Caso

Caso clínico
clínico
• Paciente masculino de 23 años de edad, estudiante de
medicina, previamente sano. Inicia el cuadro clínico hace 7
días después de haber ido a nadar con ataque al estado
general, astenia, adinamia y odinofagia. Al día siguiente inicia
con tos seca primero y productiva después. Actualmente con
mejoría del ataque al estado general, tos por accesos, con
expectoración amarillenta, adherente sin burbujas, sin huellas
de sangre. Dolor en el pecho. Acude a consulta porque piensa
que necesita antibióticos.
• A la EF: temp. 37.6º C, FC 72 x’, TA 110/70, FR: 15x’, faringe
hiperémica, sin exudados. Amígdalas enrojecidas, hipotróficas,
sin exudados. En cuello se palpan ganglios en cadena cervical
anterior no dolorosos. El dolor en tórax se localiza en las
articulaciones costocondrales, aumenta con la digitopresión.
Campos pulmonares con ruido respiratorio normal, sin ruidos
agregados.
 Padecimientos
Padecimientos infecciosos
infecciosos
• Infección de vías aéreas superiores
– Catarro común (rinofaringitis)
– Gripe (influenza)
– Faringoamigdalitis (odinofagia)
– Laringitis
– Laringotraqueítis y Croup
– Epiglotitis NIÑOS
– Traqueítis
– Sinusitis
– Bronquitis aguda
• Bronquitis aguda
– Infección respiratoria aguda (menos de 2-3 semanas), en donde
la tos, con o sin flema, es el signo clínico predominante.
 Recomendaciones
Recomendacionesde dela
laACP
ACPpara
parapacientes
pacientes
adultos
adultoscon
contos
tosaguda,
aguda,inmunocompetentes
inmunocompetentes
sin
sinpatología
patologíaasociada.
asociada.

1. La evaluación dirigida a descartar

otras patologías mas serias:
1. Neumonía
2. Asma
3. SV normales (FC ≤ 100, FR ≤ 24, temp.
bucal ≤ 38) EF de torax normal = no Rx.
4. Tomar en cuenta factores epidemiológicos y
características del paciente.
 Recomendaciones
Recomendacionesde dela
laACP
ACPpara
parapacientes
pacientes
adultos
adultoscon
contos
tosaguda,
aguda,inmunocompetentes
inmunocompetentes
sin
sinpatología
patologíaasociada.
asociada.
1. Microbiología de la bronquitis aguda:
1. ≥ 90% de los casos no bacteriana
1. Otoño-invierno: virus sincicial respiratorio, coronavirus,
adenovirus, parainfluenza, influenza A y B
2. Todo el año: rinovirus
3. Verano: cocksakievirus, Ecovirus
2. Identificación del agente en la minoría de los casos
(16 al 40%)
3. Bacterias causales de bronquitis aguda en el 5 a
10% de los casos (muchos con tos persistente).
1. Bordetella pertussis
2. Mycoplasma pneumoniae
3. Chlamydia pneumoniae
 Recomendaciones
Recomendacionesde dela
laACP
ACPpara
parapacientes
pacientes
adultos
adultoscon
contos
tosaguda,
aguda,inmunocompetentes
inmunocompetentes
sin
sinpatología
patologíaasociada.
asociada.
1. Tratamiento
1. El uso rutinario de antibióticos no se recomienda.
2. Influenza en cuadro inicial (menos de 30hs):
1. Amantadina (Antiflu-des)
2. Rimantadina (Gabirol)
3. Inhibidores de la neuraminidasa
1. Zanamivir (Relenza)
2. Oseltamivir (Tamiflu)
3. Terapia sintomática
1. Salbutamol para la tos (no recomendado a partir de 2006)
2. Mucolítico (ambroxol) (no recomendado a partir de 2006)
3. Humectación de secreciones (vaporizaciones)
4. Antitusígenos (codeína, dextrometorfan) en tos no
productiva.
 Recomendaciones
Recomendacionesde dela
laACP
ACPpara
parapacientes
pacientes
adultos
adultoscon
contos
tosaguda,
aguda,inmunocompetentes
inmunocompetentes
sin
sinpatología
patologíaasociada.
asociada.
1. Satisfacción con el tratamiento
1. Más que antibióticos, platicar con el
paciente
1. Ofrecer expectativas realistas en cuanto a la
duración del cuadro
2. No decir bronquitis, sino “catarro en el pecho”
3. Personalizar el riesgo de administrar antibióticos
innecesariamente
4. Hablar sobre la importancia de ser selectivo en la
administración de antibióticos (riesgo de
epidemias con bacterias resistentes).
 Uso
Uso racional
racional de
de antibióticos
antibióticos en
en
IAVRAs
IAVRAs (IMSS)
(IMSS)
• Rinofaringitis y Bronquitis aguda:
– No se deben dar antibióticos de inicio
– Persistencia del cuadro por mas de 10 días o
4 días con persistencia de la fiebre, signos de
empeoramiento o complicación:
• Amoxicilina/clavulanato : 500 mg c/12 h
(Streptococcus pneumoniae o Moraxella
catarrhalis)
 Uso
Uso racional
racional de
de antibióticos
antibióticos en
en
IAVRAs
IAVRAs
• Faringoamigdalitis (odinofagia):
– 10% de los casos por estreptococo beta
hemolítico del grupo A
– Objetivo: distinguir entre una faringitis
estreptocócica de la que no lo es.
• Fiebre
• Ausencia de tos
• Adenopatía
cervical anterior
dolorosa
• Exudado
amigdalino
• Edad
Decisión
Decisión por
por ponderación
ponderación de
de los
los
síntomas
síntomas (odinofagia)
(odinofagia)
• 0-1 puntos: no dar antibióticos (2% de riesgo
de infección)
• 1 a 3 puntos: pedir prueba rápida de antígeno
de estreptococo
• 4 a 5 puntos: (52% de riesgo de infección):
– Penicilina benzatínica 1.2 millones IM dosis única
– Eritromicina: 400 mg c/6 horas por 10 días (alergia a
penicilina
– Amoxicilina: 500 mg c/8 horas por 10 días (pacientes
que rechazan tx parenteral.
Decisión
Decisión por
por ponderación
ponderación de
de los
los
síntomas
síntomas (odinofagia)
(odinofagia)
• Antibióticos de segunda elección:
– Cefadroxilo (duracef) 1 g al día una sola toma
por 10 días
 Conclusiones
Conclusiones
• En ausencia de fiebre, el uso de antibióticos
en rinofaringitis y bronquitis aguda en
pacientes previamente sanos, sólo se debe
considerar cuando a juicio clínico aparecen
complicaciones o franca exacerbación de la
sintomatología .
• Las recomendaciones de la ACP no toman en
cuenta la duración del cuadro, las guías
clínicas del IMSS si.
• En adultos, las faringoamigdalitis
estreptocócica se encuentra en 10% de los
casos
 Conclusiones
Conclusiones

• La presencia de fiebre, exudado

amigdalino, adenopatía dolorosa
cervical anterior y ausencia de tos es
altamente sugestiva de
faringoamigdalitis estreptocócica
• El tratamiento de elección
recomendado por el IMSS es la
penicilina benzatínica.