Expo Completa Gemelar

EMBARAZO GEMELAR
Res Gineco-Obstetricia 1er año

Universidad San Martin
2009
Gloria Acero Giraldo

Dewi Acosta Mendoza
Nadin Lacharme Farah
Lacides Tapias Navarro
Carlos Bustamante Zuluaga
EMBARAZO GEMELAR
 DEFINICION
GESTACION DE DOS FETOS

EN FORMA SIMULTANEA
DENTRO DE LA CAVIDAD UTERINA.
GESTACION GEMELAR
 Aumento en los ultimos años en gran parte por

terapia de infecundidad.
 1980-2001
GEMELARES 77%
MULTIPLES 459%
SIMPLES 11%
INTRODUCCION EMBARAZO
MULTIFETAL
 Constituyen por momentos preocupacion en

la salud publica por su relacion con la
morbimortalidad fetal Y maternas
FACTORES DE RIESGO EMBARAZO
GEMEMELAR
 RAZA
TASA DE FORMACION DE GEMELOS POR 1000
PARTOS POR CIGOCIDAD
FACTORES DE RIESGO EMBARAZO
MULTIFETAL
 Herencia mas importante en la madre que en el

padre.
 Edad y paridad materna
 Nutricion
 Utilizacion de Anticonceptivos
 Terapia de infecundidad
GnRh 16-40%
Clomifeno 6.8%-17%
CLASIFICACION EMBARAZO
GEMELAR
SEGÚN LA CIGOZIDAD
 De acuerdo al mecanismo de fecundacion se

dividen en
GEMELOS BIOVULARES, DICIGOTOS O FRATERNALES 75%
GEMELOS MONOOVULARES,MONOCIGOTOS O IDENTICOS

25%
EMBARAZO
GEMELOS BIOVULARES GEMELAR
DICIGOTOS O FRATERNOS
 Resultado de la fecundacion de dos ovulos durante

un mismo ciclo, por diferentes espermatozoides.
 No son en este sentido gemelos verdaderos.
 Estos embarazos tienen dos placentas y dos

amnios(Dicorionicas-Diamnioticas)
EMBARAZO
GEMELOS BIOVULARES GEMELAR
 Incidencia de 7-11 por cada 1000 nacidos
 La similitud fisica entre estos hermanos no es mayor , por

constitucion genetica distinta.
 Su implantacion es diferente en la cavidad uterina
 Se puede generar mozaicismo eritrocitario por cercania

placentaria.
GEMELOS BIOVULARES EMBARAZO
GEMELAR
GEMELOS MONOOVULARES,MONOCIGOTOS O EMBARAZO
IDENTICOS GEMELAR
 Resultado de la fecundacion de un ovulo por un

espermatozoide, que sufre divisiones celulares precoz en dos
masas.
 Contienen una misma informacion genetica.
 Incidencia es de 3-4 casos por cada 1000 nacimientos.

IDENTICOS GEMELAR
 Las bases fisiologicas sugieren que su produccion puede

depender de un retrazo cronologico en procesos
normalmente vinculados con el desarrollo.
 Corionicidad se establecera de acuerdo a la etapa de division

celular que experminte el zigoto
IDENTICOS GEMELAR
BICORIONICOS- BIAMNIOTICOS
 Ocurre en estadio de dos celulas, a las 72 de la

fecundacion.
 Se desarrollan dos cigotos por separado
 Diamnios dicorion y dos embriones
 1/3 de los monocigotos (30%)
IDENTICOS GEMELAR
MONOCORIONICOS-BIAMNIOTICOS
 Division celular ocurre 3 y 8 dias post-

fecundacion.
 Tiempo en el cual ya se ha diferenciado el corion
pero no el amnios
 Diamnios-monocorial 65%
IDENTICOS GEMELAR
MONOCORIONICAS-MONOAMNIOTICAS
 Division ocurre 8-13 dias pot-fecundacion
 Ya existe diferenciacion amnios y corion
 Monocorial-monoamnios-2 embriones
 1-2%
IDENTICOS GEMELAR
TERMINACION SELECTIVA Y EMBARAZO
GEMELAR
REDUCCION FETAL
 En coincidencia con el aumento de embarazos

gemelares, hay aumento de anomalias congenitas, en
este grupo de gestaciones
 Esto plantea, cuestionamiento en cuanto a terminar una

gestacion, manejo expectante o la terminacion selectiva
del feto anomalo.
 La terminacion selectiva se utiliza para dos

procedimientos diferentes.
GEMELAR
REDUCCION FETAL
Gleicher, tercera edicion, editorial panamericana

