EFICACIA Y EFECTIVIDAD EN

EL DESARROLLO DE
MANUALES DE TRATAMIENTO
Johanna G. Sánchez A.
Doctorado en Psicología y Salud
 Definiciones claves
EFICACIA FACTIBILIDAD EFECTIVIDAD DISEMINACIÓN FIDELIDAD

Mide los resultados Determinar si la Mide los resultados de Propagar la Es un constructo

de una intervención intervención es una intervención intervención y se multidimensional que
terapéutica cuando se posible en términos terapéutica cuando se logra a través de se refiere al grado en
aplica en condiciones de mercado, aplica en condiciones capacitaciones u que una intervención
ideales. técnicos, y reales otros recursos. es ejecutada de
Ecca económicos (El acuerdo con su
diseño). modelo de
intervención.
Viabilidad: Involucra tanto
Probabilidades de aspectos del
llevarla a cabo (su terapeuta (adherencia
aplicación). y habilidades) como
del paciente
(receptividad del la
intervención.
 ¿Tiene alguna función desarrollar un
manual de tratamiento?
1. Establecer definiciones estándares y criterios para evaluar el cumplimiento, la
competencia y la eficacia de los servicios que proporciona.
2. Describir de forma elaborada los aspectos de la terapia.
3. Facilitar la capacitación de los terapeutas y reducir la variabilidad en el tratamiento.
4. Proporcionar estándares de garantía de calidad.
5. Facilitar la replicación de los estudios.
6. Fomentar la diseminación y la transferencia de terapias efectivas a la práctica clínica.
 Nivel de especificación y la pregunta de
investigación
ENFOQUE ESTÁNDAR +
TERAPIA ADICIONAL
COMPARACIÓN DE ENFOQUES

ANÁLISIS DE COMPONENTES
Describen claramente qué
Describen claramente los
elementos se están
dos enfoques, las
incluyendo.
características específicas
que distinguen los dos Especificar la naturaleza
enfoques y las técnicas que de los componentes que se
comparten. compararán
Elementos de adherencia/competencia

■ Describir intervenciones que son únicas y esenciales para el tratamiento,

■ Describir intervenciones que son esenciales para el tratamiento pero no necesariamente
exclusivas de éste.
■ Describir comportamientos que son compatibles con la terapia pero que no son únicos o
esenciales para ella.
■ Describir comportamientos que no forman parte de la terapia.
■ Describir las competencias que debe tener el terapeuta para implementarla, con listas de
verificación y herramientas de autocontrol (grabaciones y supervisión)
 Críticas a los manuales
1. Aplicabilidad limitada a la amplia gama de poblaciones y
problemas complejos que se encuentran regularmente en la
práctica clínica.
2. Énfasis excesivo en la técnica con un enfoque inadecuado en
la alianza de trabajo y otros elementos comunes importantes
del tratamiento.
3. Restricción de la innovación y la experiencia clínica del
terapeuta.
4. Énfasis en la técnica sobre la teoría.
5. Énfasis excesivo en la adherencia puede reducir la
competencia del terapeuta.
6. El efecto va a depender de la experiencia y el nivel
académico del terapeuta.

