2).
– Kussmaul: movimientos inspiratorios
regulares y lentos. Acidosis metabólica.
– Biot: movimientos caóticos superficiales se
ve en cuadros neurológicos
• En las mujeres el patrón respiratorio es
costal.
• En los hombres es costoabdominal
• Respiración paradojal: es patológica y
expresa fatiga respiratoria.
• 2.-Cianosis: color violáceo o azulado
que se observa en piel y mucosas y se
debe al aumento de la hemoglobina
insaturada
• existe:
• Cianosis Central por hipoxemia: isuf.
Pulmonar. Shunt. Derecha- izquierda.
• Cianosis Periférica: por retardo de la
circulación. Insuf cardiaca.
• Cianosis Mixta.
• 3.- Dedo Hipocrático: aumento
indoloro de de la falange distal con
borramiento del ángulo entre la base de
la uña . Signo de insuf respiratoria
crónica

ACROPAQUIA O DEDO EN PALILLO DE TAMBOR

• 2.- Palpación parte de los hallazgos de la
inspección son corroborados por la palpación
• específico del examen son:
• Elasticidad pulmonar
• VIBRACIONES VOCALES. Es la transmisión
de la voz a través del árbol bronquial y
parénquima pulmonar. En la medida que hay
condensación se trasmite mejor , y si hay aire
o liquido en la pleura desaparece.
• FREMITOS originados por frotes pleurales
vibraciones no vocales secreciones.
• 3.-Percusión. Mediante la percusión
del tórax se puede obtener diferentes
tipos de sonidos
– Resonancia normal. Ruido hueco de
tonalidad baja.
– Matidez. Impresiona golpear un sólido
– Submatidez.
– Hipersonoridad. Aumento de aire.
– Timpanismo. Golpear cavidad lleva de aire
como en neumotorax.
4.- Auscultación. El flujo de aire a través de
las vías aéreas causan turbulencias que se
pueden escuchar.
• A.- Ruidos respiratorios normales
• ruidos traqueobronquial: se ausculta sobre
la pared del esternón, en ambas fases de la
respiración tonalidad alta, rudo y áspero. Se
produce por las turbulencias del aire al
pasar por traquea y grandes bronquios
• murmullo pulmonar (vesicular): Es de
tonalidad baja corresponde al paso del aire
por los pequeños bronquiolos parénquima
pulmonar ocupa la inspiración y la mitad de
la espiración.
• B.- Alteración de los ruidos respiratorios
• Respiración soplante y soplo tubario.
Cuando se produce una condensación el
parénquima pulmonar pierde el contenido
aéreo y se ausculta un ruido de tonalidad
alta en ambas fases de le respiración
similar al soplo de un tubo que es mas
intenso mientras mas grande sea la
condensación.
• Soplo Pleurítico se produce cuando hay
condensación y derrame y se escucha sólo
en el límite superior del derrame
 • Abolición del murmullo pulmonar: se debe a
factores que entorpecen la trasmición del
sonido. Se ve en derrames, atelectasias,
hiperinsuflación severa
• Transmisión de la voz.
• Normal.
• Broncofonía: se dan las mismas
condiciones del soplo tubario se ausculta la
voz con más nitidez e intensidad.
• Disminución de la voz transmitida.
Enfisema, derrame,
• Ruidos agregados. Ausentes, se generan por
secreciones o alteración de las estructuras
anatómicas.
• Estridor o Cornaje: ruido intenso se oye a
distancia, se produce por obstrucciones de la vía
respiratoria alta (traquea, laringe, grandes
bronquios).
• Sibilancias y Roncus. Paso del aire por una zona
estrecha, como un silbido o de tonalidad baja.
Depende de la elasticidad de las paredes.
• Crépitaciones Sonido similar al despegue de una
cinta velcro. Producida por variadas patologías
(neumonias, E.A.P, atelectácias. Mecanismo es
por colapso de los bronquiolos al final de la
inspiración. La nueva terminología agrupo en
estos ruidos a crujidos, burbujas crépitos
• Frotes Pleurales. Sonido del roce de las
pleuras inflamadas de tono bajo.en ambos
tiempos respiratorios. Similar al frote de
cueros.

