CRANEOFARINGIOMA: ACTUALIZACION

DE CONCEPTOS Y MANEJO
TERAPEUTICO.
TAFUR MUÑOZ DAVID
HNERM – UNMSM
MR NEUROQUIRURGICO
05-2020.
Embriologia

Schmidt P T, Astudillo O D, Pinto V J, Mucientes H F, Spencer L L. Lesiones quísticas de línea media de base de cráneo
anterior. Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. abril de 2012;72(1):57-67.
Epidemiologia Fisiopatología.
 Constituyen 1.2 – 4.6% (Tumores intracraneales).  Origen: conducto craneofaringeo (bolsa de Rathke’s)
 Incidencia mundial anual: 0.5-2.5/millón.  Localización: intraselares o supraselares.
 Dx: 30-50% en Infancia y adolescencia.  Grado histológico: I grado OMS
 Tumor - Edad: 4% (0-14ª) y 2%(15-19ª).  Tipos histológicos: adamantinomatoso (ACP) y
 Tumor mas fcte en <18ª, intracerebral, no neuroepitelial. papilar (PCP)
 ACP: Gen CTNNB1, exón 3, codifica β1-catenina,
sobre - act. de la Vía wnt.
 PCP: BRAFV600E, activa MAPK.
Supervivencia y mortalidad tardía.

 Pediatría: 83-96% (5ª), 65-100 (10ª) y 62% (20ª).

 Mixtos: 54-96% (5ª), 40-93%(10ª) y 66-85%(20ª).

 Morbilidad: tumor, factores de riesgo, recurrencias, enf.

Cerebrovascular, daños neuroendocrinos.
 Obesidad hipotalámica, Hígado graso, cirrosis hepática.
 Mortalidad: 2.88-9.28 veces mas que la PG.
 Cardiopatía: 3-19 veces más, síndrome metabólico.

Müller HL, Merchant TE, Warmuth-Metz M, Martinez-Barbera J-P, Puget S. Craniopharyngioma. Nature Reviews Disease Primers. 7 de noviembre de 2019;5(1):1-19.
Histograma de la distribución de la edad del paciente en el momento de Histograma de la distribución del tamaño de los tumores para 83 niños con
la resección del craneofaringioma en el NYU Langone Medical Center. craneofaringiomas.

De Elliott RE, Hsieh K, Hochm T, etal. Eficacia y seguridad de la resección radical de craneofaringiomas primarios y recurrentes en 86
niños. J Neurosurg Pediatr. 2010; 5
 Features of craniopharyngioma. Clinical and histopathological characteristics of
adamantinomatous craniopharyngioma (ACP) and papillary craniopharyngioma (PCP).
The dashed lines represent the possible origin of these tumours.

Müller HL, Merchant TE, Warmuth-Metz M, Martinez-Barbera J-P, Puget S. Craniopharyngioma. Nature Reviews Disease Primers. 7 de noviembre de 2019;5(1):1-19.
 Protumorigenic effects of senescence and SASP in mouse and human ACP…

SASP: senescence-associated​secretory phenotype

Müller HL, Merchant TE, Warmuth-Metz M, Martinez-Barbera J-P, Puget S. Craniopharyngioma. Nature Reviews Disease Primers. 7 de noviembre de 2019;5(1):1-19.
 Síntomas clínicos Diagnostico diferencial
 Te 1-2 años.  Gliomas de bajo grado
 Hic: cefalea + nauseas (60-75%), papiledema (20%).  Tumores de células germinales
 Trastornos endocrinos (52-87%): GH (75%), PRL, ACTH,  Quistes de la bolsa de Rathke's.
FHS, LH, TSH.  Xantogranulomas
 Déficit visual (68 - 84%).  Adenomas hipofisarios
 Diabetes insípida central (17-27%).  Meningiomas
 Obesidad hipotalámica.
 Alteraciones psiquiátricas.

Imágenes. Clasificación por imágenes.

 TM: estándar de oro. Estudio Aleman KRANIOPHARYNGEOM 2011.
 RM: T1 y T2,Patrón heterogéneo con  Grado 0: No compromete 3° ventrículo
hipointenso – hiperintenso.  Grado 1: Hipotálamo anterior.
 Grado 2: Todo el Hipotálamo.

