JUNTA MÉDICA - HNERM

25/01/19
FILIACIÓN
 Nombre: GdMJ
 Edad: 68 años
 Sexo:Femenino
 Lugar de nacimiento: Ica
 Lugar de procedencia: Lima
 Grado de instrucción: Superior : Docente
 Estado civil: Casada
 Fototipo: III
ANTECEDENTES
 Antecedentes patológicos:
 Melanoma maligno acral (5to dedo pie derecho) +
Met. Ganglionar inguinal derecha: Operada el
10/03/17 en HNERM
: Clark IV, Breslow 4mm // Ganglio con metástasis 1/16
(Grupo ganglionar de vena safena)
 DM2/HTA/Dislipidemia

 Antecedentes quirúrgicos:
 Amputación de 5to dedo pie derecho +
linfadenectomía inguinal derecha (10/03/17)
 Fractura de tobillo derecho (2007)
ANTECEDENTES
 Consultorio externo:
 Radioterapia: 12/11/17: Indicación de RT adyuvante
en reg. Inguinal derecha
18/01/18: Indicación de PET-SCAN previa RT
PET-SCAN: (-)
ANTECEDENTES
 Medicina habitual:
 Losartan 1 tab cada 12 horas
 Metformina 1 tab cada 8 horas
 Glibenclamida 1 tab cada 24 horas
 AAS 1 tab cada 24 horas
 Atorvastatina 1 tab cada 24 horas
 Omeprazol 1 tab cada 24 horas
 Alprazolam 1 tab cada 12 horas
 Estado basal: Independiente
 Transfusiones: Niega
 Alergia a fármacos y alimentos: Niega.
 Uso y abuso de sustancias tóxicas: Niega
ANTECEDENTES
 ITS/ Conductas de riesgo/ Epidemiología: Niega
 Antecedentes familiares: Padre: Leucemia, Hermana: NM Cervix/Utero,
Madre: DM2
RELATO CRONOLÓGICO
TE: 4 meses

Agosto 2018 Diciembre Enero

BP: Melanoma maligno

Infiltrante no ulcerado:
Lesión sobreelevada en tórax posterior durante Clark III, Breslow 2 mm
Baño diario. Hospitalización

Consultorio externo: Biopsia de piel

 Bx piel (28/12/18): MELANOMA MALIGNO INFILTRANTE NO
ULCERADO
 Clark : III
 Breslow : 2mm
 Mitosis por mm2 : 7
 Reacción inflamatoria : leve.
 Infiltracion linfovascular y venosa : no se observa
 Infiltración perineural : no se observa
 Bordes quirúrgicos laterales: Comprometidos.
EXAMEN FÍSICO
 Estado general: BEG, BEN, BEH, en DCD activo.
 Aparatos y sistemas
 Piel y anexos: Placa eritematosa de +-1cm en tórax posterior.

 TCSC /Sist. Linfático: Abundante, predominante en abdomen, no edemas.

No adenopatías.
 Cuello: Cilíndrico, móvil, no bocio, IY (-).

 Tórax y pulmones: Amplexación conservada en ACP, MV pasa bien en ACP

 Cardiovascular: RCR, normofonéticos, no soplos, no S3.

 Abdomen: blando, depresible, RHA (+), no doloroso, no visceromegalia.

 Sistema urinario: PPL (-), PRU (-).

 SNC: LOTEP, pupilas CIRLA, no signos meníngeos, no focalización.

 EXÁMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA 19/01/19 Prueba 19/01/19
Leucocitos ( 10^3/ uL): 7960 Glucosa 135

Neutrofilos ( 10^3/ Ul) 4900 Úrea 27

Creatinina 0.54
Linfocitos ( 10^3/ uL) 2480
ALT 17
Monocitos ( 10^3/ uL) 370 AST 21
Bilirrubina Total 0.61
Eosinofilos( 10^3/ uL) 170
LDH 188
Basofilos ( 10^3/ uL) 20 B2 microglobulina 1.84
Abastonados (%) 0 VSG 24
HGB (g/dl) 11.8 TP 10.51
HCT 36.9 TTPA 27.08

MCV fL 83.1 VDRL -

HbA1c 8,6%
MCH (pg) 26.6
Plaquetas ( 10^3/ uL) 250 000
 EXÁMENES AUXILIARES
PRUEBA
TEM CTAP -Varias formaciones nodulares y micronodulares menores de 5.4mm
(21/01/19) distribuidas en ambos campos pulmonares a predominio periféricas,
metastásicas en relación a antecedente.
----Informada el -Cerebro: normal
-Abdomen: normal
23/01/19 11:00hrs -Pelvis: normal
TEM CTAP Normal
(23/08/18)
TEM CTAP Normal
(07/07/17)
ECOGRAFÍA PB -Inguinal derecha: nódulos hipoecogénicos de 8x4mm y 9x6mm subyacentes a
12/01/19 cicatriz en el extremo superior (profundidad 0.5cm) sugestivo de adenopatías
-Resto normal
PET-SCAN Secuela quirúrgica en muslo derecho con leve incremento de actividad
(23/02/18) metabólica, sugerente de corresponder a proceso inflamatorio postqx.
-Resto normal
Rx Tórax Normal
(08/01/19)
EVALUACIONES:
 Cirugía:
19/01/19: Se requiere PET-SCAN.
22/01/19: Evaluación en junta médica de piso para
decisión quirúrgica.
23/01/19 (8:00am): Puede tener resección del primario y
posteriormente PET-SCAN.
(12:15pm): (Con Informe de TAC) Junta médica.
 PET /CT: (17/01/19)
 Evaluada: “Se coordinará a penas se cuente con F18-
F09. Aprox. Febrero-Marzo”
 Citada para el 18/02/19 (Cita fue otorgada el
23/01/19)
DIAGNÓSTICO:

 Melanoma Maligno en tórax posterior

(2do primario) + Met. Pulmonar
 PO Melanoma acral 5to dedo pie izquierdo (2017)
OBJETIVO DE JUNTA MÉDICA
Definir conducta terapéutica