GEMELAR
REDUCCION FETAL
REDUCCION DE UN EMBARAZO MULTIPLE

Terminacion selectiva, reduccion selectiva ;es otro de los terminos
usados para describir la tecnica usada en el primer trimestre,para
reducir la cantidad de embriones en un embarazo multiple de tres
fetos o mas.
TERMINACION SELECTIVA
Realizada en segundo trimestre,donde se decide terminar la
gestacion de el feto anomalo
GEMELAR
REDUCCION FETAL
TECNICAS PARA LA TERMINACION

No hay consenso, en cuanto a cual de ellas es
mas eficaz, pero se considera la histerotomia
como ultimo recurso
Gleicher, panamericana pag 244

GEMELAR
REDUCCION FETAL
INYECCION DE KCL
 Perdidas fetales en general de 5,7% por via

abdominal.
 12.5% transcervical o transvaginal
Muertes causadas : RPM, desprendimiento

placenta, hemorragias e infecciones.
 Realizar en Sna 10-12
TERMINACION SELECTIVA Y REDUCCION FETAL
INYECCION DE
KCL
•Se aplica directamente
en la cavidad cardiaca
fetal o cordon umbilical.
•En monocigotos 80%

de mortalidad
GEMELAR
REDUCCION FETAL
CLAMPEO DE CORDON INTRAUTERO

 Uso en terminaciones selectiva se evita el paso
de toxinas y coagulos al otro gemelo.
 Se realizan en promedio 21 Snas
 Se han descrito 3 tecnicas

GEMELAR
REDUCCION FETAL
 Ligadura del cordon umbilical guiado por fetoscopia.
 Coagulacion vascular diatermica guiado por ecografia,

controlando sangrado con doppler
(sna 27).
 Coagulacion intersticial con laser (Sna 17)

GEMELAR
REDUCCION FETAL
 Tasa de supervivencia de 63-93%
 RPM 12-40%
 Hemorragias 20%
MATERNAS
FETALES
Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
EMBARAZO GEMELAR
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

GEMELAR
HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE:
 ABORTO
El porcentaje de pérdidas fetales en gemelos bicoriales es
aproximadamente del 2% y en gemelos monocoriales del 10%.
Mas común cuando hay multiples fetos.
La Mortalidad se asocia a STFF inicio precoz.

El manejo debe ser precoz con coagulación laser de vasos
comunicantes placentarios.
La ecografía de las11–13+6 semanas. Kypros H. Nicolaides. Pag 103-110

EMBARAZO GEMELAR

GEMELAR
 MORTALIDAD PERINATAL
5 VECES MAYOR EN GEMELAR QUE EN
UNICOS (Prematuridad)
5% en Monocorial 2% Bicorial
 PARTO PREMATURO
Parto 24-32 Sem. Unicos (1%) Bicorial (5%)
Monocorial (10%)

EMBARAZO GEMELAR
ANEMIA:
• Frecuencia: 18,24% en gemelares, 76,6% en triples.
• Ferropénica y megaloblástica.
• Profilaxis: 60-100 mg/día de sal ferrosa y 1mg/día de ácido fólico durante la

gestación.
EMBARAZO GEMELAR
HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE):
• Frecuencia: Del 13% - 25,79%.
• Se atribuye a la sobredistensión.
POLIHIDRAMNIOS:
• Más frecuente en embarazos dobles.
• Mientras más temprana su aparición, peor pronóstico.
• Ocasionan RPM, y repercusiones mecánicas y funcionales mortales para el otro

gemelo.
EMBARAZO GEMELAR
CARDIOVASCULARES:
• Edema agudo de pulmón.
• Isquemia miocárdica.
• Arritmias.
GASTROINTESTINALES:
• Hígado graso.
• Colestasis del embarazo en pacientes susceptibles con embarazo múltiple.
EMBARAZO GEMELAR

GEMELAR
 RESTRICCION DEL CRECIMIENTO ( P5)
5% RCIU en Embarazos Únicos
30% en Monocorial (8% Ambos Gemelos)
20% Bicorial (2% Ambos)
Depende de la función Placentaria, Potencial genético,

Parto Pretermino o infección.
La restricción Gemelar se intensifica al continuar el 3

trimestre
EMBARAZO GEMELAR

GEMELAR
 MALFORMACIONES
DEFECTOS POR LA FORMACIÓN DE LOS GEMELOS
(Teratógeno)
ej. Acardia, sirenomielia, def. tubo neural.
OBSTETRICIA DE WILLIAMS, VIGESIMO SEGUNDA EDICION,