Müller HL, Merchant TE, Warmuth-Metz M, Martinez-Barbera J-P, Puget S. Craniopharyngioma. Nature Reviews Disease Primers. 7 de noviembre de 2019;5(1):1-19.
Muller, H. L. et al. Post- operative hypothalamic lesions and obesity in childhood craniopharyngioma: results of the multinational prospective trial KRANIOPHARYNGEOM 2000 after 3-
year follow- up. Eur. J. Endocrinol. 165, 17–24 (2011).
 Características neurorradiológicas
del Cráneofaringioma y otras
masas selares

A-i: Craneofaringioma
J: glioma hipotalámico
K: tumor de células germinales
L: quiste de rathke.

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 A, craneofaringioma retroquiasmático.
Imagen de resonancia magnética sagital de
contraste T1 preoperatoria (MRI).
B, craneofaringioma retroquiasmático, 2
años después de la operación. T1 contraste
sagital MRI.

A, craneofaringioma prequiasmático. Imagen de

resonancia magnética sagital de contraste T1
preoperatoria (MRI). B prequiasmático
craneofaringioma, 4 años después de la
operación. T1 contraste sagital MRI.

Youmans and Winn. Neurological Surgery, 4-Volume Set - 7th Edition. 2017. cap 211.
 A, craneofaringioma gigante. Imagen de resonancia magnética sagital de contraste T1 (MRI). B,
craneofaringioma gigante. T1 contraste coronal MRI. C, craneofaringioma gigante. Postoperatorio T1
contraste sagital MRI.

Youmans and Winn. Neurological Surgery, 4-Volume Set - 7th Edition. 2017. cap 211.
  Interferón-a (IFNa)
PRONOSTICO Terapia  Bleomycin (60-80mg, dosis fraccionadas)
 Yttrium (Y90) y Phosphorus (32p)
intraquística
 N° de Cirugías. (braquiterapia)
 Tipo histológico.
 Hidrocefalia .
 Grado de compromiso hipotalámico.  Perdida de la visión.
 Obesidad. Cirugía de  Cirugía directa
 Trastornos neuroendocrinos. emergencia  Derivaciones
 Implantación de catéter intraquístico.

 G0: Cx endoscópica endonasal

 G1: Cx transcraneal + endoscopia.
MANEJO Cirugía de  G2: Cx transcallosal, transcortical frontal,
pterional, subfrontales unilaterales o
electiva. bilaterales
Cirugía (De elección) En PCP, la resección total es mas factible.

 Radioterapia
 Multimodal  Con/sin Cx
Radioterapia  Uso de fotones o protones.
 Radiocirugía  Eficiente para la recurrencia y Progresión.

Objetivo: curar o Controlar. Recurrencia, COMPLICACION MAS COMÚN.

Existe muchas controversias en el manejo !!!. Resección total macroscópica = R. Parcial + RTX.
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Enfoques transcraneales

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ENFOQUES TRANSCRANEALES
 Buscar la menor retracción cerebral.  Alteración producidas.
 Uso del sistema de fijación adecuado.
 Derivación LCR preoperatoria en HIC severa.  Terapia de reemplazo hormonal 80%.
 SIADH
 Buscar puntos de referencia vascular.  Diabetes Insípida, 75%
 Disección tumoral, micro bipolar, microdisectores.  Obesidad
 Déficit De GH
 No a la descompresión prematura tumoral  Dilatación fusiforme de la carótida
 Aspiración quística  Aneurismas inducidos por radiación.
 Preservar el tallo hipofisario (20-30%).

 Extracción tumoral por el plano de clivaje gliotico

 Inspección de lecho por Endoscopia
RESECCION INCOMPLETA
 Progresión residual: 71 a 90%
 Neuroendoscopio de 2.3mm, en ventrículo lateral o tercer.
 Con radioterapia: 21%
 Corregir defectos con el seno esfenoidal.

 RESECCIÓN TOTAL: 60 -100%. El uso de dexametasona (0.1 mg / kg), levetiracetam

 Recurrencia: 0-20% (2-3 años), ectópica: 7%. (7-20 mg / kg), cefalexina (25 mg / kg), manitol (0.25
 Mortalidad: 0 – 4%. g / kg) e hiperventilación (26 a 28mmHg).
 Grade 2 residual calcifications on noncontrast axial computed
tomography.

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 CASO CLÍNICO.