¿ UN MANUAL BIEN REDACTADO PUEDE FACILITAR SU ACEPTACIÓN

?
 El desarrollo del manual no como un evento único, sino
como una serie de etapas progresivas
PROPÓSITO
Evaluación preliminar de la
eficacia y factibilidad (I)
Ensayos Clínicos Aleatorizados
(II)
Transferencia y diseminación a
la comunidad clínica (III)
TIPO DE PRINCIPALES ROLES DEL MANUAL
INVESTIGACIÓN
Ensayos pilotos y de • Especificación inicial de técnicas de tratamiento, objetivos y
factibilidad. formato.
• Especificación inicial del sustento teórico.
Ensayos de eficacia • Especificaciones de los estándares para el entrenamiento y
supervisión de terapeutas.
• Especificación de los elementos únicos frente a elementos
comunes.
• Discriminación de los enfoques de comparación /control
• Discriminación de otros enfoques para el trastorno
• Evaluación del proceso de tratamiento
Ensayos de efectividad • Proporcione pautas detalladas para la implementación del
tratamiento con diversos grupos de pacientes y en una
variedad de entornos clínicos
• Proporcione pautas para adaptar el tratamiento a diferentes
subgrupos de pacientes.
• Explicar los límites de efectividad de los tratamientos
Modelo por etapas: Carroll y Nuro, 2002
¿Una vez que se escribe el manual, ya no
vuelve a actualizarse?
¿Cómo se usan los manuales de acuerdo a
las etapas?
■ Etapa I: Se usan para definir el tratamiento a grandes rasgos para la evaluación
preliminar de factibilidad y eficacia.
■ Etapa II: Entrenar terapeutas, reduciendo la magnitud de los efectos del terapeuta en
ensayos de eficacia clínica, agudizando la distinción entre terapias, especificando los
elementos del tratamiento y vinculando el proceso al resultado.
■ Etapa III: Evaluar el tratamiento cuando es utilizado por diversos profesionales y
aplicado a diversas poblaciones de pacientes, así como fomentar la replicación de
ensayos clínicos en otros entornos; y finalmente, a una amplia difusión a la comunidad
clínica, en donde se proporcionan guías de práctica.
 Manuales en Etapa I: pruebas piloto , factibilidad, redacción inicial del manual, desarrollo
de programas de capacitación y desarrollo de medidas de adherencia y competencia para
tratamientos nuevos y no probados.

Tópico Contenido del área Problemas a abordar

Descripción y justificación 1. Descripción general del • Revisión del tratamiento y metas.

Percepción del problema
enfoque Justificación teórica
2. Antecedentes y justificación. Dirección empírica del tratamiento
3. Mecanismos teóricos de Justificación para aplicar la intervención en la población.
acción. • Resumen breve de los mecanismos y componentes activos
teóricos.
1. Factores etiológicos • Resumen de la concepción de los tratamientos o factores
2. Factores que se creen que que conducen al desarrollo del trastorno en un individuo
están asociados con el en particular.
cambio del comportamiento. • ¿Cuál es la hipótesis del agente de cambio? ¿Quién o qué
3. Agente de cambio es el responsable del cambio del comportamiento?
4. Formulación de caso • ¿Cuál es el marco conceptual alrededor del cual se
5. ¿Cómo es el desorden y los formulan y comprenden los casos?
síntomas? • Estrategia terapéutica para evaluar el desorden o problema
y especificar la evaluación.
 Manuales en Etapa I: Continuación

Tópico Contenido del área Problemas a abordar

Metas del tratamiento 1. Especificar y determinar las metas del • Especificar las principales metas del tratamiento
tratamiento • Determinar los objetivos primarios y secundarios
2. Evaluar las metas de los pacientes. • Estrategias prioritarias con los pacientes.
3. Identificar otros objetivos conductuales • Estrategias que usa el terapeuta para identificar y evaluar
4. Negociar el cambio y las metas. las metas del paciente.
• Aclarar otras áreas problemáticas que pueden ser
objetivos secundarios del tratamiento versus aquellos que
deben manejarse fuera del tratamiento.
• Estrategias de renegociación de metas.
Contrastar otras 1. Aproximaciones similares • ¿Cuáles son los tratamientos disponibles para el trastorno
aproximaciones 2. Aproximaciones diferentes o problema que son similares a este tratamiento?
• ¿Cómo difieren del tratamiento?
• ¿Qué tratamientos diferentes a este enfoque existen?

