PRINCIPIOS DEL MANEJO

DE LAS FRACTURAS
ABIERTAS
 CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
ABIERTAS
En 1895, Stanley Boyd dijo: "Las divisiones más importantes de fracturas,
simples, compuestas y complicadas, se basan en la condición de las partes
blandas”

El estado de las heridas de tejidos blandos en fracturas abiertas es un

determinante crucial del resultado.

La tasa de infección aumenta con la gravedad de la lesión de los tejidos

blandos.

Lesión ósea = suministro de sangre.

CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE LAS
HERIDAS
La clasificación Gustilo - Anderson divide las heridas de tejidos
blandos de fracturas abiertas en tres grados: I, II y III.
CLASIFICACIÓN DE GUSTILO DE FRACTURAS
ABIERTAS TIPO III
TIPO DESCRIPCIÓN
Cobertura adecuada del tejido
IIIA blando del hueso a pesar del daño
extenso del tejido blando.

Lesión extensa de tejidos blandos

con desprendimiento perióstico y
IIIB exposición ósea.

Contaminación mayor de la
herida.
Fractura abierta con lesión arterial
IIIC que requiere reparación.
CLASIFICACIÓN AO DE LA GRAVEDAD DE LA
HERIDA POR FRACTURA
Proporciona un sistema de clasificación para las lesiones de
piel (I), músculos y tendones (MT) y neurovascular (NV),
cada una de las cuales se divide en cinco grados de
gravedad.
Está diseñado para proporcionar una definición única e
inequívoca de cualquier lesión y, por lo tanto, permite una
comparación precisa de los casos.

Se realiza de manera más confiable en la sala de

operaciones al finalizar el cuidado primario de la herida y la
escisión quirúrgica.
 Hubo interrupción de la Se clasificaría como una
arteria y vena braquial y lesión Gustilo IIIC,
neuropraxia de los mientras que en la
nervios mediano, radial y Clasificación AO sería
cubital. una IO4-MT4-NV4.
 ¿QUÉ SE DEBE HACER CON LAS FRACTURAS
ABIERTAS?

Antibióticos
Diagnóstico rápido. intravenosos
apropiados.

Escisión meticulosa
Estabilización de
de la zona de lesión
fracturas.
(desbridamiento).

Cobertura temprana
de tejidos blandos
Segundo vistazo.
después de su
recuperación.
 ANTIBIÓTICOS IV PARA LAS FRACTURAS
ABIERTAS

Desbridamiento Antibióticos IV

Bacterias = Flora típica de la piel

Cefalosporina de primera generación (por ejemplo, cefazolina 1-2 gramos / 8
horas)
Aminoglucósido (por ejemplo, gentamicina 80 mg / 8-12 horas)
 CONTAMINACIÓN
INTRAOPERATORIA DE HERIDAS
• Principio clave del tratamiento
quirúrgico: Reducir el número de
bacterias que pueden ingresar a la
herida quirúrgica.
• Descontaminación preoperatoria de la
piel.
• Lavado con agentes antibacterianos.
• Uso de paños estériles.
• Instrumentos e implantes estériles.
• Mantenimiento de una estricta
disciplina aséptica durante todo el
procedimiento.
 DESBRIDAMIENTO DE LA ZONA
LESIONADA EN FRACTURAS ABIERTAS

• La escisión de la zona de lesión debe ser

completa, meticulosa y radical.
• El desbridamiento temprano de la herida es el
componente más importante del cuidado de
cualquier fractura abierta.
El sitio quirúrgico debe irrigarse a
fondo: varios litros de líquido, una
solución salina equilibrada, como
lactato de Ringer.

En casos con cantidades

significativas de tejido
contaminado, muerto o
posiblemente isquémico, es
necesario una escisión adicional
de la herida 48 horas después
(segunda revisión).
 Decidir qué tejido
eliminar y cuál no es
el desafío del
desbridamiento de la
herida.

Errores típicos:

-Falla al eliminar
suficiente tejido
comprometido

-Hacerlo de una
manera, que causa
daño adicional al
tejido sano.
Todo el tejido muerto o
dudosamente viable, se
extirpa de cada capa de
tejido:
Tejido subcutáneo
Fascia profunda
Músculo
Hueso
En cada nivel, se deja solo
tejido viable.
Cualquier fragmento óseo
desprovisto de tejido blando
debe eliminarse.

Las superficies óseas

contaminadas o no viables,
necesitarán escisión con
instrumentos manuales, como
cinceles.

La irrigación abundante con

lactato de Ringer, ayuda a
eliminar bacterias, tejido
muerto y coágulos de sangre.
 FRACTURAS CON LESIONES EN LAS
ARTICULACIONES ABIERTAS

• Cuando una fractura abierta se

comunica con una cavidad de la
articulación, se requieren tácticas
quirúrgicas especiales.
• Todo el tejido desvitalizado debe ser
eliminado.
• No se debe permitir que las
superficies articulares se sequen.
 FIJACIÓN DE FRACTURAS ABIERTAS

Las fracturas abiertas necesitan:

Estabilización quirúrgica
externa.
Cirugía de reducción abierta y
fijación interna (ORIF).
La estabilidad ósea, ayuda a
recuperar las heridas de tejidos
blandos.
• La fijación quirúrgica,
externa o interna, es la
mejor manera de
estabilizar una fractura
abierta.
• Esto se hace solo
después del
desbridamiento
completo de la zona de
lesión.
 Fractura tibial
segmentaria
abierta severa

El clavado intramedular (NMI) se elige como fijación para fracturas abiertas

diafisarias femorales o tibiales de bajo grado.

