ENFERMEDADES

DESMIELINIZANTES
ESCLEROSIS
MULTIPLE

Dr. Marco Castillo Correa

 MIELINA

 Expansión especializada de las células

que envuelven las fibras nerviosas
 Naturaleza lipoproteíca
 SNC. Oligodendrocitos
 SNP. Células de Schwann
 MIELINA
FUNCIÓN

 Aislar eléctricamente al axón

 Mejorar la conducción nerviosa
 MIELINIZACIÓN
 Es un proceso segmentario
 La célula de Schwann solo envuelve una fibra
nerviosa, …….
 MIELINIZACIÓN
 ……, un oligodendrocito contribuye a la
mielinización de varias fibras.
 MIELINIZACIÓN

 Semana 16 de vida intrauterina

 Al finalizar el 2do T de la gestación se han mielinizado las

raíces y la ME y se ha iniciado en el TE

 Es fundamentalmente un hecho post natal

 En el haz corticoespinal termina a los 2 años

 En el cuerpo calloso, en la adolescencia
 La vía de asociación entre la corteza pre frontal ipsilateral y
los lóbulos Temporal y Parietal lo hacen alrededor de los 30
años.
 MIELINIZACIÓN

 Ocurre en ciclos, con una secuencia ordenada

predeterminada:

 De caudal a cefálico
 De dorsal a rostral
 De medial a lateral
 Del centro a la periferia
 De sensorial a motor.
CONSECUENCIAS DE LA
DESMIELINIZACION
 MIELINA
ALTERACIONES

ENFERMEDADES ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

DISMIELINIZANTES
O
HIPOMIELINIZANTES

 Cualquier enfermedad que afecte

 Enfermedades genéticas del
preferentemente la SB del SNC
metabolismo de la mielina

 Tóxica
 Son enfermedades infantiles
 Vascular
 Inmunológica
 Cuadro clínico constante  Infecciosa

 Mielina anormal  Mielina previamente normal

 Calidad
 Cantidad
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

 Esclerosis múltiple

 Síndrome de Devic

 Enfermedad de Balo

 Enfermedad de Marchiafava Bignami

 Mielinolisis central póntica

 Encefalomielitis diseminada aguda

 Encefalomielitis hemorrágica necrotizante aguda

 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
DEFINICIÓN

Esclerosis en placas. Charcot 1868

Esclerosis diseminada.

 Enfermedad crónica
 Desmielinizante
 SNC
 Curso ondulante con exacerbaciones y remisiones

Causa mas frecuente de discapacidad neurológica en adultos jóvenes.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE
EPIDEMIOLOGÍA
06/12/2020
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
FISIOPATOLOGÍA

Predisposición Factor
genética: Ambiental:
HLA-II Clima,
IL2RA, IL7RA vegetación,
(receptor de interleucinas
alfa)
dieta, cigarrillo,
irradiación solar
VEB.

Respuesta autoinmune:
Acúmulo perivascular, y
parenquimatoso de
linfocitos T y macrófagos.
06/12/2020
 complejo principal de
histocompatibilidad, es una familia de
genes ubicados en el brazo corto del
cromosoma 6 cuyos productos están
implicados en la
presentación de antígenos a los
linfocitos T .
 En humanos, los genes MHC conforman
el denominado sistema HLA (por human
leukocyte antigen),
 La región del brazo corto del cromosoma 6 que
contiene los genes del MHC posee la
información de:
 ciertas glucoproteínas de la
membrana plasmática involucradas en los
mecanismos de presentación y procesamiento
de antígenos a los linfocitos T: se agrupan en
los genes de clase II (que codifican las
proteínas MHC-II) y los genes de clase I (que
codifican las proteínas MHC-I)
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
PATOGENIA

Predisposición Factor
genética ambiental

Respuesta autoinmune
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
FISIOPATOLOGÍA

Resultado final de la degradación aguda de mielina:

Placas.

o
Aéreas desmielinizadas o escleróticas.
o
Dos estadios:
•
De pequeñas lesiones inflamatorias