Especificación y definición de
la intervención
1. Elementos únicos y esenciales • ¿Cuáles son los ingredientes activos específicos, que son
2. Elementos únicos pero no esenciales únicos y esenciales para este tratamiento?
3. Elementos recomendados • ¿Cuáles son los elementos esenciales pero no únicos?
4. Elementos prohibidos. • ¿Cuáles son los elementos recomendados?
• ¿Cuáles son los elementos prohibidos?
 Manuales en Etapa I: Continuación

Tópico Contenido del área Problemas a abordar

Contenido de las 1. Explicación de los elementos únicos • Cuando corresponda, contenido detallado de sesión por sesión con ejemplos
sesiones y esenciales y viñetas.

Formato general 1. Formato para su aplicación • Individual, grupal, familiar, mixto

2. Frecuencia e intensidad de las • Si es un formato grupal, es cerrado o abierto
sesiones • ¿Con qué frecuencia ocurren las sesiones? ¿Cuánto duran las sesiones?
3. Flexibilidad en el contenido • ¿Cuántas sesiones se deben entregar durante qué período de tiempo?
4. Formato de la sesión • ¿Hay áreas de contenido esenciales versus "electivas"?
5. Nivel de la estructura • ¿Hay flexibilidad en la secuenciación de las áreas de contenido de la sesión?
6. Tareas • Duración de las sesiones
• Pautas para la estructura dentro de la sesión
• ¿El terapeuta establece una agenda para cada sesión
• ¿Cuán estructuradas son las sesiones?
• ¿Quién habla más?
• ¿Las tareas extra son parte de este tratamiento?
• ¿Cuál es el propósito de las tareas
• ¿Cómo se seleccionan tareas?
• ¿Cómo presenta el terapeuta una justificación para las tareas?
• ¿Cómo evalúa el terapeuta la implementación de las tareas?
• ¿Cómo responde el terapeuta a la finalización de un paciente?
• ¿Cómo responde el terapeuta a la falla del paciente por completar la tarea?
 Manuales en Etapa II: ensayos clínicos controlados para evaluar la eficacia de los
manuales de tratamientos probados experimentalmente, que han demostrado ser
prometedores o eficaces en estudios anteriores.

Tópico Contenido del área Problemas a abordar

Justificación elaborada 1. Evidencia empírica que • Datos sobre su efectividad y sus resultados
apoye la efectividad de la • ¿Los estudios preliminares o experimentales sugieren una variabilidad en el
intervención resultado en diferentes grupos de pacientes?
2. Variaciones por subgrupo