PAG 921-935
EMBARAZO GEMELAR

GEMELAR
 MALFORMACIONES
DEFECTOS ORIGINADOS POR EL INTERCAMBIO VASCULAR
ENTRE GEMELOS MONOCORIONICOS.
Originando flujo revertido con Acardia. Coagulación intravascular

con embolia al feto vivo. Alteración de la presión arterial
microcefalia, atresia intestinal, amputación de miembro.
 MALFORMACIONES
DEFECTOS COMO RESULTADO DE AGLOMERACIÓN.
Originando Talipes Equinovaro (pie Zambo), luxación congénita de
cadera.

PAG 921-935
EMBARAZO GEMELAR
 Creación de fístulas vasculares en la placenta:
 Quimerismo sanguíneo: En fases de histocompatibilidad puede

hacer que de adultos posean dos poblaciones antigénicas
diferenciadas en su misma sangre.
 Parabiosis (transfusión feto-fetal) : Uno de los fetos actúa como

transfusor y el otro como transfundido, en gestaciones
monocoriales-biamnióticas, de ahí la marcada diferencia de peso
(≥ 25%) (gemelos discordantes), aunque esta diferencia también
puede darse por insuficiencia placentaria o malformaciones.
SINDROME DE TRANSFUSION EMBARAZO
GEMELAR
FETO FETAL
 Desequilibrio hemodinamico, agudo o cronico entre

gemelos monocorionicos, que comparten anastomosis
vasculares placentarias, produciendose transfusion
sanguinea de un feto al otro(donante y receptor.)
 Incidencia 5-17% monocorionicos
 Mortalidad perinatal 100% sin tto antes de 26 Snas

SINDROME DE TRANSFUSION EMBARAZO
GEMELAR
FETO FETAL
 Las anastomosis vasculares entre los fetos,

pueden ser:
Superficiales
Arterio-Arteriales
Veno-Venosas
Profundas
Arterio-Venosas
EMBARAZO GEMELAR
• CARACTERISTICAS DEL FETO DONADOR

• RCIU
• ANEMIA
• HIPOVOLEMIA
• OLIGOHIDRAMNIO
• CARACTERISTICAS DEL FETO RECEPTOR
• AUMENTO DE TAMAÑO
• HIPERVOLEMIA
• POLIHIDRAMNIOS
• Phoetus acardicus
• acardius amorphus
• Policitemia que conlleve a Hiperbilirrubinemia y Kernicterus
EMBARAZO GEMELAR
 FISIOPATOLOGIA
Existe una explicación hemodinámica postulada, debido

a una inserción velamentosa del cordón.
La dirección del flujo sanguíneo está determinada por la

presión arterial del donador y no por el número de
anastomosis.
EMBARAZO GEMELAR
 DIAGNOSTICO
Criterios recomendados: fetos del mismo género,
monocorionicidad con anastomosis placentarias,
diferencia de más del 20% de peso entre gemelos,
hidramnios del gemelo mas grande oligoamnios en el
mas pequeño,diferencia de Hb de mas de 5 gr/100ml.
EMBARAZO GEMELAR
 El feto transfusor puede morir.
 Si lo hace precozmente puede reabsorberse completamente

y no quedar vestigio del mismo (gemelo evanescente)
 Quedar como una masa comprimida y adherida a la gestación

que sigue evolucionando (phoetus compresus).
 Si la muerte se produce más tarde el feto queda como

apergaminado y aplastado (feto papiráceo).
EMBARAZO GEMELAR
 PARTO PRETERMINO
Principal riesgo de morbi mortalidad
neonatal gemelar.
La tasa de parto pretermino bajo al 22 %
por indicaciones medicas entre gemelos.
Por mayor control prenatal.
Se presenta mayor mortalidad en gemelos
discordantes (19 Vs 2%).
Mayor riesgo de hemorragia intracraneal y

persistencia del conducto arterioso

PAG 921-935
EMBARAZO GEMELAR
 EMBARAZO PROLONGADO
Se considera que un embarazo gemelar
de 40 o mas semanas debe
considerarse postérmino.
Debido al mayor riesgo de muerte
fetal.