• Estertor traqueal ruido de burbujeo de

secreciones en traquea y grandes
bronquios.
 Exámenes auxiliares
 En muchos casos el diagnóstico es clínico es
suficiente para el diagnóstico.
 En otros es necesario la cooperación de
exámenes.
 Estos no diagnostican sino informan alteraciones
morfológicas, funcionales, bioquímica,.
 No olvidar que existen los falsos positivos y
negativos.
 Cuentan con sensibilidad (pesquisa de la
condición) o especificidad (confirmar el
diagnóstico).
 Exámenes Radiológicos

Radiografía de Tórax: Se solicita a lo menos

en 2 proyecciones Antero-posterior y lateral
en inspiración máxima.
– Permite visualizar el parénquima pulmonar,
silueta cardiaca, mediastino y caja torácica.
– La proyección lateral muestra espacio
retrocardiaco y senos costofrénicos
– es barato, sencillo y produce poca irradiación
– no nos informa respecto de la función
pulmonar
METASTASIS
NEUMOTORAX
NEUMONIA
TUBERCULOSIS
 Tomografía Axial Computada
 Obtiene imágenes con cortes transversales del
tórax de espesor programable, y mejor resolución
que la radiografía, alta resolución cortes más finos
 tiene mayor costo e irradia más.
 Muy útil para lesiones mediastínicas, lesiones
cercanas a estructuras óseas, nódulos
pulmonares.
 La utilización del contraste optimiza las imágenes
vasculares.
 El TAC Helicoidal es más rápido y de mejor
resolución
• Resonancia Nuclear Magnética.
– Permite identificar los vasos pulmonares de
forma directa y obtener imágenes en3 planos.
– Su principal indicación es es el diagnóstico de
lesiones vasculares hiliares o mediastínicas,
sindrome de vena cava superior. Enf.
Congénitas.
• Angiografía Pulmonar
– muestra la vascularización pulmonar en fase
aretrial, capilar, y venosa.
– Tiene riesgo vital ya que es invasiva.
– Su mayor indicación tromboembolismo
pulmonar
Sección transversal del tercio superior del tórax en secuencia T1. De
delante atrás, se identifican ambas clavículas proximales y el músculo
pectoral mayor. En situación más posterior la arteria innominada (A),
arteria carótida izquierda (B) y arteria subclavia izquierda (C).
Lateralmente ambos troncos braquiocefálicos venosos. En situación
central la tráquea (D) y a su izquierda el esófago.
ANGIOGRAFIA PULMONAR
 Exploración Isotópica

• La Gammagrafía pulmonar de perfusión con

Tecnecio 99 y la de Ventilación con Xenón
133 es útil en tromboembolismo pulmonar
• la de 99Tc para evaluación quirúrgicas de
pacientes candidatos a lobectomía.
• La Gamagrafía con Galio se usa en
enfermedades instertisiales difusas y
extensión mediastínicas de cáncer pulmonar
 Pruebas Funcionales
• ESPIROMETRIA.
– Junto a los GSA la prueba de función más
usada.
– Existen 3 tipos básicos de alteración
espirométrica.
 La maniobra consiste en una espiración con el máximo
esfuerzo y rapidez a partir de una inspiración máxima.
 Mide la capacidad ventilatoria
 Se acompaña la prueba con uso de broncodilatador y se
mide la respuesta. Si es positiva indica reversibilidad.
ESPIROMETRÍA
 Gasometria Arterial
• Consiste en el análisis de una muestra de
sangre arterial.
• El Ph, PaO2, Pa Co2es básico para el
diagnóstico y control de la Insuficiencia
Respiratoria. Evalúa el intercambio gaseoso
• usos:
– presencia de hipoxemia
– resultado de oxígenoterapia
– mecanismos de Hipoxemia
– equilibrio ácido-base
 Fibrobroncoscopia
• Es el procedimiento mediante el cual se
visualiza el árbol traqueobronquial con
un equipo de fibra óptica.
• Indicaciones.
– Sospecha de neoplasia
– diagnóstico etiológico de infecciones
– hemoptisis
– diag de enfermedad pulmonar difusa
– extracción de cuerpo extraño
– aspiración de secreciones
 Otros
• Toracoscopia
• Punciones Biopsia de pleura pulmón.
• Análisis de expectoración
• Análisis de liquido Pleural