•
Extensión y consolidación de lesiones

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 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
ANATOMIA PATOLOGICA

Placas de desmielinización
Inflamación Degeneración axonal
Gliosis
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
HISTOLOGIA

Inflamación perivascular. Vénulas

Destrucción de mielina por macrófagos

Relativa preservación de axones

 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
CUADRO CLINICO

 No existe un patrón clínico de presentación

 Característica clínica: variabilidad

 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
CUADRO CLINICO

o
Depende el área que afecte:

•
Nervio óptico: campo visual.
•
Tractos corticobulbares: habla y deglución
•
Tracto corticoespinales: fuerza muscular
•
Tractos cerebelosos: marcha y coordinación
•
Tracto espinocerebelosos: el equilibrio
•
Fascículo longitudinal medial: mirada
conjugada
•
Columnas celulares posteriores de la médula
espinal: postura y vibración.
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
MANIFESTACIONES CLINICAS
Neuritis óptica

Déficit motor

Síntomas sensitivos

Cambios cognoscitivos y neurosiquiátricos

Síntomas urinarios

Fatiga

Disfunción sexual

Síntomas paroxísticos

Ataxia y temblor

Epilepsia, cuadros de afasia

06/12/2020
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
ANAMNESIS

 Síntomas sensitivos. Parestesias, entumecimiento

 Síntomas visuales. Visión borrosa, perdida visual, diplopía, nistagmos

 Síntomas motores. Fatiga, parálisis, torpeza

 Síntomas vestibulares y cerebelosos. Vértigos, mareos, desequilibrio

 Manifestaciones corticales. Trastornos de memoria y concentración

 Retención o incontinencia urinaria

 Trastornos afectivos. Depresión, euforia, labilidad emocional.

 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
FATIGA

 Síntoma mas frecuente. 80 - 97%

 Tiende a empeorar según transcurre el día
 Exacerba con el calor y la humedad
 Puede agravarse de manera repentina
 Es más severa que la fatiga normal

DD.

Depresión. Hipotiroidismo. Anemia. MG. Insuficiencia renal

Efecto secundario de la medicación recibida: Interferon. CBZ. Amitriptilina.
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
SINTOMAS PAROXISMALES

 Neuralgia del trigémino

 Disartria paroxismal

 Espasmo hemifacial

 Perdida abrupta del tono muscular

 Afasia

 Coreo atetosis paroxismal

 Crisis epilépticas tónicas

 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
EXAMEN FISICO

Compromiso del nervio óptico. NO. Atrofia pupilar

Compromiso del fascículo longitudinal posterior. OIN

Compromiso de la vía cerebelosa. Triada de Charcot

(temblor, nistagmus, palabra escandida)

Compromiso de la vía piramidal

 Hallazgos sensitivos.
NEURITIS OPTICA

 Presentación aguda
 Unilateral
 Dolor ocular. Aducción
 Disminución de la AV
 NEURITIS OPTICA
FENÓMENO DE UHTHOFF
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
OIN
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
OIN
SIGNO DE LHERMITTE
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
CRITERIOS DE MCDONALD

PRESENTACIÓN CLÍNICA DATOS ADICIONALES NECESARIOS

2 ó más brotes(recaídas) Ninguno. La evidencia clínica es suficiente

(la evidencia adicional es deseable pero puede
2 ó más lesiones clínicas objetivas ser consistente con EM)

Diseminación en espacio, demostrada por: 

2 ó más brotes RNM o

1 lesión clínica objetiva
1 brote
2 ó más lesiones clínicas objetivas
LCR positivo y 2 o más lesiones en la RNM
consistente con EM o
Un futuro ataque clínico que comprometa un
sitio diferente
Diseminación en tiempo, demostrada por:
RNM o
Un segundo ataque clínico
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
CRITERIOS DE MCDONALD

PRESENTACIÓN CLÍNICA DATOS ADICIONALES NECESARIOS

Diseminación en espacio, demostrada por:

RNM o
1 brote LCR positivo y 2 o más lesiones en la RNM
compatibles con EM
1 lesión clínica objetiva
(presentación monosintomática) y

Diseminación en tiempo demostrada por:

RNM o
Un segundo ataque clínico
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
CRITERIOS DE MCDONALD

PRESENTACIÓN CLÍNICA DATOS ADICIONALES NECESARIOS

Insidiosa progresión LCR positivo

neurológica sugestiva de y
EM (EM PP) Diseminación en espacio demostrada por:

Evidencia en la RNM de 9 o más lesiones cerebrales en T2

2 o más lesiones en médula espinal
4-8 lesiones cerebrales y 1 lesión de ME
PE positivos con  4-8 lesiones en la RNM
PE positivos con <4 lesiones cerebrales más 1 lesión de
ME
y
Diseminación en tiempo demostrada por:

RNM o progresión continuada por 1 año

 ESCLEROSIS MÚLTIPLE

BROTE. Recurrencia, recidiva, exacerbación

 Síntomas de disfunción neurológica de mas de 24 horas de duración

 Tiempo entre los brotes. 30 días entre el inicio del brote 1 y el inicio del brote 2

REMISION

 Mejoría hasta la desaparición de los síntomas presentes al menos durante 24

horas, permaneciendo al menos 1 mes libre de síntomas

EXCLUSIONES

 Síntomas y signos secundarios a la alteración del SNP

 Cefalea, alteración de la conciencia, crisis epilépticas
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
FORMAS EVOLUTIVAS

Síndrome clínico aislado

Remitente-Recidivante
90%de los casos

Secundaria Progresiva
Exacerbaciones que no culminan con
una recuperación total

Primaria Progresiva
Suele aparecer mas tarde. > 40 años
No existe predominio en mujeres
Inicia con síntomas motores o cerebelosos
Un año de deterioro progresivo
 FACTORES PRONÓSTICOS CLÍNICOS

FAVORABLES DESFAVORABLES

Comienzo a edad temprana. Comienzo después de los 40 a.

Sexo femenino. Sexo masculino.

Síntomas de comienzo visuales y Comienzo por síntomas motores y

sensitivos. cerebelosos.

Recurrencia precoz después del primer

Período prolongado entre el primer y brote.
segundo brote.
Elevado número de brotes durante los
Pocos brotes durante los 2 primeros años. primeros años.

EDSS alta a los 2 ó 5 años

EDSS baja a los 2 ó 5 años

EDSS. Expanded Disability Status Scale

Escala Extendida del Estado de Discapacidad
 ESCLEROSIS MULTIPLE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Encefalomielitis aguda diseminada

Tumores medulares y de la unión
craneocervical
Malformaciones vasculares
Vasculitis.

06/12/2020
RMN EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PUBLICADOS

 Paty 1988

 Fazekas 1988

 Barkoff 1997

 McDonald 2001
 RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
CRITERIOS DE BARKHOF

Tres de cuatro:

 1 lesión que refuerza con Gadolinio o 9 lesiones hiperintensas en

T2 si no refuerzan con Gd
 1 lesión o más infratentorial
 1 lesión o más yuxtacortical
 3 lesiones o más peri ventriculares

1 lesión de la médula espinal = 1 lesión cerebral

Barkhof F, Filippi M, Miller DH, Scheltens P, Campi A, Polman CH et al.

Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to
clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997; 120 ( Pt 11):2059-2069.
 RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

EVIDENCIA DE DISEMINACIÓN EN TIEMPO

 Una lesión que refuerza con Gd demostrada en un estudio

realizado por lo menos 3 meses después del comienzo del
ataque clínico en un sitio diferente del ataque,

 En ausencia de lesiones que refuerzan con Gd en el estudio

a los 3 meses, el estudio después de 3 meses adicionales
muestra lesiones con Gd o nuevas lesiones en T2.
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
VENTAJAS DE LA RMN

 Mayor sensibilidad que la TAC

 La aparición de las lesiones antecede a las evidencias clínicas

de las crisis

 Correlaciona los síntomas con la localización de la lesión

 Cuantifica y ofrece información morfológica de las placas

 Útil en el diagnóstico diferencial

 Evalúa el crecimiento o retroceso de las mismas en el tiempo.