PAG 921-935
EMBARAZO GEMELAR
Monstruos dobles
Frecuencia 1/200.000 No bien establecida
1) Iguales o simétricos :
-Toracópagos (unidos por el tórax).
-Craneópagos (unidos por el cráneo).
-Pigópagos (unión posterior).
-Isquiópagos (unión caudal).
2) Uniones latero-laterales : Duplicidades

anterior o posterior.
3) Desiguales o asimétricos: ("feto parásito" ).
EMBARAZO GEMELAR
Yin Xin, una niña de la provincia china de Shanxi, lo ha llevado once años a su espalda, y la convivencia no ha planteado
problemas hasta que el feto se ha desarrollado. Primero fue una mano, y poco a poco el resto del cuerpo se fue haciendo
hueco en el cuerpo de la niña.
EMBARAZO GEMELAR
 Niña india Lakshmi Tatma, de sólo dos años, y que también padecía la presencia de un
gemelo parásito no desarrollado.
ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
DETECCION TEMPRANA DE LA GESTACION

GEMELAR
 Requiere que siempre se piense en esta situación durante la valoración
ecográfica temprana
 Búsqueda del #de sacos y # de embriones
 El hallazgo de dos sacos gestacionales: obliga a la vigilancia de aparición de
embriones respectivos
 Se erra el dx cuando es un solo saco y no se visualiza el otro embrión
I CURSO DE NIVELACION EN ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, reuisito para certificacion de

FECOPEN, Dr. Mauricio Herrera Méndez, Asociación Antioqueña de Perinatología, pág 154-164
ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
DETECCION TEMPRANA DE LA GESTACION

GEMELAR
 Es conocida la lata tasa de reabsorción de uno de los
gemelos
 Presencia de un embrión y un saco gestacional mas

pequeño, mas fc en gestaciones monocigoticas
I CURSO DE NIVELACION EN ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, reuisito para

certificacion de FECOPEN, Dr. Mauricio Herrera Méndez, Asociación Antioqueña de Perinatología, pág
154-164
ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
DETERMINACION DE CORIONICIDAD Y
AMNIONICIDAD
 En embarazos tempranos menores de 10 semanas cada saco forma
su propia placenta y su propio corion
 Verificación de dos embriones con sus respectivos latidos cardiacos
 En presencia de dos sacos cada uno con su embrion embarazo
bicorial biamniotico
I CURSO DE NIVELACION EN ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, reuisito

para certificacion de FECOPEN, Dr. Mauricio Herrera Méndez, Asociación Antioqueña de
Perinatología, pág 154-164
ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
DETERMINACION DE CORIONICIDAD Y
AMNIONICIDAD
 Un solo saco y dos embriones en su interior: embarazo
monocorial
 Visualizar membrana divisoria para saber si es mono
amniótico o biamniótico, mas fácil transvaginal
 Luego de las 10 semanas es mas difícil, y se utilizan otros
elementos
 Existe acuerdo que la mejor época es entre las 14 y las 20
semanas
ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
 DETERMINACION DE LA CORIONICIDAD Y
AMNIONICIDAD
SEXO ●
●
DIFERENTE SEXO BICORIAL
BIAMNIOTICO
SI SON DEL MISMO SEXO PUEDE SER
FETAL BICORIAL O MONOCORIAL
PLACE ●
DOS PLACENTAS BICORIAL
VERIFICANDO QUE CADA UNA DE
ORIGEN A UN CORDON UMBILICAL
NTAS SI ES UNA SOLA MONO O DIC

●
ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR

ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR

ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
CRECIMIENTO FETAL
SEMANA 28
IGUAL QUE SEMANA 32 SEMANA 32- SEMANA 36
EN POR DEBAJO 36 ENTRE EL MENOS DEL
EMBARAZOS DEL P50 P10 Y 50 P10
UNICOS

ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
CRECIMIENTO FETAL
 Cuando la diferencia de peso entre gemelos corresponde a mas del
15%, se establece dx de discordancia del crecimiento
 A partir del 25% de discordancia comienzan las complicaciones
perinatales
 Es importante establecer si el feto de menor tamaño presenta un
RCIU
 Ocurre entre el 12.5% y 25% de los embarazos monocoriales
I CURSO DE NIVELACION EN ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, reuisito para certificacion de FECOPEN,