 Varón de 43 años, TE 2m, cefalea intensa intermitente, pérdida visual

progresiva, obeso. Microfotografía (H&E, x100): Nidos y trabéculas
 RM: Tumor intraventricular, a predominio derecho, suprime la cisterna de epitelio mal circunscritas en el estroma
supraselar, desplaza anterior la lamina terminalis, obstruye el foramen de fibrocolágeno con células periféricas que
Monro, hidrocefalia. muestran empalizada nuclear (flechas
 Primera cx: Abordaje trans lamina terminalis interhemisférico bifrontal blancas).Queratina "húmeda" (*) y calcificación
 2da Cx: abordaje transforaminal transcalloso interhemisferico precoronal. (CA).
 Imágenes intrasop de resección y ventriculostomia.

Kehayov I, Nakov V, Kitov B, Zhelyazkov H, Spiriev T. Interhemispheric transcallosal transforaminal approach and microscopic third ventriculos-tomy for intraventricular cranio-pharyngioma associated with asymmetric hydrocephalus: case report and
literature review. Folia Med (Plovdiv) 2019;61(1): doi: 10.2478/folmed-2018-0049 Bulgaria
 Cystic craniopharyngioma
extending into the third ventricle
causing obstructive
hydrocephalus

Técnica de uso de un catéter epidural, insertado en el

canal de trabajo de un neuroendoscopio, para
Craniopharyngioma cyst filling the foramen
descomprimir la porción quística de un quiste de of Monro
craneofaringioma antes de abrir ampliamente la
Fenestration of the septum
pared del quiste, evitando que se derramen grandes pellucidum using monopolar
volúmenes de contenido de quistes en el sistema cautery

ventricular.

Endoscopic view of the epidural catheter

approaching the
craniopharyngioma cyst

Decompression of the craniopharyngioma cyst

with epidural catheter and gentle aspiration
ENFOQUES ENDOSCÓPICOS  Origen mas fcte: Tuber cinereum
 Cirugía transesfenoidal transnasal.
 Tumor infradiafragmatico.
 Usar fresa diamantada.
 Incisión de la glándula medialmente.
 Aspirar contenido del CP
 Intentar la resección total tumoral.
 Uso de injerto graso en silla y seno
esfenoidal.
 Uso de dren lumbar.

 Resección total: 60-90% (Tumor 1°), 10-

Resección endoscópica transnasal guiada por estereotaxia del
60% (T. 2°)
craneofaringioma selar y esfenoidal.  Mortalidad: 0-4%
 Morbilidad endocrina: 15-25%.
 Recurrencia: 0-43%

Clasificación Hamberger del seno esfenoidal. A: conchal, B: preselar, C: selar

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 Fotografías.
a) Una vista endoscópica de la región sellar y sus
tabiques desde un enfoque transesfenoidal.
b) Perforación de la silla y tubérculo sellar
exponiendo la duramadre necesaria para
acceder al tumor
c) Incisión de la duramadre en el compartimento
pituitario.
d) Abertura dural expandida para exponer el
compartimento supraselar con la presentación
del tumor detrás de un velo delgado de
aracnoides.
e) Resección del tumor utilizando
microinstrumentos y succión
f) Movilización del tumor debajo de la arteria
hipofisaria superior.
g) Identificación del tumor y su relación exofítica
con el tallo, el asterisco blanco indica el tallo
hipofisario
h) La resección de la unión del tumor al tallo
i) Resección de los últimos restos de tumor del
espacio supraselar.
j) Vista del espacio supraselar. demostrando
resección total macroscópica y preservación
del tallo
k) Reconstrucción de la abertura dural y la base
del cráneo usando una incrustación DuraGen.
l) Elevación del colgajo nasoseptal con buena
aproximación a la base del cráneo

Drapeau A, Walz PC, Eide JG, Rugino AJ, Shaikhouni A, Mohyeldin A, et al. Pediatric craniopharyngioma. Childs Nerv Syst. 1 de noviembre de 2019;35(11):2133-45.
 a. RM de CP quístico grande con hidrocefalia.
b. Drenaje de quiste transventricular endoscópico
de emergencia con reservorio inserción como
procedimiento de primera etapa

Bombay, India.

