Lupus eritemaso

sistémico
Séptimo semestre
UNIVERSIDAD DE PAMPLONA DR. ÁLVARO GRANADOS SANTAFÉ
REUMATÓLOGO
 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
(LES)
 Es una enfermedad inflamatoria
crónica, autoinmune, de causa
desconocida, heterogénea,
caracterizada por una respuesta
autoinmune aberrante a auto-
antígenos que puede afectar a
cualquier órgano y tejido.
EPIDEMIOLOGÍA
> Proporción sexo femenino: 9 a 1
Edad reproductiva

65%: 16-65 años 20%: <16 años 15%: > 55

años

Hombre: Más gravedad del Incidencia en familiares de 1° y

compromiso renal 2°: 5 - 10%

Afroamericanos: renales,
neurológicas, reumatológicas y
serosas graves.
 ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

Multifactorial
: Factores Pérdida de la
genéticos, tolerancia del
hormonales, Interrelació organismo a sus
LES, infecciosos n: propios
enfermedad (virales), constituyentes
autoinmune, ambientales, Huésped - Producción de
causa exacta anormalidade Patógeno- autoanticuerpos
desconocida. s Medio Formación de
complejos
bioquímicas ambiente inmunes
y defectos Daño tisular
del sistema
inmune.
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

FACTORES GENÉTICOS:
• CMH: Antígenos de las clases II y
III (Más importantes)
• HLA-DR2 y DR3 (Riesgo de LES
2-5 veces)
• Anti-Ro + Anti-La (Producción de
anticuerpos específicos): GEN
DR3/DQW2
• Deficiencia de inmunoglobulinas
• Deficiencia de celulas T.
• Mutación TREX1
• El síndrome de Klinefelter XXY
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

• Luz ultravioleta B
• Dietéticos
• Drogas: ISONIASIDA , Antiarritmicos
(procainamida y quinidina),
Antihipertensivo (hidralazina)
• Situaciones de estrés: Modificación
neuroendocrina: Afecta producción de

FACTORES mediadores.
• Retrovirus (iniciar o perpetuar las enf.
Autoinmunes)
AMBIENTALES • Infección: Autoinmunidad por
estimulación de células T y B, VEB,
tripanosomiasis.
• Perturbación de CT por superantígenos
• Desbalance TH1-TH2
• Persistencia antigénica
• Mimetismo molecular
• Cigarrillo
 ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

HORMONALES:
• Mujeres en edad reproductiva
• Hombres y mujeres metabolizan testosterona rápidamente
• Los metabolitos del estradiol persisten durante mas tiempo en las mujeres
• Coexistencia de LES con el Síndrome de Klinefelter por estimulación
estrogénica.
• Mujeres lúpicas:
• Excesiva excreción estrogénica (potencian LES)
• Disminución de andrógenos (Protectores)
• Uso de anticonceptivos con grandes cargas de estrógenos empeora LES.
• Mujeres y hombres: Niveles elevados de prolactina.
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

FACTORES INMUNOLÓGICOS:
• Trastorno de la Rta humoral y celular
(hiperactividad CT y CB)
• Inmunidad humoral : (hiperactividad de células
B)
• Hipergammaglobulinemia
• Excesiva producción de autoanticuerpos e
inmunocomplejos
• Anticuerpos contra antígenos celulares:
Nucleares, Citoplasmáticos , de membrana.
• Anticuerpos contra antígenos Extracelulares.
• Daño tisular: Autoanticuerpos patogénicos,
complejos inmunes, LT.
• Autoanticuerpos: Anormalidad de CT, CB,
monocitos que afecta # y función de las
células.
• CTH2: Secreta IL-4,5,6 (>suero y LCR) y 10.
ANTICUERPOS DE LUPUS ERITEMATOSO
GENERALIZADO

35

DNA
nativo
 ANAMNESIS
 ¿Alguna vez ha tenido febrícula o fiebre, sin causa aparente?
 ¿Ha presentado cansancio, falta de apetito y/o pérdida de peso en los últimos 3 meses?
 ¿Ha tenido dolores articulares y/o artritis?
 ¿Ha presentado erupción malar en alguna ocasión?
 ¿Cuándo se expone al sol, le sienta mal? ¿presenta erupción facial o corporal?
 ¿Tiene alguna lesión cutánea que le haya dejado cicatriz o una zona de alopecia?
 ¿Ha presentado en la piel lesiones eritematosas, descamativas que no le hayan dejado
cicatriz?
 ¿Ha experimentado caída de pelo de forma difusa o localizada?
 ¿Ha notado la aparición de úlceras o “llagas” orales o nasales recidivantes?
 ANAMNESIS

 Ha tenido en alguna ocasión crisis convulsivas o enfermedad psiquiátrica?

