Lic.

Carlos Jané
Kinesiólogo Fisioterapeuta
 “Infección del parénquima pulmonar
caracterizada por fiebre, tos con o sin
expectoración, presencia o ausencia de dolor
torácico, disnea y radiología de tórax con
infiltrado reciente”
• Edad > 65 años
• Residencia en hogar de cuidado
• Comorbilidad
• Enf neoplasica, EPOC, DM, ERC, ICC, hepatopatia
cronica, EVC, enf degenerativa, HIV
• Antecedente de esplenectomía
• Alcoholismo y malnutrición
• Condición social
• Imposibilidad de cumplir Tto domiciliario
CON FACTORES DE RIESGO
U OTRA PATOLOGÍA
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Virus de las vías respiratorias
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae
Otros: Legionella sp.,
Staphylococcus aureus,
Mycoplasma tuberculosis,
hongos endémicos, bacilos
aerobios gramnegativos.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44
SIN FACTORES DE RIESGO U
OTRA PATOLOGÍA
S. pneumoniae
Virus de las vías respiratorias
H. influenzae
Bacilos aerobios gramnegativos
S. aureus
Otros: Moraxella catarrhalis,
Legionella sp., M. tuberculosis,
hongos endémicos
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS A AGENTES ESPECÍFICOS
• Clínica de IRB
• Alteraciones biométricas
• Nuevo infiltrado radiológico o empeoramiento del previo
• Cultivo de esputo, con Gram y antibiograma
• Cepillado bronquial
• Cultivo obtenido por Lavado Bronquio Alveolar
• Ambulatorios
• Grupo I: < 65 años sin factores de riesgo ni comorbilidad
• Grupo II: > 65 años con o sin factores de riesgo o
comorbilidad pero sin criterios de gravedad
• Hospitalizados
• Grupo III: con criterios de hospitalización mas no de UCI
• Grupo IV: con criterios de gravedad para UCI
 HALLAZGOS FÍSICOS LABORATORIO RX TÓRAX

•Confusión •Leuc < 4.000 o > 30.000 •Afectación

•FR > 30 rpm •Gases: FiO2: 21%, PaO2 < multilobar
•TA < 90/60 mmHg 60 mmHg o PaCO2 > 50 •Derrame pleural
•Temp <35ºC > 40ºC mmHg, pH < 7,35 •Absceso pulmonar
•FC > 125 ppm •Hto < 30% o Hb < 9 g/dL
•Afectación •Creat > 1,5 mg/dL
extrapulmonar: artritis •Glucosa > 250 mg/dL
séptica, meningitis. •Alb < 3 g/dL
•Na < 130 mmol/dL
 MAYORES MENORES
•Necesidad de ventilación •Diuresis < 80 ml/4 horas o 0,5
mecánica ml/Kg/hora
•Shock séptico: necesidad de •Fr > 30 rpm
vasopresores •Insuficiencia respiratoria: Pa/FIO2
< 250 mmHg
•Rx tórax: afectación bilateral,
multilobar
•TA: < 90/60 mmHg
• Hidratación correcta
• Analgesico
• Antipiretico
• Oxigenoterapia
• Nebuloterapia
• Soporte ventilatorio
GRUPO I

• Macrolidos:
• Eritromicina, azitromicina, claritromicina
• B-Lactamicos + Macrolidos:
• Amoxicilina (1 g TID) + Azitro o Claritromicina
• Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina
• Ketolidos: Telitromicina
GRUPO II
•B-Lactamicos + Macrolidos:
• Amoxicilina (1 g TID), Amoxicilina/Clavulanico
(875/125mg TID) + Azitromicina o Claritromicina
• Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina
• Ketolidos: Telitromicina
GRUPO III
•B-Lactamicos + Macrolidos:
• Amoxicilina/Clavulanato(1 g TID),
Ampicilina/sulbactam o Cefalosporina de 3era
generación + Azitromicina o Claritromicina
• Ertrapenem + claritromicina
• Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina
GRUPO IV
• Sin Riesgo de Infección por P. aeruginosa
• B-Lactamicos + Macrólido o Fluoroquinolona