Una escisión radical del craneofaringioma por abordaje endoscópico transplanum endonasal después de 3 días
(procedimiento de la 2da etapa). b RM postoperatoria en el seguimiento que muestra escisión completa
Youmans and Winn. Neurological Surgery, 4-Volume Set - 7th Edition. 2017. cap 211.
 Grado 0 Grado 1 Grado 2

Craniopharyngioma hypothalamic damage:

postoperative grading on MRI.

Müller HL, Merchant TE, Warmuth-Metz M, Martinez-Barbera J-P, Puget S.

Craniopharyngioma. Nature Reviews Disease Primers. 7 de noviembre de
2019;5(1):1-19.

Puget, S. et al. Pediatric craniopharyngiomas: classification and treatment according to the degree of hypothalamic involvement. J. Neurosurg. 106, 3–12
(2007).
Moussazadeh N, Prabhu V, Bander ED, Cusic RC, Tsiouris AJ, Anand VK, et al. Endoscopic
endonasal versus open transcranial resection of craniopharyngiomas: a case-matched
single-institution analysis. Neurosurgical Focus. 1 de diciembre de 2016;41(6):E7.
Radioterapia
 Los CP son radiosensibles.
 Tto 1° post aspiración quística, biopsia o
Radiocirugía Estereotáctica
 CP de <3cm diámetro, pequeños.
 Dosis: 12gy.
 Aparato óptico tolera 8Gy (hasta 14Gy).
 Produce: Pérdida de realce central, cambios
quísticos y regresión

STR y de rescate en enfermedad recurrente.  Resultados variables.

 La STR, Progresa 55- 85% (15-20%, Con RTx)
 Supervivencia: 85-90%.
 Volumen: quiste, área descomprimida
 Dosis: 54-56G(1.8c/dia)
 Control del 80% del tumor, en 20-25% de
pacientes, durante 50-60 meses.
 Morbilidad: 4%
 Mortalidad: 0.5%
 Supervivencia anual: 97.1%

 Deterioro óptico
 Disfunción endocrina
 Diabetes insípida.
RECURRENCIA

 Vigilancia con imágenes

 Se presentan con: daño visual, cefalea.
 Factor asociado: Grado de resección
 Tiempo: 2-8 años
 Factores asociados: T>5cm, C++,
Supraselares.
 Marcadores: Osteonectina, Kit-67, P53,
adhesinas.
 Recurrencia ectópica.
 No tto optimo de recurrencia.
 Se recomienda mas las Cx.
 Alto potencial de complicaciones.

Youmans and Winn. Neurological Surgery, 4-Volume Set - 7th Edition. 2017. cap 211.
 Complicaciones …

DEFICIENCIA ENDOCRINA (54-100%) Otros objetivos terapéuticos:

ACTH 55-88%, GH 88-100%, TSH 39-95%, FHS/LH 80-
95%, ADH 25-86%, Oxitocina.
 Talla baja  IFNα intraquístico retrasa la progresión de la
 Crisis suprarrenal enfermedad
 Cortisol bajo.  Vismodegib (inhibidor de SHH):
Meduloblastoma y el carcinoma basocelular,
OBESIDAD HIPOTALÁMICA. pero no en ACP.
 Lesión hipotalámica medial: bulimia.  Trametinib (MEK inhibidor, Via MAPK), ACP
 Menor oxitocina.  Dabrafenib (BRAF Block), PCP
 IL-6 block.
FUNCIONAMIENTO NEUROPSICOSOCIAL
 Ansiedad
 Depresión
 Preocupación a la apariencia física y la imagen.

Müller HL, Merchant TE, Warmuth-Metz M, Martinez-Barbera J-P, Puget S. Craniopharyngioma. Nature Reviews Disease Primers. 7 de noviembre de 2019;5(1):1-19.
 Complicaciones ….

A, Fusiform dilation of carotid artery and middle cerebral

Suplementación hormonal
artery, stable for 15 years. T2 axial magnetic resonance
imaging (MRI). B, Fusiform dilation of carotid artery and
middle cerebral artery, stable for 15 years. T2 coronal MRI.

Youmans and Winn. Neurological Surgery, 4-Volume Set - 7th Edition. 2017. cap 211.
En conclusión…
El Cráneofaringioma es una enfermedad compleja de manejar …
Supervivencia de 85 % a los 20 años…
Alta morbilidad …
Que requiere manejo multidisciplinario …

Gracias.
GRACIAS.