ASPECTO EN LA RMN DE LAS LESIONES DE EM

 Prolongan los tiempos de relajación de T1 y T2 respecto a la

SB normal

 Son de aspecto puntiformes, múltiples, generalmente

menores de 1 cm.
RMN DE LAS LESIONES DE EM
T1 CON GADOLINIO

Lesiones con actividad inflamatoria

 RMN
SIGNO DEL ANILLO INCOMPLETO

Diagnóstico diferencial de lesiones seudotumorales

Astrocitoma anaplásico.
RMN T1 SIN GADOLINIO

“AGUJEROS NEGROS“

 Reflejan destrucción tisular y

perdida axonal

 Muestra las lesiones que están

causando el daño actual

 Presentes en las formas progresivas

 Tienen una correlación más precisa

con la discapacidad que las lesiones
en T2 .
ASPECTO EN LA RMN DE LAS LESIONES DE EM

 Pueden tener efecto de masa y realzarse con el contraste.

 Localización central, adyacente a los bordes ventriculares, muchas se

localizan en el cuerpo calloso donde suelen ser ovoides o alargadas con
su eje mayor paralelo a las fibras de sustancia blanca y
perpendiculares a las paredes de los ventrículos
ASPECTO EN LA RMN DE LAS LESIONES DE EM

DEDOS DE DAWSON

 Lesión ovoide perpendicular a la superficie de los ventrículos cerebrales

 Representan la inflamación perivascular que penetra con la vena medular.

ASPECTO EN LA RMN DE LAS LESIONES DE EM

Afectación del Cuerpo Calloso

Localización poco frecuente para los pequeños infartos
ASPECTO EN LA RMN DE LAS LESIONES DE EM
LESIONES AGUDAS
T2
Las imágenes ponderadas en T1 son útiles para
distinguir las placas agudas de las crónicas

T1-Gadol T2 T1- Gadol T1 (30 días)

ASPECTO EN LA RMN DE LAS LESIONES DE EM
LESIONES CRONICAS
DP T1-Gadol

Las lesiones crónicas representan desmielinización y gliosis

EM EN DIFERENTES TÉCNICAS DE RMN

Las lesiones tienen una intensidad de

señal mayor que el LCR y la SB en DP

En T2 las placas tienden a fundirse con

la señal hiperintensa de los ventrículos
adyacentes

La RM sin contraste es incapaz de

diferenciar las lesiones activas

Las lesiones agudas y subagudas

corresponden a áreas de inflamación
perivascular asociadas con alteraciones
de la permeabilidad de la BHE.
PLACAS EN MÉDULA ESPINAL

 Hiperintesas en T2 y DP

 Alargadas

 Excentricas en el plano axial

 Pueden tener efecto de masa.

 EM MÉDULA ESPINAL

T1-Gadol T2
 CRITERIOS DE MC DONALD ACTUALES

PRESENTACION CLINICA DATOS ADICIONALES REQUERIDOS

> 2 BROTES (2 SITIOS ANAT. CLINICOS) NINGUNO

> 2 BROTES (1 SITIO ANAT. CLINICO) RM: CRITERIOS DE BARKHOF o

2 LESIONES + LCR POSITIVO

1 BROTE (2 SITIOS ANAT. CLINICOS) CAMBIOS TEMPORALES DE RM (período

inter scan: 3 meses)

1 BROTE (1 SITIO ANAT. CLINICO) RM: CRITERIOS DE BARKHOF o

2 LESIONES + LCR POSITIVO + CAMBIOS
TEMPORALES DE RM

McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP, Lublin FD et al.

Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the
International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001;
50(1):121-127.
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
ESTUDIOS DE AYUDA AL DIAGNOSTICO

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR)

 Índice IgG elevado (N: < 0,66)

 Banda oligoclonal IgG en LCR (y no en suero)
 Elevación de Ig G elevado (N: 3 – 5 mg 100 ml)
 Discreto aumento de gammaglobulinas

POTENCIALES EVOCADOS (PE)

 Demorados pero con ondas de forma preservada

 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
ESTUDIOS DE AYUDA AL DIAGNOSTICO

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR)

Índice IgG elevado (N: < 0,66)

Banda oligoclonal IgG en LCR (y no en suero)
Elevación de Ig G elevado (N: 3 – 5 mg 100 ml)
Discreto aumento de gammaglobulinas

06/12/2020
 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
ESTUDIOS DE AYUDA AL DIAGNOSTICO

POTENCIALES EVOCADOS (PE)

Visuales

Somatosensoriales

06/12/2020
 ESCLEROSIS MULTIPLE
TRATAMIENTO

 Tto. del brote agudo

 Tto. inmunomodulador / inmunosupresor

 Tto. sintomático
 ESCLEROSIS MULTIPLE
TRATAMIENTO DEL BROTE AGUDO

OBJETIVOS

 Disminuir la intensidad y duración del brote

Deberá individualizarse en cada paciente y cada brote

 ESCLEROSIS MULTIPLE
CORTICOSTEROIDES

 Acción antiinflamatoria y sobre citokinas

 Actúan restableciendo la eficacia de la BHE

 Inmunosupresor de las células T y su proliferación

 Brotes. Exacerbaciones agudas.

o
Metilprednisolona. 1g por 5 días

o
Prednisona. 1 mg/Kg/día por 3 semanas
Reducir 10 mg c/2 – 3 días
 ESCLEROSIS MULTIPLE
TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR / INMUNOSUPRESOR

OBJETIVO

 Alteración de la evolución de la enfermedad

o
Disminuyendo el numero de brotes
o
Reduciendo el número de lesiones detectables en la RM
o
Retrasando el curso natural de la enfermedad
 ESCLEROSIS MULTIPLE
TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR

INMUNOMODULADORES

Interferón (IFN): beta-1b(Betaseron), beta-1ª(Avonex,

Rebif). Eficaz en EMRR.
Otros tratamientos
Azatioprina
Metotrexate
Ciclofosfamida.
Copaxone
Mitoxantrone
06/12/2020
 ESCLEROSIS MULTIPLE

INMUNOMODULADORES

 Interferón (IFN)

INMUNOSUPRESORES

 Azatioprina
 Metotrexate
 Ciclofosfamida.
 INTERFERÓN – β
INDICACIONES

 EM R – R clínicamente definida
 EM R – R definida apoyada por el laboratorio
 EM secundariamente progresiva
 ESCLEROSIS MULTIPLE
TRATAMIENTO SINTOMATICO

INDICACION PRINCIPIO ACTIVO DOSIS

Fatiga Amantadina 100 - 300 mg/día

Dolor Amitriptilina 25 - 100 mg/día

Carbamacepina 200 - 1200 mg/día
Gabapentin 1200 mg/día

Temblor Propanolol 40- 160 mg/día

Espasticidad Baclofeno 5 - 120 mg/día

Clonacepam 0.5 - 20 mg/día
Nanoparticulas se enlazan con antígenos de
mielina y evitan su destruccion
 Enfermedades neurodegenerativas como la esclerosis
múltiple o la leucodistrofia pediátrica -que afecta a niños-
podrían eventualmente tratarse con células cerebrales
sanas producidas a partir de las células de la piel del
mismo paciente
 ESCLEROSIS MULTIPLE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 ELA

 Histeria

 Ataxia cerebelosa

 Degeneración combinada de la ME.

 ESCLEROSIS MULTIPLE
EMBARAZO

 Menor numero de brotes durante la gestación

 Mayor numero de brotes en los 3 primeros meses postparto

La EM no es una enfermedad genética