Dr. Mauricio Herrera Méndez, Asociación Antioqueña de Perinatología, pág 154-164
ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
CRECIMIENTO FETAL
 La muerte del gemelo con RCIU se puede presentar hasta

en el 40% de los casos
 Puede conllevar a la muerte del gemelo con peso
adecuado
 Lesion neurologica en el 30% de los casos
 Perdida sanguinea sin resistencia del feto sano al muerto
I CURSO DE NIVELACION EN ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, reuisito para certificacion de FECOPEN, Dr.
Mauricio Herrera Méndez, Asociación Antioqueña de Perinatología, pág 154-164
ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
CRECIMIENTO FETAL
 Esta situación requiere una detección oportuna
 Seguimiento al feto con RCIU con doppler
 Puede indicar el momento adecuando de la
extracción de los bebes
 Dilema en edades gestacionales tempranas

ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR

ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR

ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
ANATOMIA FETAL
 Las malformaciones congénitas son dos veces
mas frecuentes que en el embarazo único
 Malformaciones mayores del 2.1% y menores de
4.1%
 La mayoría en gestaciones monocoriónicas
 En las que la concordancia es del 15%

ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
ANOMALIAS CONGENITAS
DEFECTOS DEFECTOS DEFECTOS
DE LINEA INTERCA POR EFECTO
MEDIA VASCULAR MECANICO
●
SIAMESES ●
GEMELO ACARDICO ●
DEFORMID EN
●
SIRENOMELIA ●
MICROCEFALIA EXTREMIDADES
●
HOLOPROSENCEFALI ●
HIDROCEFALIA ●
ASIMETRIA CRANEAL
A ●
ATRESIA ●
DISLOCACION DE
●
DEFECTOS DEL TUBO
INTESTINAL RODILLA
NEURAL

ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
SINDROME DE TFF
ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
CLASIFICACION DE QUINTERO
ESTADIO I: POLIHIDRAMNIOS EN SACO RECEPTOR Y
OLIGOHIDRAMNIOS EN EL DONANTE
ESTADIO II: VEJIGA NO VISIBLE EN EL GEMELO
DONANTE
ESTADIO III: DOPPLER CRITICAMENTE ALTERADO
EN UNO O AMBOS GEMELOS
ESTADIO IV: HIDROPS DE UN GEMELO
ESTADIO V: MUERTE DE UNO DE LOS GEMELOS

ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
I CURSO DE NIVELACION EN ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, reuisito para certificacion de

FECOPEN, Dr. Mauricio Herrera Méndez, Asociación Antioqueña de Perinatología, pág 154-164
ECOGRAFIA EMBARAZO
GEMELAR
I CURSO DE NIVELACION EN ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, reuisito para certificacion de FECOPEN, Dr.
Mauricio Herrera Méndez, Asociación Antioqueña de Perinatología, pág 154-164
ATENCION PREPARTO DEL EMBARAZO GEMELAR
Medidas para reduccion de morbi/mortalidad

perinatales en embarazos gemelares
complicados
1. Prevenir el parto pretermino

2. Identificar a tiempo posibles RCIU de uno o de ambos
fetos e intervenir a tiempo.
3. Evitar el traumatismo durante el Trab de parto y parto
4. Disponibilidad de UCI neonatal y su respectivo personal
capacitado.
DIETA
 de 300 kcal/dia por encima
de las recomendaciones para
toda gestante.
 Hierro con 60 a 100mg/dia y

1 mg de acid. Folico
( anemia dilucional es mas
marcada)
Control de cifras tensionales

 En cada consulta se debe buscar aumento de cifras
tensionales en relacion con la consulta anterior.
 Buscar signos clinicos y paraclinicos de cualquier

trastorno hipertensivo.
 Cuando aparece algun trastorno hipertensivo este suele

ser mas severo que en una gestacion unica
Mastrobattista et al (1997)
PARKLAND HOSPITAL
Compararon 53 embarazos
Incidencia del 20% en tripletos con 53 embarazos
Embarazos Gemelares gemelares y observaron
que la tasa de preeclampsia
severa fue mas alta en
mujeres con tripletos (23%
en contraposicion con un
6%)
VIGILANCIA PREPARTO
 Efectuar ultrasonografias seriadas en el tercer trimestre.
 Observar si existe discordancia de tamaño y RCIU de uno o

ambos fetos.
 Valorar ILA. Indices de liquido

amniotico anormales
menos de 8 cm (oligo) en emb gemelares.
mayor de 24 cm (poli)
Amniocentesis seriadas
 Es el método más comunmente utilizado hasta ahora.
Las amniocentesis deben repetirse para mantener
el volumen de LA del feto con hidrámnios lo
más cercano posible a al normalidad
 Debido a la reacumulación de líquido, esfrecuente la necesidad de repetir

el procedimiento entre 2y 8 veces según los casos.
Fundamentos de Obstetricia (SEGO), Edit: Bajo Arenas, Melchor Marcos, Embarazo Gemelar y
atencion del parto. Pag 411. Edicion 2007
 Sus principales complicaciones son la APP y la