• Con Riesgo de Infección por P. aeruginosa

•B-Lactamicos con espectro antipseudomonico:
Cefepime, Piperazilina-tazobactam, imipenem,
meropenem + fluoroquinolona
•B-Lactamicos + Aminoglucosido o macrolido o
fluoroquinolona
• Clindamicina + Fluoroquinolona o
cefalosporina de 3 era generación
• Moxifloxacino en monoterapia
• Beta lactamicos
• Doxiciclina: Chlamydophyla
pneumoniae y Mycoplasma pneumonia
• Macrolidos
• Telitromicina
•Quinolona
• Desaparición de la fiebre a las 48 – 72 h
• Disminución de la leucocitosis en los
primeros 4 días
• Mejoría de los síntomas
• Mejoría radiológica a las 4 semanas
• S. pneumoniae, H. influenzae: 7-10 dias
o afebril durante 72 horas
• S. aureus, Pseudomona, Klebsiella,
anaerobios: 2 – 3 semanas
• Mycoplasma pneumoniae: 14 dias
• Empiema: 21 días
• Después de 48 horas del ingreso
• Para el momento de ingreso, no estaba en
período de incubación
• Menos de una semana después del egreso
• Segundo lugar de Infecciones Nosocomiales
• Principal causa de muerte
• Pacientes de UCI: 5 a 10 veces más frecuentes
• Pacientes con ventilación mecánica:
• Incidencia de 9 a 68 %,
• Mortalidad de 33 a 71%.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Factores de Riesgo
PREVENIBLES NO PREVENIBLES
Broncoaspiración. Ventilación mecánica.
Depresión del sensorio. Resucitación Cardiopulmonar.
Uso de bloqueantes H2. Inmunosupresión.
Sonda nasogástrica. Co-morbilidad.
Cabecera no elevada. Edades extremas de la vida.
Sedación y relajación
• Colonización de la O-F y del tracto G-I, por los
agentes patógenos usuales de las instituciones.
• Otras vías de acceso son: bacteriemias,
inoculación e inhalación
• Microaspiración orofaríngea o gástrica
• Inoculación directa por equipos.
• Hematógena, foco séptico alejado.
• Traslocación bacteriana. Los gérmenes del
tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal.
• Bacteriana 80-90%
•Gram(-) entéricos 50-70
•S. aureus 15-30
•Anaerobios 10-30
•H. influenzae 10-20
•S. pneumoniae 10-20
•Viral 5-10%
•Fúngica < 1%
 NEUMONIA NOSOCOMIAL
Según Inicio
TEMPRANO TARDÍO
Gram (-) entéricos Acinetobacter spp
E. coli P. aeruginosa
K. pneumoniae S. aureus Meti - R
Proteus y Serratia
H. influenzae
S. aureus Meti - S
S. pneumoniae
• UCI con ventilación mecánica clásica
• Insuficiencia respiratoria
• Progresión radiológica rápida o complicada
• Sepsis severa
• Shock, vasopresores x más de 4 h
• Insuficiencia renal
• Clínica nueva de IRB
• Alteraciones biométricas
• Nuevo infiltrado radiológico o empeoramiento del previo
• Cultivo de esputo, con Gram y antibiograma
• Cepillado bronquial
• Cultivo obtenido por Lavado Bronquio Alveolar
• Conocimiento del patógeno responsable
•Reduce los costos
•Disminuye la emergencia de resistencia
•Disminuye las reacciones adversas a drogas

• Tratamiento empírico tomar en consideración:

•Monoterapia vs. combinación
•Huesped
•Patrones de Resistencia del hospital
GRUPO I
Sin Fact de riesgo y con hospitalización > de 5 días:
•Microorganismos potenciales:
•Staphylococcus aureus sensible a meticilina
•Anaerobios

•Haemophilus influenzae
•Streptococcus pneumoniae
GRUPO I
Monoterapia
Amoxicillín/Ác clavulánico
Cefalosporina de 2da/ 3era

ALTERNATIVO
Aztreonam 1-2g EV c/ 6-8 h
Quinolona de 3era (Levo, Moxifloxacino)
GRUPO II
Hospitalización = ó > de 5 días ó con Factores de riesgo
• Microorganismos potenciales: Los MO del grupo I +
• Bacilos gram negativos entéricos

• Enterobacter spp.

• Echerichia coli

• Klebsiella pneumoniae

• Proteus spp

• Serratia marcescens
GRUPO II
• Microorganismos potencialmente multirresistentes:
• Pseudomona aeruginosa

• Acinetobacter spp

• Citrobacter spp

• Stenotrophomonas maltophilia

• S aureus resistente a meticilina ( SAMR)

GRUPO II
Signos de Mal Pronóstico y Criterio de Ingreso a UCI
• Afectación multilobar y progresión de los infiltrados
pulmonares > 50% en menos de 48 horas
• Microorganismos multirresistentes
GRUPO II
Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémico
+
Aminoglucósido

• Considerar Glucopéptidos o Linezolid si hay SAMR.

• Sustituir Aminoglucósidos por Quinolona si IRA
• Usar Carbapenémicos si Acinetobacter spp multirresistente
GRUPO II
• Carbapenem
• Cefalosporinas antipseudomonas
• B-lactám. Antipseudom + Inh. de BL
• Quinolonas con o sin clindamcina
•Ticarcilina 3g EV c/ 4 – 6 h
•Colistina 2.5 a 5 mg/kg/día en 3 subdosis