 ¿Ha tenido dolor torácico o tos irritativa?
 ¿Tiene nauseas, vómitos, dolor abdominal o alternancia del ritmo intestinal?
 ¿Ha presentado orinas espumosas, sangre con la orina?
 ¿Ha tenido alguna trombosis y dónde?
 ¿Con el frío las zonas distales de sus dedos se le ponen blancas?
 ¿Ha sufrido algún aborto, prematuridad, eclampsia?
 ¿Le han diagnosticado alguna vez anemia, leucopenia o trombocitopenia?
 DIAGNÓSTICO

El diagnostico se
realiza con base a la
clínica, paraclínicos,
imagenología e
histopatología.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 SINTOMAS
GENERALES
malestar perdida
Fiebre Fatiga
general de peso
 MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
(90-95%)

Son infrecuentes las Cuando el dolor se torna ARTRITIS (90% no es

deformidades en “cuello persistente en una sola erosiva, ni deformante)
de cisne” y la artropatía articulación se debe afecta principalmente las
de Jaccoud sospechar necrosis ósea articulaciones:
isquémica, en especial interfalángicas
sin LES activo, hay proximales,
mayor riesgo de metacarpofalángicas,
padecerla por el uso de carpos, codos y rodillas.
glucocorticoides.
MANIFESTACIONES OSEAS

OSTEONECROSIS
MANIFESTACIONES MUCOCUTÁNEAS (70%)
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS (70%)

En “alas de mariposa”, es
fotosensible, plano o elevado.
No deja cicatriz, pueden
aparecer telangiectasias.

Se puede localizar también en

mejillas, puente nasal, mentón
y pabellones auriculares,
respeta los surcos
nasogenianos. Indica
progresión de la enfermedad.

ERITEMA
MALAR (60%)
CAÍDA FACIL DEL CABELLO

Lesiones con atrofia central, no dejan

cicatriz. Pueden ser circulares, con un
anillo eritematoso elevado y se sitúan
generalmente sobre el cuero cabelludo,
pabellones auriculares, cara, zonas de los
brazos expuestas al sol y tronco.
 LUPUS CUTÁNEO
SUBAGUDO (LECS)

Lesiones cutáneas eritematosas,

fotosensibles, de forma anular o
papuloescamosa.
Se suelen localizar en zonas fotoexpuestas
hombros, brazos, cuello y tronco, y curan sin
dejar cicatriz.
 LUPUS CUTÁNEO CRÓNICO
DISCOIDE (LCC) (<20%)

* Es la mas frecuente
* Se localiza en cara, mejillas, regiones malares,
nariz, pabellones auriculares y cuero cabelludo
* Son placas eritemato escamosas induradas de
forma circular se expanden periféricamente dejando
un centro hipopigmentado y atrófico
* Se extiende a tronco y extremidades ( les discoide
diseminado )
 MANIFESTACIONES DE
SEROSAS
Es la manifestación cardíaca y pulmonar más
frecuente.
 Derrame pleural 17 %
 Dolor pleurítico 60 %
DERRAME PLEURAL PERICARDITIS
• Dolor pleurítico • Dolor precordial
• Unilateral o bilateral • Empeora a la inspiración
• Días a semanas profunda
• Tos y disnea • Mejora al sentarse
• Ausencia o disminución • Fiebre, artritis,rash
de RsRs • Ausencia o disminución
de los RsCs
 MANIFESTACIONES CARDÍACAS (60%)

PERICARDITIS (30-
VALVULOPATÍAS: 50%): Manifestación
Generalmente mitral o más frecuente.
Cardiopatía aórtica, con o sin Generalmente cursa
isquémica (10%). endocarditis de con escaso derrame
Libman-Sacks (indica pericárdico, aunque
gravedad) (10%). podría producir
taponamiento cardíaco.

Menor frecuencia:
miocarditis, arritmias,
insuficiencia cardiaca y
muerte súbita (<5%).
 MANIFESTACIONES PULMONARES (90-95%)
PLEURITIS (30- 50% de los casos) con o sin derrame pleural, a menudo con escasa expresividad radiológica, son
frecuentes y pueden ser el debut de la enfermedad o una complicación durante los brotes.

Hipertensión pulmonar. (<5%)

Parálisis diafragmática. (<5%)

Los derrames pleurales se comportan como exudados típicos con altos niveles de proteínas (> 3,5g/dL) y
LDH (< 500 U/L). Leucocitos entre 500-15.000μL . La concentración de glucosa es baja y el pH es de 7,30.