Solución de problemas
Gestión de las transiciones
Estrategias para relacionar
problemas comunes
Guía para la decisión clínica
• Pautas específicas para el tratamiento de problemas comunes, como retraso del
paciente, sesiones perdidas, crisis recurrentes, motivación deficiente, recaída,
intoxicación, falta de implementación de tareas.
• ¿Son estas estrategias "genéricas" o altamente específicas para este tipo de
tratamiento?
• ¿Cómo evalúa el terapeuta la disposición del paciente para pasar a una nueva
etapa del tratamiento?
• ¿Cómo determina el terapeuta si repetir o revisar el material antiguo o seguir?
• ¿Cómo el terapeuta maneja un problema clínico aparente?
• ¿Cómo evalúa el terapeuta los problemas centrales que se deben tratar durante el
tratamiento?
• ¿Cómo se introducen los cambios en el tratamiento?
• ¿Cómo maneja el terapeuta los problemas relacionados con la finalización del
tratamiento?
 Manuales en Etapa II: Continuación
Tópico Contenido del área
Aspectos comunes del 1. Relación paciente
tratamiento no -terapeuta
especificados 2. Elementos únicos y
comunes de la relación
Compatibilidad con otros 1. Lo que se permite y los
tratamientos límites de tratamientos
adjuntos
2. Rol de los grupos de
auto-ayuda
Selección de terapeuta, Selección del terapeuta
tratamiento y supervisión Selección del tratamiento
Problemas a abordar
• ¿Cuál es el papel ideal del terapeuta en este tratamiento (educador, colaborador,
profesor, compañero, consejero)?
• ¿Cuál es el papel del paciente?
• ¿Cuál es la naturaleza de la relación óptima o ideal paciente-terapeuta?
• ¿Qué tan importante es la relación terapéutica con el resultado del tratamiento?
• ¿Qué tan importantes son los problemas de relación con otros aspectos de la
• terapia?
• Estrategias que el terapeuta usa para desarrollar la relación deseada
• Estrategias que el terapeuta utiliza para abordar una relación débil
• ¿Cuál es la naturaleza de la relación entre elementos únicos y comunes?
• ¿Qué caracteriza a una "buena" sesión de este tratamiento de una pobre?
• ¿Cuáles tratamiento adjuntos son permitidos o prohibidos?
• Si permitimos tratamientos adjuntos, ¿cuáles son los limites de su aplicación?
• Requisitos educativos, de capacitación, acreditación y experiencia para el
entrenamiento, supervisión terapéutica
• Características personales ideales de terapeutas
• Componentes y objetivos de la capacitación, materiales de capacitación
disponibles.
• Problemas que se cubrirán en la capacitación didáctica
 Manuales en Etapa II: Continuación
Tópico Contenido del área
Supervisión terapéutica
Estándares de la atención Especificación para el manejo
clínica de la evaluación clínica
Problemas a abordar
• Número, naturaleza de los casos de entrenamiento requeridos
• Estándares para la certificación inicial del terapeuta
• Problemas comunes encontrados en el entrenamiento
• Estándares para la determinación de la adherencia y competencia del terapeuta.
• Explicación de los sistemas de calificación y evaluaciones de la adherencia del
terapeuta y competencia
• ¿Cómo evalúa el terapeuta los síntomas que pueden haber ocurrido desde la
última sesión?
• ¿Cómo evalúa el terapeuta el progreso del tratamiento?
• ¿Cómo responde el terapeuta a la falta de progreso o deterioro clínico?
• ¿Cómo evalúa y responde el terapeuta a las expresiones de suicidio o ideación
homicida?
• ¿Cómo responde el terapeuta a una contradicción entre lo que dice el paciente
sobre sus síntomas y una fuente colateral?
 Manuales en etapa III: evaluar la diseminación de los tratamientos a la
comunidad clínica. Eficacia del tratamiento en diversas poblaciones, medios
de entrenamiento de terapeutas, costo-efectividad.
Tópico Contenido del área Problemas a abordar

Aspectos relacionados a Especificar las variaciones en el • Manejo de pacientes con comorbildiad

la diversidad de los tratamiento en las diferentes • Manejo de pacientes que tienen problemas médicos concurrentes
pacientes poblaciones. • Manejo de pacientes que no tienen hogar, tienen pocos apoyos psicosociales
• Manejo de pacientes que demandan tratamiento
• Manejo de pacientes que no están motivados para el tratamiento
• Manejo de pacientes de diferentes culturas, etnias
• Manejo de otros tipos de pacientes comúnmente encontrados en esta población
Diversidad del Variabilidad de los recursos • Implementar la intervención en una variedad de aplicaciones, marcos de tiempo.
programa • Manejar problemas como la duración del tratamiento, número de sesiones.
• Manejo del auto-cuidado y problemas de terceros
• Manejar la administración del tratamiento en una variedad de marcos de tratamiento

Implementación por Entrenamiento y supervisión • Problemas comunes encontrados al entrenar terapeutas experimentados para usar
terapeutas con diversos este enfoque.
rangos de disciplinas y • Problemas comunes encontrados en el entrenamiento de terapeutas con un
experiencia. compromiso con una orientación particular al tratamiento, o por el contrario a un
enfoque más ecléctico.
• Estrategias para ayudar a evitar que el terapeuta se desvíe de los ingredientes activos
del tratamiento.
• Herramientas de aprendizaje disponibles (por ejemplo, videos de capacitación,
lectura de antecedentes sugeridos en base teórica del tratamiento)
Un manual bien elaborado es un componente
necesario pero de ninguna manera suficiente,
para lograr la transferencia del tratamiento
investigado a la práctica clínica