História Clínica

NOMBRE __________________________________________________________ SEXO (F) (M)

FECHA DE NACIMIENTO ____/___/________ EDAD _______ NACIONALIDAD ________________
E-MAIL _____________________________ TELF (+______) _________ - _________________
BIOTIPO CUTÁNEO
TIPO DE PIEL ( ) NORMAL
( ) SECA ( ) DESHIDRATADA ( ) ALIPIDICA
( ) GRASA ( ) SEBORREICA ( ) DESHIDRATADA ( ) ASFICTICA
( ) MIXTA

LESIONES : ____________________________________________________________
______________________________________________________________________

FOTOTIPO CUTÁNEO

0-7 ( ) I 8-21 ( ) II 22-42 ( ) III 43-68 ( ) IV 69-84 ( ) V + 84 ( ) VI

PELO Y UÑAS :

( ) HIRSUTISMO
( ) HIPERTRICOSIS
( ) CASPA
( ) PSORIASIS
( ) ALOPECIA
( ) PRUEBA DE TIRÓN
( ) UÑAS _______________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

( )ALERGIA A MEDICAMENTOS:_____________________________________________________________
( )CIRUGÍAS: ___________________________________________________________________________
( ) VITILIGO ( ) LES ( ) DERMATITIS ( ) ALOPECIA ( ) MELANOMAS ( ) ALERGIAS ( )
HERPES ( )
EXANTÉMICAS:_______________________________________________________________________

HÁBITOS :

( ) CIGARRILLO: ____________
( ) OH:____________________
( ) DIETAS: ________________
( ) EXPOSICIÓN SOLAR DIARIA: ___ HORAS DE ____ A ____: __M
( ) EJERCICIO: _____ VECES POR SEMANA

COSMÉTICOS QUE UTILIZA:

( ) PROTECCION SOLAR DIARIA ( ) PEELINGS (frecuencia) _________________ ( ) MAQUILLAJE DIARIO