RPM
La supervivencia perinatal

obtenida con esta técnica
oscila entre el 37 y el 94% con
una media del 75%.
El riesgo de
desprendimiento
de placenta es muy bajo (1%)
Fundamentos de Obstetricia (SEGO), Edit: Bajo Arenas, Melchor Marcos, Em Gemelar y atencion del parto. Pag 411.
Edicion 2007
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

 Aunque se usan con frecuencia en la atencion de gestaciones gemelares y
mas, no existe una relacion en cuanto a mejoria de resultados perinatales.
 Se cree que posiblemente , a que los embarazos multiples tienen una alta
complejidad en sus complicaciones propias de su gestacion y tambien a la
mala diferenciacion de fetos durante estas pruebas
 Gallagher et al estudiaron 15 pares de gemelos y

observaron que si un gemelo esta depierto o
dormido el otro tambien.
 Aunque las aceleraciones y los movimientos

fetales no fueron coincidentes.
VELOCIMETRIA DOPPLER
 Existe controversia de acuerdo a la confiabilidad del doppler para diagnosticar
fetos concordantes o discordantes según el caso.
 Los parametros para predecir crecimiento fetal son los mismos que en
gestaciones unicas.
 Ezra et al , encontre que tripletos como cuadrupletos, la falta de flujo

sanguineo al final de la diastole de la arteria umbilical se relaciono con bajo
peso al nacer y mortalidad perinatal
PREVENCION DEL PARTO PRETERMINO
Reposo en cama
Casi todos los estudios demuestran que la hospitalizacion
sistematica no es beneficiosa para prolongar embarazo
multifetal.
Actividad fisica limitada

La incapacidad laboral temprana
Controles prenatales
Examenes ultrasonograficos frecuentes
DISMINUYEN PARTOS PRETERMINOS
EN GESTACIONES MULTIPLES
TOCOLISIS PROFILACTICA
 El uso rutinario de la tocolisis profilactica desde la sem 28

no ha demostrado una disminucion estadistica de partos
preterminos.
 Deben usarse solo cuando exista una indicacion real, al

igual que en las gestaciones unicas.
Corticoides
Las pautas para el uso de corticoides son iguales que las de
una gestacion unica.
Cerclaje
No se ha demostrado que el cerclaje cervicouterino
profilactico mejore el resultado perinatales en
gestaciones multifetales.
PREDICTORES DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

Longitud cervical ( < 25mm ) a las 24 semanas.
Fibronectina alta a las 28 semanas.
MADURACION PULMONAR
Se mide con la relacion lecitina/esfingomielina.
Relacion mayor de 2 a las 32 semanas en emb multifetal.
PARTO DE GEMELOS
COMPLICACIONES
 Trabajo de parto pretermino
 Disfuncion contractil uterina
 Presentacion anormal
 Prolapso de cordon umbilical
 DPPNI
 Hemorragia posparto
REALIZAR LAS RECOMENDACIONES PARA LA ASISTENCIA

INTRAPARTO
PARTO DE GEMELOS
PRESENTACION Y POSICION
 En caso de gemelos, pueden encontrarse todas las
combinaciones de posiciones fetales. Cefalica-cefalica ( + fcte)
 Las presentaciones compuesta, de cara, frente y pie, son

frecuentes cuando los fetos son pequeños.
 Engatillamiento, enganche o gemelos impactados , se produce

con el 1er gemelo en podalica y el segundo en cefalica.
DISTOCIA DE PRESENTACION EMBARAZO
GEMELAR
EN EL PARTO
PARTO EN GEMELOS
VARIEDAD DE PRESENTACION EN FETOS GEMELARES AL MOMENTO DEL
PARTO
CEFALICA-CEFALICA CEFALICA-NALGAS CEFALICA-TRANSVERSA
OTRAS NALGAS-NALGAS
5%
8%
18% 42%
27%
Divon MY, Marin MJ, Twins gestacion; Fetal presentation as a function of gestacional age. Am J Obstet
Gynecol 186:77, 2002
PARTO EN GEMELOS
INDUCCION
 La inducción no está contraindicada aunque se aconseja que el

primer feto se encuentre en presentación cefálica y que la
puntuación del test de Bishop sea favorable.
 Si las mujeres satisfacen los criterios para oxitocina puede usarse en