Síndrome de distrés respiratorio. (<5%)

Pulmón encogido. (<5%)

Neumonitis lúpica. (10%)Hemorragia alveolar, asociada a veces con anticuerpos antifosfolipídicos

CARACTERISTICAS DEL DERRAME
PLEURAL
 Nefropatía Lúpica 20- 50%

LAS NEFRITIS JUNTO CON LAS INFECCIONES SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE
MORTALDIAD EN LOS PRIMEROS 10 AÑOS
 MANIFESTACIONES
RENALES

MANIFESTACIONES Síndrome nefrótico o

RENALES nefrítico, con o sin
• PRINCIPALES:
Proteinuria > 500 Mg/24
insuficiencia renal
Horas, hematuria. (25%).
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS (60%)
Cefalea (25%)

Alteraciones del ánimo (ansiedad y depresión).(40%)

DISFUNCIÓN COGNITIVA: relacionada con la presencia de lesiones

isquémicas cerebrales y anticuerpos antifosfolipídos. (50%)
 MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS (60%)

Síndrome orgánico
cerebral agudo lúpico:
cursa con cuadros
psicóticos, excluidos los
asociados a corticoides.

Estados
confusionales
agudos, Enfermedad
convulsiones, cerebrovascular/
síndrome vasculitis
desmielinizante y
corea
 MANIFESTACIONES
HEMATOLÓGICAS 85%
PANCITOPENIA, ANEMIA,
LINFOPENIA

Trombocitopenia
moderada (15%); en un
5% de los casos puede
ser grave y cursar con
púrpura y hemorragia. Anemia de trastorno
crónico (normocítica,
normocrómica).
(70%)

Linfadenopatía (15%). Leucopenia,

generalmente con
linfopenia,
característica de la
enfermedad. (65%).
Anemia hemolítica
autoinmune. (10%)
MANIFESTACIONES OCULARES (15%)
Conjuntivitis

Síndrome Sjogren.

Neuritis óptica (menos frecuente).

Cuerpos citoides (exudados blancos) en el

examen del fondo de ojo.

Uveítis (menos frecuente).

Vasculitis retiniana (más grave).

El tratamiento del LES produce cataratas y

glaucoma.
 • Aftas (Indoloras)
• Náuseas
MANIFESTACIONES • Diarrea
GASTROINTESTINALES • Dolor abdominal y malestar inespecífico, en
ocasiones debidos a los tratamientos
instaurados o ponen de manifiesto una
exacerbación. (30%)

• Hepatitis lúpica (aumento de las

transaminasas-LES activo). (40%)
• Vasculitis intestinal (5%).
• Pseudo-obstrucción intestinal.
• Pancreatitis aguda.
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LES (CAR 1982 – 1997)

Colegio Americano de
Reumatología 1982 - 1997
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1
002/art.1780400928/abstract
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LES (SLICC 2012), EUROPEOS
CRITERIOS 2018

https://www.reumatologia.it/obj/files/Eular/EULARREPORT20188_24_18.p
 CRITERIOS 2019 definiciones

2019 European League Against Rheumatism/ American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus
CRITERIOS 2019 VALORES
 PRUEBAS DE LABORATORIO COMPLEMENTARIAS
 Hemograma completo, VSG, PCR.
 Reticulocitos.
 Bioquímica con función renal.
 Perfil hepático, muscular, lipídico.
 Glucemia.
 Pruebas de coagulación básicas (PT, PTT, INR).
 Parcial de orina completo, creatinina sérica, BUN, depuración de creatinina en orina en 24 horas,
proteinuria en orina de 24 horas.
 Anticuerpos: FR, ANAs (IFI), anti-DNAn, anti-Sm, anti-Ro (SSA), anti-La (SSB), anticardiolipina
IgG-IgM, Anti B-2 glicoproteina I y anticoagulante lúpico.
 Niveles de complemento: C3, C4 y CH50.
 Test de Coombs directo
 Proteinograma e Inmunoglobulinas.
 Intradermorreacción de Mantoux.
 VDRL, VIH.
 Radiografía de tórax y ECG.
TRATAMIENTO
Carece en la actualidad de un tratamiento
etiológico o curativo definitivo.

Variabilidad terapéutica (multidisciplinario)

Tratar las distintas manifestaciones clínicas

de forma específica.

Las opciones terapéuticas se basan en la

actividad y la severidad de la enfermedad.