Si el IMN debe retrasarse (contaminación significativa de la herida, etc.), se puede

usar una fijación externa temporal para la estabilización preliminar.
 5.CUIDADO DE TEJIDOS BLANDOS

CUIDADO DE HERIDAS
ABIERTAS:
Evitar la
contaminación

Evite la desecación

Considere apósitos
especiales

Cubra con prontitud

 PROTECCION DE LA CONTAMINACION
SECUNDARIA

Se puede usar un vendaje sellado:

Una bolsa antibiótica de cuentas

Un dispositivo de cierre de heridas asistido

por vacío:
Ayuda a reducir el tamaño de una herida
abierta
Promueve la formación de tejido de
granulación.
Puede permitir el cierre temprano del injerto de
piel de espesor parcial.
El cierre con colgajos locales o libres

Para heridas más grandes y más

complicadas

para articulaciones abiertas

Tan pronto como se completa la escisión de la

herida por etapas.

Es importante cerrar una herida compleja,

especialmente cuando se trata de una
articulación tan pronto como la herida
parezca sana, en lugar de dejarla abierta
y correr el riesgo de infección
hospitalaria.
 COBERTURA DE TEJIDOS BLANDOS EN
FRACTURAS ABIERTAS

Solo después de que se completen las escisiones de la herida.

El cierre tardío es más seguro en las fracturas abiertas.

Después del desbridamiento, se debe considerar el mejor

medio de cobertura de la herida.

La tensión excesiva de la piel impide la cicatrización de

heridas.

Es prácticamente seguro que una herida contaminada se infecte

con el cierre primario.
• El tratamiento temporal de la herida abierta con
cierre primario retardado, o preferiblemente injerto
de piel dividido, es el enfoque más seguro para la
mayoría de las fracturas abiertas.
• Si se elige el cierre primario, observar
cuidadosamente los signos de infección de la herida.
• Fracturas de baja energía y heridas benignas, se
puede considerar el cierre inmediato de la herida.
• Si se retrasa el cierre, debe completarse tan pronto
como sea seguro hacerlo, para minimizar el riesgo
de infección secundaria en el hospital.
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE INFECCIONES EN PACIENTES CON
FRACTURAS ABIERTAS

Hemostasia inadecuada y
Escisión incompleta de
evacuación de hematomas,
tejido poco vascularizado, Desvascularización de tejido
y drenaje insuficiente de
especialmente músculo, piel principalmente viable.
descargas de heridas y
y hueso.
hematomas de heridas.

Grandes dispositivos de
No reconocer el síndrome fijación metálicos
Cierre cerrado bajo tensión.
compartimental. implantados bajo tejido poco
vascularizado.
 SEGUNDA MIRADA

48 horas después del desbridamiento

original, es recomendable: volver a
inspeccionar la zona de la lesión bajo
anestesia, lo que se conoce como "segunda
mirada".

Esto brinda la oportunidad:

Para lavar cualquier

Para llevar a cabo
Para evaluar la coágulo de sangre
cualquier escisión de
viabilidad de los tejidos acumulado, coágulo de
tejido adicional
blandos. fluido tisular o material
necesaria
extraño restante
 6. AMPUTACIÓN PRIMARIA

Una extremidad destrozada es una lesión

potencialmente mortal.
Para la decisión de amputar o tratar de
salvar una extremidad gravemente
lesionada se debe tener en cuenta:

• Capacidad física (y emocional) del

paciente para tolerar lesiones y un
tratamiento prolongado y extenso.
• Recursos quirúrgicos a disposición del
cirujano.
• El rescate de una extremidad requiere
múltiples operaciones, hospitalizaciones
prolongadas y con frecuencia resulta en
Los esfuerzos de rescate pueden complicaciones graves, que terminan en
fracasar y aparecer complicaciones una extremidad dolorosa y disfuncional.
potencialmente mortales como la
infección.
• Siempre que sea posible, las opciones y los resultados deben discutirse con
el paciente y / o la familia en una etapa temprana.

• Las prótesis son generalmente reemplazos más funcionales para las

extremidades inferiores, por lo que se pueden considerar riesgos adicionales
para salvar un brazo gravemente lesionado.

• La amputación primaria apropiada generalmente resulta en una herida que

cicatriza satisfactoriamente, previniendo eficazmente la infección y un retorno
temprano a la función.
Incluso en economías de salud restringidas, las prótesis de extremidades inferiores
relativamente simples se pueden fabricar localmente.
 7. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

POBRE NUTRICIÓN

Las pruebas de detección simples

recuento total de linfocitos
(<1.2 x 109/L) o nivel de albúmina La desnutrición severa debe
Los pacientes desnutridos tienen sérica (<3.4 - 5.4 g/dL), junto con corregirse lo antes posible
dificultades para curar heridas y un historial dietético cuidadoso y después de la cirugía de
resistir infecciones. examen físico, ayudan a emergencia.
identificar a los pacientes con una
alimentación inadecuada.
 CONTROL DE TEMPERATURA

Se debe hacer todo lo posible para

Si la temperatura central de un paciente
minimizar la pérdida de calor
cae durante la cirugía, el riesgo de retraso
intraoperatoria, utilizando cubiertas
de la curación de los tejidos blandos y de
apropiadas y dispositivos de calentamiento
infección aumenta.
externos.