iguales concentraciones que en un embarazo unico.
 La utilidad de las prostaglandinas para la maduracióncervical es

actualmente motivo de controversia.
Fundamentos de Obstetricia (SEGO), Edit: Bajo Arenas, Melchor Marcos, Em Gemelar y

atencion del parto. Pag 411. Edicion 2007
PARTO EN GEMELOS
 La via del parto en embarazos gemelares siempre es un reto para el
obstetra.
 Cuando el primer gemelo esta en posicion cefalica, el parto por lo

general puede lograrse de manera espontanea o con forceps.
 Al igual que en las gestaciones unicas, las presentaciones en

podalicas traen problemas importantes, en especial en el primer
feto.
PARTO EN GEMELOS
Ambos fetos en presentación cefálica
 La via unánime aceptada es la vaginal excepto que esté

contraindicada.
 Tras la expulsión del primero se comprueba la estática del

segundo y si es cefálica se realiza amniorrexis y monitorización
fetal.
 Si ocurre algún accidente como DPPNI o patrones decelerativos

la extracción fetal debe ser rápida por vía vaginal o realizando
una cesárea
PARTO EN GEMELOS
Primer gemelo en cefálica y segundo en otra presentación.
Menos de 32 semanas o peso inferior

a 1500 gr Mayor de 32 semanas o peso superior a 1500 gr
 En este caso la vía ideal es la

Se propone la realización de vaginal.
cesárea electiva, para evitar la
morbilidad asociada al  En caso de situación fetal
traumatismo del parto que se transversa, signos de
añadiría a la prematuridad. sufrimiento fetal, sospecha de
DPPNI… se procederá a gran
extracción, previa realización si
es necesario de versión interna.
PARTO EN GEMELOS
 Primer feto en presentación no cefálica y el segundo

en cualquiera de las posibles presentaciones o
situaciones.
 La pauta más aceptada es la cesárea para evitar

morbimortalidad fetal añadida en relación con los
fenómenos de colisión fetal.
PARTO EN GEMELOS
INTERVALO ENTRE EL PRIMER Y SEGUNDO
FETO
 ANTERIORMENTE SE CREIA QUE EL INTERVALO MAS SEGURO ENTRE EL

PRIMER GEMELO Y EL SEGUNDO ERA DE 30 MINUTOS
 DESPUES SE DEMOSTRO QUE CON VIGILANCIA FETAL CONTINUA, SE LOGRA

UN BUEN RESULTADO INCLUSO SI EL INTERVALO ES PROLONGADO
 EL ACOG HA DETERMINADO QUE EL INTERVALO DE GEMELOS NO ES

TRASCENDENTAL PARA EL RESULTADO DEL NACIMIENTO DEL GEMELO #2
CESAREA
INDICACIONES
o Gestacion Monocorial-Monoamniotica
o Primer feto en situacion podalica o transversa
o Embarazo Gemelar o multifetal acompañado de una
complicacion obstetrica.
o Siameses
La incision debe ser ser bastante amplia, y en algunos casos una insicion vertical
resulta ventajosa.
CESAREA
 Es importante que el útero este bien contraido durante de la cesarea
y despues.
 Puede haber perdida notoria de sangre oculta dentro del útero y la

vagina, y por debajo de los campos quirugicos.
 En ocaciones la extraccion del segundo gemelo por via vaginal

resulta imposible y se necesita de cesarea urgente (Ejem: feto
macrosomico o situacion transversa).
CESAREA
Aunque se han visto casos en
donde se necesita realizar
cesarea debido a que
posterior al primer parto
vaginal el cuello se
edematiza rapidamente y
no logra dilatarse para el
segundo producto.
Asistencia al parto de gestaciones triples o de más
fetos.
 Embarazo triples no quiere decir cesarea absoluta.
 Al igual que en los gemelares, si el primer producto se presenta cefalico,

puede darse via vaginal.
 Ademas de cumplir con los sgtes requisitos.