Apoyo de otras especialidades

 ANALGESIA
• ARTICULAR:

Acetaminofén 500-1000 mg c/8 horas

Acetaminofén 325mg + Codeína 30 mg c/12horas ( En caso

de dolor)

Tramadol 100mg c/6-8 horas IM o IV lenta, o 20 gotas c/4 horas; dosis

máxima 600mg/día

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y corticosteroides (dosis

empíricas utilizadas a 0,25-0,5 mg / kg).
GLUCOCORTICOIDES

• Prednisona:
• Enfermedad leve: 0.25-0.50 mg/kg por día
• Enfermedad severa: 0.5-1 mg/kg por día
• Metilprednisolona
• IV, 500-1000 mg por 3 días
• Compromiso renal, neurológico o pulmonar que no responda a dosis altas de
esteroides por vía oral.
• Deflazacort
• Tabletas de 30 y 100mg
• Es menos potente que Prednisona y se prescribe en dosis
proporcionalmente más altas.
• 2019 European League Against Rheumatism/ American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus
 ANTIPALÚDICOS

• Articulares y Cutáneas:
1. Cloroquina 250 mg ( <2.3 mg/kg)

2. Hidroxicloroquina 200-400 mg/dia (o < 5mg/kg )

Pueden administrarse durante el embarazo y la lactancia sin

problemas.
Micofenolato de Mofetilo: No superar dosis de 2g / día (2-3gr/día)
 TRATAMIENTO BIOLÓGICO
EMPIEZA A ACTUAR A LAS 12 SEMANAS, Y SE EVALÚA A LOS 6 MESES

RITUXIMAB: Anticuerpo monoclonal (Ac Mo) quimérico dirigido contra CD20

100mg iv dos dosis separadas por 2 semanas o 375mg/m2 por 4 semanas
Una vez administrado, la depleción de linfocitos B se mantiene durante 6 a 12 meses, aunque la
recuperación de sus niveles puede verse a partir del 4º mes.

BELIMUMAB (BENLYSTA): Anticuerpo monoclonal humano dirigido contra el factor

activador de los linfocitos B.
Dosis 10 mg/kg iv cada 2 semanas por 3 dosis y luego cada 4 semanasmanas.
 New therapeutic strategies in systemic
lupus erythematosus management
Mariele Gatto, Margherita Zen, Luca Iaccarino
and Andrea Doria

 PLUCACION ONLINE ECHA EL 11 DE DICIEMBRE DEL 2018

REMISION !!!
 PRONÓSTICO
• Favorable
• Reservado: Crisis agudas (infecciones) o compromiso del SNC, renal y hematológico.
• Principales causas de mortalidad:
• Infecciones
• Renal
• hematológicas • Curso benigno prolongado con compromiso
de uno o pocos órganos y ser compatible con
una vida relativamente normal
• Fulminante y ocasionar muerte en pocos
meses
 PRONÓSTICO:

 Supervivencia a 5 y 10 años:
• 77 a 92% si no existe compromiso renal
• 71 a 90% si el riñón se encuentra afectado en alguna forma (hemodiálisis y
trasplante)
 Factores predictivos que empeoran el pronóstico:
• Compromiso renal : Glomerulonefritis proliferativa difusa.
• Creatinina > 3mg%
• Proteinuria > 3 gr
• Compromiso de SNC
• Niveles bajos de complemento (C3)
• Hematocrito < 25%
 BIBLIOGRAFIA

• Rees F, Doherty M, Grainge MJ, Lanyon P, Zhang W. (2017). The worldwide incidence and prevalence of
systemic lupus erythematosus: a systematic review of epidemiological studies. Rheumatology (Oxford).
56(11):1945-1961.
• Ulff-Møller CJ, Simonsen J, Kyvik KO, Jacobsen S, Frisch M. Family history of systemic lupus
erythematosus and risk of autoimmune disease: Nationwide Cohort Study in Denmark 1977-2013.
Rheumatology (Oxford). 56(6):957-964
• Lunz Macedo Ana C. and Lourdes Isaac (2016). Systemic Lupus Erythematosus and Deficiencies of
Early Components of the Complement Classical Pathway. Frontiers in Immunology. 7: 55.
• Marinovic M. María A. (2012). Immunodeficiencies and their relation with autoinmune diseases. Revista
Médica Clínica Las Condes. Volume 23, Issue 4. Pages 484-491.
• José Fernando Molina, Javier Molina, Luis R. Espinoza. (1995) Prolactina y lupus eritematoso sistémico.
Acta Médica Colombiana.
• New therapeutic strategies in systemic lupus erythematosus management Mariele Gatto, Margherita Zen,
Luca Iaccarino and Andrea Doria
• Refractory lupus nephritis: When, why and how to treat. Andreas Kronbichler, Biljana Brezina, Philipp
Gauckler, Luis F. Quintana, David R.W. Jayne
• 2019 European League Against Rheumatism/ American College of Rheumatology classification criteria for
systemic lupus erythematosus