PÉNFIGO VULGAR: TRATAMIENTO

MR2 IVETTE SOTO LÓPEZ

 Importancia del manejo multidisciplinario, a cargo de Dermatología
 Estomatología
 Oftalmología
 Medicina Interna
 Cardiología
 ORL
 Gastroenterología
 Ginecología/ urología
 Reumatología
 Nutrición
 Psicología/ psiquiatría
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Promover la resolución de lesiones

Mejorar el estado funcional de los pacientes

Prevenir la aparición de nuevas ampollas

Mejorar la calidad de vida

Limitar efectos adversos de la terapia

PUNTUACIÓN DE LA GRAVEDAD

 Índice y área del pénfigo

(PDAI)
 Puntuación de la intensidad
del trastorno ampolloso de la
piel (ABSIS)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
CORTICOIDES ORALES (NE: 1, GR: B)

 Los corticoesteroides sistémicos constituyen la mejor terapia establecida

para el manejo de PV.
 Su introducción en 1950 disminuyó dramáticamente la mortalidad en PV
 La mejoría clínica se ve a los pocos días del tratamiento.
 El cese de ampollas ocurre en 2-3 semanas, mientras que la curación
completa dura de 3-8 semanas.
 La dosificación y los horarios son empíricos.
 Los primeros estudios indicaban 120 a 400 mg de prednisona/día, con muchos
efectos adversos.
 Se comparó el inicio con dosis de 30-60mg/d con dosis 120-180mg/d sin
diferencias significativas
 RECOMENDACIÓN: Iniciar con 1mg de prednisona/kg, casos leves 0 5-1 mg/kg.
 Si no hay respuesta en 5-7 días, la dosis debe aumentarse en 50-100% hasta
lograr el control de la enfermedad.
 Si se requiere dosis de prednisona mayores de 1mg/kg considerar corticoides en
pulso.
 Si con dosis de prednisona de 1,5 mg/kg por tres semanas no se logra control de
enfermedad, se considera fracaso por V.O.
 La dosis puede reducirse en la fase de mantenimiento de la remisión.
 Reducir la dosis diaria en 5-10 mg cada 2 semanas hasta 20 mg diarios, luego 2,5
mg cada 2-4 semanas hasta 10 mg diarios.
 10 mg o menos debe ser el objetivo del tratamiento.
 Las recaídas en el corto plazo pueden ser manejadas aumentando la dosis de
corticoides.
CORTICOIDES INTRAVENOSOS PULSADOS (N.E: 4, G.R: D)

 Metilprednisolona intravenosa (10-20 mg/ kg o 250-1000 mg) administradas en 5 días

consecutivos. Generalmente EV, también VO
 En teoría tendrían sería más efectivos en la remisión pronta del PV
 No hay evidencia de que los corticoides pulsados ​sean superiores a los corticoides
orales, pero la experiencia ha sido muy útil en el control rápido de la enfermedad.
 En un estudio con pulsos de DXM se observó mayores efectos adversos que la
prednisona Vo + AZT, limitado por el nro de pacientes.
 Puede usarse en PV severo o recalcitrante para inducir la remisión.
PULSOS: ENFERMEDAD SEVERA

 DOSIS: MTP 250 -1000MG/D por 2-5 días

 Repetir ciclos cada dos semanas, luego cada 4 semanas
 Duración 4 a 6 meses luego de remisión clínica.
ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI - CD20

 Hay 2 agentes disponibles: RITUXIMAB y OFATUMUMAB

 Ac quimérico murino-humano de subclase IgG1, actúa sobre LB, recientes estudios
demuestran acción sobre LT
 1era línea en pénfigo moderado a severo y en aquellos pacientes que no presenten
remisión clínica con corticoesteroides y terapia inmunosupresora.
 El curso consiste en 2 por 1000mg (c/ 2sem) o 4 por 375 mg/m2 (c/sem)
 El tratamiento puede ser repetido en caso de recurrencia dentro de los 6m. En algunas
ocasiones se usan dosis más bajas.
 Aún no está claro el uso de terapia adyuvante :
 Combinaciones por corto tiempo (<4m) con corticoesteroides sistémicos y más
prolongados (>12m) con terapia inmunosupresora.
 La incidencia de infecciones fatales como la leucoencefalopatía multifocal
progresiva no ha podido ser estimada debido a la baja incidencia de pénfigo
 Nuevos agentes: Veltuzumab, en estudio
TERAPIA ADYUVANTE
AZATIOPRINA (N.E: 1+, G.R: B)

 Usada exitosamente desde 1969

 Remisión completa del 28-45% comparado al uso de PDN sola
 Mortalidad de 1.4-7% más baja que con PDN sola
 La dosis de adultos con función normal de Tiopurina metiltransferasa
es 2.5mg/kg/día, por lo menos por 3m
 Si función intermedia o baja la dosis es de 0.5 a 1.5mg/kg/día
 Se considera uso de AZT sola en casos de enfermedad leve, si hay intolerancia a
corticoesteroides.
 Ha sido comparada con micofenolato y ciclosporina, mostrando mejores resultados
como terapia adyuvante.
 La evidencia sugiere mayor efectividad comparada con micofenolato, por tanto
constituye la 1era elección como agente ahorrador de corticoesteroides.
 En la práctica, inician con 1mg/kg, e incrementan 0.5mg/kg en 2 a 3
semanas hasta unas dosis de 2.5mg/kg/día.
 Efecto adverso: MIELOSUPRESIÓN, realizar hemograma cada 2
semanas por los primeros 3 meses, luego cada 3 meses.
MICOFENOLATO DE MOFETILO (N.E: 1, G.R: B)

 Dosis de inicio 1 gramo cada 12 horas

 Alternativa es el MMF recubierta entérico: 720mg cada 12 horas diario.
 Efecto adversos:
1. Molestias gastrointestinales
2. Pancitopenia: hemograma cada 2 semanas los primeros 3 meses.
 Requiere de al menos 8 semanas para mostrar respuesta
 Hay estudios que comparan su efectividad con la prednisona como terapia única en
PV, no mostrando diferencias significativas
 Los estudios demuestran menor efectividad que AZT como terapia adyuvante, de
igual manera con ciclofosfamida
 Hay mayores efectos adversos con dosis de 3g/d
 FALLA DE TRATAMIENTO: 3g/d por 3m
CICLOFOSFAMIDA

 Los regímenes varían de administración VO diaria a mensual EV

 Las guías de uso en vasculitis recomiendan suspenderlo luego de 3-6m de uso, debido
al alto riesgo de cistitis hemorrágica, cáncer e infertilidad asociados a la exposición
prolongada.
 El tiempo recomendado de uso VO o en pulsos EV es de máximo 6 meses
 VO: 50-200 mg/d (1-2 mg/kg/d)
 Reservado en pacientes con PV recalcitrante
 Falla después de 3 meses de dosis 2mg/kg/d
 EV: dosis 500mg – 1g mensual
 La experiencia de dosis y frecuencia ha sido arbitraria, se ha usado también a dosis de 100mg/d x 3d
 Pulsos descritos desde 1948
 Se usa junto a dexametasona o metilprednisolona
 RAMS: Amenorrea, azoospermia, supresión hipofisiaria
 Se recomienda MESNA con dosis 1g
IG EV ( 2++, B)

 DOSIS : 1g/kg diario o 2g/kg en 5 días

 En PV se recomienda dosis de 2g/kg/d en 5d, repetido de forma mensual
 Mejores resultados con agentes ahorradores de corticoides
 RAMS: cefalea, meningitis aséptica, anafilaxis,
METOTREXATE (3-D)

 Datos limitados para recomendar uso de MTX como 1era línea

 Se debe considerar su uso si la demás terapia está contraindicada
 DOSIS: 15 mg/sem

 FALLA: 20mg/sem por 12sem

DAPSON (1-)

 Evidencia débil para recomendación

 OTRAS:
 TETRACICLINA Y NICOTINAMIDA (3)
 SULFASALAZINA Y PENTOXIFILINA 2-
 CLORAMBUCILO 3
 SALES DE ORO 3D
 CICLOSPORINA 1-: CON LA EVIDENCIA, NO SE RECOMIENDA SU USO
PLASMAFÉRESIS., FOTOFÉRESIS EXTRACORPÓREA E
INMUNOADSORCIÓN(3D)

 No se recomienda su uso de rutina debido a la baja evidencia

 Considerar en PV recalcitrante junto a corticoides o adyuvantes
 RECOMENDACIONES DE MANEJO
TRATAMIENTO DE SOPORTE RECOMENDADO:

 Colutorios
 Inyecciones intralesionales de corticoides (triamcinolona) en lesiones aisladas
 Tratamiento tópico con corticoides de potencia alta o inhibidores de calcineurina aplicados
directamente en la lesión. También corticoides tópicos orales (como triamcinolona gel)
aplicada directamente sobre las erosiones orofaringeas, en combinación con terapia sistémica
 Batas antisépticas
 Curación y cobertura de las lesiones erosionadas, uso de vaselina
 Analgésicos (incluyendo opioides)
 Gel anestésico para aplicación en superficies mucosas
PROFILAXIS CONTRA LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA
CORTICOTERAPIA PROLONGADA

 Screening inicial de osteoporosis

 Evaluación oftalmológica
 Suplementos de vitamina D y calcio
 Tratamiento con bifosfonatos en pacientes con alto riesgo de desarrollar osteoporosis (mujeres
posmenopáusicas, hombres > 50 años en corticoterapia por más de 3m)
 Antifúngicos, antivirales y antibióticos sistémicos, cuando sean requeridos
 Antíulcerosos: individualizar necesidad, no evidencia de uso rutinario
 Profilaxis antitrombótica según riesgo
 Soporte psicológico
 Fisioterapia
VACUNAS

 Terapia biológica CD20 contraindica el uso de vacunas con agentes vivos atenuados
 Los pacientes que reciben corticoterapia o inmunosupresores pueden recibir las
siguientes vacunas: influenza estacional, H1N1, tétanos, antineumocócica.
 El nivel de protección es cuestionable durante la inmunosupresión sistémica
DEFINICIONES DE PARÁMETROS
FASE DE FIN DE
CONTROL DE ACTIVIDAD
CONSOLIDACIÓN:
DE LA ENFERMEDAD: REMISIÓN COMPLETA EN
tiempo en el que ninguna lesión TERAPIA. :
tiempo en el que las lesiones
ha aparecido en al menos 2
dejan de formarse y las ya ausencia de nuevas lesiones
semanas y el 80% de lesiones
establecidas comienzan a mientras se recibe tratamiento
han cicatrizado. (disminuir
cicatrizar
corticoides)

REMISIÓN COMPLETA SIN

RECAÍDA:
TERAPIA:
aparición de al menos lesiones/ TERAPIA MÍNIMA:
ausencia de nuevas lesiones
mes que no cierran prednisolona <=10mg/d por al
mientras el paciente se encuentra
espontáneamente dentro del mes menos 2 meses (o equivalente)
libre de terapia sistémica por al
en un paciente controlado
menos 2 meses
RECOMENDACIONES LUEGO DE LA FASE DE CONSOLIDACIÓN

 Esperar mejoría lenta, usualmente en un periodo de 1 a 3 meses para completar la curación de lesiones
 Inicia el descenso de corticoides tan pronto como se halla llegado al fin de la fase de consolidación.
 Disminuir prednisona 25% cada 2 semanas hasta 20mg/d. luego Disminuir 2.5 mg / sem hasta llegar a
10mg/d. Por último disminuir 1mg/d hasta el retiro.
 Regresar a la dosis previa si > 3 lesiones reaparecen durante el descenso de corticoterapia
 Si hay recaída, incrementar la dosis de corticoides hasta la última óptima, mantenerlo por 2 semanas y
luego disminuir dosis
 Si a pesar de todo lo antes descrito no se logra controlar la enfermedad, regresar a la
dosis inicial:
 Si recibe cortico terapia sola, agregar agentes inmunosupresores
 Si recibe terapia combinada, considerar cambio de inmunosupresor
CONTROLES

 La frecuencia de controles depende de:

 Condición clínica del paciente, incluyendo comorbilidades
 La severidad de la enfermedad
 El agente terapéutico
 * inicialmente los controles deben realizarse cada 1 – 2 semanas. Luego de la remisión, cada 3
meses.
 EVALUAR: nivel de enfermedad, comorbilidades, infecciones, enfermedades mentales
DESCONTINUAR TERAPIA/ SECUELAS

 Se basa en el examen clínico, pero también en base a exámenes auxiliares: ELISA Dsg, IFI, HE
 Suspender la corticoterapia en pacientes con remisión completa con mínima dosis. Los fármacos
adyuvantes pueden suspenderse 6-12 meses luego de la remisión completa
 RESOUCIÓN del 38-50-75 % a los 3-5-10 años desde el diagnóstico
 El pénfigo puede ocasionar secuelas por el compromiso cutáneo y mucoso, que puede requerir
incapacidad laboral.
 Es importante la educación al paciente y a la familia
 RESUMEN
 GRACIAS