Estos requisitos se
cumple en el 38% de
a) Pelvis suficiente los casos
b) Posición longitudinal del primer feto
c) Ausencia de cicatrices uterinas
d) Comienzo espontaneo del parto después de la semana 32.
MORBIMORTALIDAD PERINATAL
Las principales causas de muerte perinatal en

las gestaciones múltiples son
 Prematuridad (membrana hialina y hemorragia intraventricular)
 Anomalías del desarrollo (defectos congénitos,trasfusión feto-fetal

y gemelos unidos)
 Insuficiencia placentaria (CIR y SF agudo o crónico)
 Trauma obstétrico
MORBIMORTALIDAD PERINATAL
 La tasa de mortalidad perinatal en el embarazo

gemelar es de 3 a 11 veces mayor que en los nacidos de
una gestación simple y aumenta con el incremento de
fetos, situándose de la sgte manera:
 20-80/1000 en gemelos
 40-250/1000 en gestaciones triples
 104-250/1000 en cuádruples.
MORBILIDAD MATERNA
 La morbilidad materna en las gestaciones múltiplestambién

se ve incrementada con mayor incidencia de amenaza de
aborto, hemorragia anteparto y postparto, toxemia
preeclámtica moderada y grave, anemia y polihidramnios.
 Se observa asimismo un aumento de la operatoria obstétrica y

una mayor incidencia de extracción manual de placenta.
MANEJO POSTPARTO EMBARAZO
GEMELAR
AUMENTO EN EL RIESGO DE HEMORRAGIAS
AUMENTO DEL RIESGO

IMPACTO SICOLOGICO DE DEPRESION
FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA SEGO, PROF. Jose Manuel Bajo Arenas, 2007, pág 437
GRACIAS

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EMBARAZO GEMELAR

Res Gineco-Obstetricia 1er año

Gloria Acero Giraldo

GESTACION DE DOS FETOS

 Aumento en los ultimos años en gran parte por

 Constituyen por momentos preocupacion en

 Herencia mas importante en la madre que en el

 De acuerdo al mecanismo de fecundacion se

GEMELOS BIOVULARES, DICIGOTOS O FRATERNALES 75%

GEMELOS MONOOVULARES,MONOCIGOTOS O IDENTICOS

 Resultado de la fecundacion de dos ovulos durante

 No son en este sentido gemelos verdaderos.

 Estos embarazos tienen dos placentas y dos

 La similitud fisica entre estos hermanos no es mayor , por

 Su implantacion es diferente en la cavidad uterina

 Se puede generar mozaicismo eritrocitario por cercania

 Resultado de la fecundacion de un ovulo por un

 Contienen una misma informacion genetica.

 Incidencia es de 3-4 casos por cada 1000 nacimientos.

 Las bases fisiologicas sugieren que su produccion puede

 Corionicidad se establecera de acuerdo a la etapa de division

 Ocurre en estadio de dos celulas, a las 72 de la

 Division celular ocurre 3 y 8 dias post-

 Ya existe diferenciacion amnios y corion

 En coincidencia con el aumento de embarazos

 Esto plantea, cuestionamiento en cuanto a terminar una

 La terminacion selectiva se utiliza para dos

Gleicher, tercera edicion, editorial panamericana

REDUCCION DE UN EMBARAZO MULTIPLE

TECNICAS PARA LA TERMINACION

Gleicher, panamericana pag 244

 Perdidas fetales en general de 5,7% por via

Muertes causadas : RPM, desprendimiento

•En monocigotos 80%

CLAMPEO DE CORDON INTRAUTERO

 Se han descrito 3 tecnicas

CLAMPEO DE CORDON INTRAUTERO

 Ligadura del cordon umbilical guiado por fetoscopia.

 Coagulacion vascular diatermica guiado por ecografia,

 Coagulacion intersticial con laser (Sna 17)

CLAMPEO DE CORDON INTRAUTERO

 Tasa de supervivencia de 63-93%

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Mas común cuando hay multiples fetos.

La Mortalidad se asocia a STFF inicio precoz.

La ecografía de las11–13+6 semanas. Kypros H. Nicolaides. Pag 103-110

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

La ecografía de las11–13+6 semanas. Kypros H. Nicolaides. Pag 103-110

• Profilaxis: 60-100 mg/día de sal ferrosa y 1mg/día de ácido fólico durante la

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE):

• Frecuencia: Del 13% - 25,79%.

• Mientras más temprana su aparición, peor pronóstico.

• Ocasionan RPM, y repercusiones mecánicas y funcionales mortales para el otro

• Colestasis del embarazo en pacientes susceptibles con embarazo múltiple.

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Depende de la función Placentaria, Potencial genético,

La restricción Gemelar se intensifica al continuar el 3

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

OBSTETRICIA DE WILLIAMS, VIGESIMO SEGUNDA EDICION,

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Originando flujo revertido con Acardia. Coagulación intravascular

OBSTETRICIA DE WILLIAMS, VIGESIMO SEGUNDA EDICION,

 Creación de fístulas vasculares en la placenta: