MINISTERIO DEL PODER CIUDADANO PARA LA SALUD

COVID-19
Dr. Luis Carlos Bravo Rosales
Especialista en medicina interna
Sub-especialista en medicina crítica
 Confirmados: 10.
Fallecidos: 2. (Sistema público: 1).

Total Confirmados: 2.592.845.

Total muertos: 179.694.
Países: 185.

Nicaragua:
Confirmados: 10.
Muertos: 2 (sistema público: 1).

Situación actual
Agente Etiológico

60-140nm

7 Enero: Nuevo coronavirus llamado SARS Cov-2, del subgénero

Sarbecovirus, subfamilia orthocoronavirinae, es el séptimo miembro de
la familia de los coronavirus que infecta a los humanos.
 Etapa I Etapa II Etapa III
(infección temprana) (Fase pulmonar) (Hiperinflamación sistémica)

Gravedad de la enfermedad

Fase de respuesta viral

Fase de respuesta inflamatoria del huésped

Curso del tiempo

Síntomas constitucionales leves, Disnea SDRA
Síntomas
fiebre> 99.6 grados Fahrenheit, Hipoxia (PaO2 / FiO2: ≤ Choque
clínicos tos seca, diarrea, dolor de cabeza 300mmHg) Falla cardíaca

Fisiopatolo
Signos
clínicos
Linfopenia, aumento del tiempo
de protrombina, Dímero D
aumentado y LDH (leve)
Imagen torácica anormal
Elevación de transaminasas
Procalcitonina baja-normal
Marcadores inflamatorios elevados
(PCR, LDH, IL-6, dímero D, ferritina)
Elevación de troponina, NT-proBNP

gía
 Transmisión

Gotas respiratorias de más de 5 micras

El periodo de incubación: 2 hasta 14 días

 Caso sospechoso

1. Un paciente con enfermedad aguda respiratoria (fiebre y al menos un signo /

síntoma de enfermedad respiratoria, por ejemplo, tos, dificultad para respirar), y
una historia de viajar o residir en un lugar de notificación transmisión
comunitaria de la enfermedad COVID-19 durante los 14 días antes de la
aparición de los síntomas;

2. Un paciente con cualquier enfermedad respiratoria aguda y haber estado en

contacto con un caso confirmado o probable COVID-19 (véase la definición de
contacto) en los últimos 14 días antes de la aparición de los síntomas;

3. Un paciente con enfermedad respiratoria aguda grave (fiebre y al menos un

signo / síntoma de enfermedad respiratoria, por ejemplo, tos, falta de aliento; y
que requirieron hospitalización) y en ausencia de un diagnóstico alternativo que
 Caso probable

1. Un caso sospechoso para los cuales la prueba para el virus COVID-19 no es

concluyente.

2. Un caso sospechoso para los cuales la prueba no pudo realizarse por cualquier
motivo.
Caso confirmado

1. Una persona con confirmación de laboratorio de la infección COVID-19,

independientemente de los signos y síntomas clínicos.
 Contacto
Un contacto es una persona que experimenta cualquiera de las siguientes exposiciones
durante los 2 días anteriores y los 14 días después de la aparición de los síntomas de un caso
probable o confirmado:

1. Cara a cara de contacto con un caso probable o confirmada dentro de 1 metro y durante
más de 15 minutos;
2. El contacto físico directo con un caso probable o confirmado;
3. La atención directa para un paciente con enfermedad de probable o confirmado COVID-19
sin necesidad de utilizar equipo de protección personal;
4. Otras situaciones, como se indica por las evaluaciones de riesgo locales.

Nota: para los casos asintomáticos confirmados, el período de contacto se mide como los 2
días antes a través de los 14 días después de la fecha en que se tomó la muestra que dio
lugar a la confirmación.
 Diagnostico

El diagnostico para el 2019-nCoV será realizada usando la técnica de RT-PCR mediante la

recolección de muestras del tracto respiratorio superior y del tracto respiratorio
inferior.

La recolecta de la muestra, debe efectuarse en el tracto respiratorio inferior en

pacientes con ventilación mecánica.
 Caracterización clínica
Signos y síntomas más comunes
Fiebre 83 - 98.6%
Tos seca 59 - 82%
Mialgias / Fatiga 11-69%
Disnea 31 – 43%
Signos y síntomas menos comunes
Tos productiva 26.8 - 37%
Confusión mental 9%
Cefalea 6-8%
Hemoptisis 5%
Dolor de garganta 5-17%
Rinorrea 4%
Diarrea 2-10%
Dolor torácico 2%
Náuseas y vómitos 1-10%
 Hallazgos de Laboratorio y Radiológico
Paraclínicos
Aumento de la Deshidrogenasa Láctica 75%
Neutrofilia 38%
Linfopenia 35%
Aumento de la AST (TGO) 35%
Aumento de la ALT (TGP) 28%
Trombocitopenia 12%
Leucopenia 9%

Patrones radiológicos
Observado en pacientes hospitalizados Neumonía unilateral (25%)
Neumonía bilateral (75%)
Múltiples moteados y opacidades en vidrio
esmerilado (14%)
Clasificación y Manejo:

LEVE
(Paciente menor de 60 años y sin
comorbilidad)
Paciente que presenta :
 Fiebre
 Tos seca o productiva
 Mialgia o Fatiga

más:

Contacto con caso positivo o sospechoso en estudio o

Haber viajado a zona o país con transmisión local

Pediátricos:
Infección no complicada
Síntomas inespecíficos: fiebre, tos, dolor de
garganta, congestión nasal, malestar general, dolor
de cabeza, dolor muscular. No deben existir signos
de deshidratación, sepsis y dificultad para respirar
Clasificación y Manejo:

LEVE
(Con comorbilidad independientemente de
la edad)
Paciente que presenta :
 Fiebre
 Tos seca o productiva
 Mialgia o Fatiga

más
Contacto con caso positivo o sospechoso en estudio o
Haber viajado a zona o país con transmisión local

Presencia de comorbilidades:
 hipertensión arterial
 Enfermedad cardiovascular
 Diabetes
 EPOC
 ERC
 Cáncer).

Pediátricos:
No complicados + comorbilidades.
Clasificación y Manejo:

MODERADO
Paciente que presenta :
 Fiebre
 Tos seca o productiva
 Mialgia o Fatiga

más
Contacto con caso positivo o sospechoso en
estudio o
Haber viajado a zona o país con transmisión
local Tos, dificultad respiratoria+ polipnea
(RPM)más <2 meses ≥ 60; 2-11 meses ≥ 50;
Disnea/Taquipnea : FR de 22 – 29 x minuto.
Hipoxemia SatO21- 4 años ≥ 40. sin signos de neumonía
94 -96.

severa
Considerar datos de alarma:
Frecuencia respiratoria ≥ 30
Saturación de oxigeno ≤ 93 con o sin
oxigenoterapia
Presión arterial sistólica ˂90
Alteración del estado de alerta
Frecuencia cardiaca mayor de 90

Pediátricos:
Neumonía leve.
Clasificación y Manejo:

SEVERO
Paciente que presenta :
 Fiebre
 Tos seca o productiva
 Mialgia o Fatiga
más
Contacto con caso positivo o sospechoso en
estudio o
Haber viajado a zona o país con transmisión
local

Definiciónmás: neumonía severa

Datos de Neumonía
Todo lo anterior grave más
con: alguno de los siguientes: cianosis
Uno de los siguientes parámetros:
central StO2 ≤ 93 % (<90% prematuros)
 Frecuencia Respiratoria ≥ a 30 por minuto
 SaturaciónGasometría arterial
de oxígeno ambiente ≤ 93PaO2
% <60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg.
Alteración
 Franco trabajo de la conciencia.
respiratorio
 Presión arterial sistólica ˂90
 Alteración del estado de alerta
 Frecuencia cardiaca mayor de 90

Pediátrico:
Neumonía severa

Nota: Paciente críticamanete enfermo que

requiera de ventilación mecánica y apoyo con
Drogas por disfunción orgánica. Evaluar escala
de SOFA.
 ALGORITMO DE MANEJO
PACIENTE RESPIRATORIO Y
COVID-19
NO
Continuar proceso de investigación de enfermedad
respiratoria no relacionada a SARS-CoV2
 Proceder con flujo de atención definido:
1.Reporte a Supervisor de Enfermería.

SI
2.Área especial de estancia intrahospitalaria
3.Medidas de Prevención por Contacto y Respiratoria.
4.Realizar historia y evaluación clínica.
5.Exámenes a discreción del médico.
6.Considerar realización de Filmarrayrespiratorio para
descartar otras etiologías o potencial co-infección.
7.Mandar prueba para detección de SARS-CoV2.
 Evaluar por criterios de severidad por cualquiera de
los siguientes parámetros:

SI
OMS (tener uno de los criterios):
1. Frecuencia respiratoria ≥30 x´
2. Saturación de O2 ambiente ≤ 93%
3. Franca dificultad respiratoria
EarlyWarningScore (calcularlo en
www.mdcalc.com/national-early-warning-score-
news):Puntuación ≥5 puntos.
CRB-65: Mayor o igual a 2 puntos.
qSOFA: Mayor o igual a 2 puntos.
Casos críticos en tormenta de citocinas(ferritina en aumento y con niveles mayor a 1,000 ng/mL):

1. Tocilizumab400 mg diluido en 100 ml de solución salina administrar en 1 hora. Puede considerarse una nueva
dosis a las 24 horas. Contraindicado en pacientes con infección bacteriana activa, pacientes con TGO o TGP cinco
veces por encima del valor normal, neutrófilos <500/mm3, plaquetas < 50,000/mm3. Puede haber riesgo de
perforación intestinal.

Paciente que por evaluación clínica o de laboratorio posee neumonía bacteriana adicionalmente:

2. Cefepime2 g IV diluido en 100 ml de solución salina normal, administrar en 3-4 horas, cada 12 horas por 5 a 7 días
Lopinavir/Ritonavir
6 meses hasta los 18 años
Peso corporal Dosis de solución oral dos veces al día (en Volumen de la solución oral administrada
mg/kg) con la comida dos veces al día (80mg
lopinavir/20mg ritonavir por mL)**
7 a < 15 kg 12/3 mg/kg
o 7 a 10 kg - 1,25 mL
o > 10 a < 15 kg - 1,75 mL

15 a 40 kg 10/2,5 mg/kg
o 10 a 20 kg - 2,25 mL
o > 20 a 25 kg - 2,75 mL
o > 25 a 30 kg - 3,50 mL
o > 30 a 35 kg - 4,00 mL
o > 35 a 40 kg - 4,75 mL

≥ 40 kg Ver recomendación posológica para adultos: 400/100 mg (dos cápsulas de 200 mg/50mg
* recomendaciones de dosificación basadas en el peso están sustentadas por datos limitados.
** el volumen (mL) de solución oral representa la dosis medida por el rango de peso.
Lopinavir/Ritonavir
14 días hasta los 6 meses
Basándose en el peso (mg/kg)
16/4 mg/kg
(corresponde a 0,2 mL/kg)
Basándose en la ASC (mg/m2) Frecuencia
300/75 mg/m2 Administrar dos veces al día con la comida
(corresponde a 3,75 mL/m2)

* El área de superficie corporal se puede calcular con la siguiente ecuación: ASC (m2) = √(Altura (cm) x Peso (kg) / 3600)

Hidroxicloroquina:

Se podría plantear en los supuestos recogidos anteriormente. No está establecida dosis en el caso de infección por SARS-
CoV-2. Inicialmente tratar durante 5 días (máxima duración 14 días). Si se mantiene más de 5 días, bajar dosis a la mitad.

- <6 años: hidroxicloroquina sulfato 6,5 mg/kg/dia dividido cada 12 horas (max 400 mg/dia)
- >6 años: hidroxicloroquina sulfato 10 mg/kg/dia dividido cada 12 horas (max 400 mg/dia)

** NOTA: 200 mg de sulfato de hidroxicloroquina equivalen a 155 mg de hidroxicloroquina base.

Interferón B 1b:
- <12 años: No hay información en menores de 12 años
- 12-16 años: 250 mcg (8,0 millones de U) de Interferón beta 1B sc /48h durante 14 días.
En ficha técnica se recomienda comenzar con 62,5 microgramos (0,25 ml) sc o im c/48h e ir aumentando 62,5 microgramos
(0,25 mL) cada vez hasta alcanzar la dosis de 250 microgramos (1,0 ml) sc o im c/48h

Nebulización con interferón-α2b 100.000–200.000 UI/kg para casos leves, y 200.000–400.000 UI/kg para casos graves,
dos veces/día durante 5–7 días.

Azitromicina pediátricos 10mg/primer dia, seguido de 5mg/kg diario por 4 dias.

Terapias de apoyo
● Vitamina C 3g IV cada 6 horas hasta que se extuben y durante al menos 4 días hasta
10 días (ver el ajuste de dosis a continuación).

● Tiamina 200mg q 12 (PO o IV)

● Zn 75‐100mg / día
Definición y Clasificación de Síndrome
de Insuficiencia Respiratoria Aguda
(SIRA)
 SDRA en pediatría

1. Inicio: nuevo o empeoramiento del cuadro en los 10 días previos.

2. Rxtórax, TC o ECO: infiltrados bilaterales, atelectasia lobular o pulmonar, o

consolidaciones.

3. Edema pulmonar: ausencia de otra etiología como fallo cardiaco o sobrecarga

de volumen.

4. Oxigenación(OI = Índice de oxigenación y OSI = Índice de oxigenación usando

SpO2):• VNI bilevel o CPAP≥5 cmH2O a través de una máscara facial completa:

PaO2 / FiO2 ≤ 300 mmHg o SpO2 / FiO2 ≤264•

SDRA leve (ventilación invasiva): 4 ≤ OI <8 o 5 ≤ OSI <7.5•

SDRA moderado (ventilación invasiva): 8 ≤ OI <16 o 7.5 ≤ OSI <12.3•
SDRA grave (ventilación invasiva): OI ≥ 16 u OSI ≥ 12.3
 Neumonía por COVID-19

Tipo L:
Baja elastancia
Baja relación ventilación-perfusion
Bajo peso pulmonar
Baja capacidad de reclutamiento pulmonar

Tipo H:
Alta elastancia
Alta derivación de derecha a izquierda
Alto peso pulmonar
Alta capacidad de reclutamiento pulmonar
CALCULO DEL PESO CORPORAL PREDICHO (PCP):
• Hombre: PCP (kg) = 50 + 2.3 [(altura en pulgadas) - 60] o
50 + 0.91 [(altura en cm) - 152.4]
• Mujer: PCP (kg) = 45.5 + 2.3 [(altura en pulgadas) - 60] o
45.5 + 0.91 [(altura en cm) - 152.4]
 
MODO VENTILATORIO:
Volumen asistido/control hasta el destete.
 
VOLUMEN CORRIENTE (VC)
• VC inicial: 6 ml / kg de PCP
• Mida la presión de la meseta inspiratoria (Pplat, pausa inspiratoria de 0,5 segundos) cada 4
horas Y después de cada cambio en PEEP o VC.
• Si Pplat> 30 cm H2O, disminuya VC a 5 o a 4 ml / kg PCP.
• Si Pplat <25 cm H20 y VC <6 ml / kg PCP.
 ● FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR).
● • Con el cambio inicial del VC, ajuste FR para mantener la ventilación minuto.
● • Realice ajustes posteriores a la FR para mantener un pH de 7.30-7.45, pero no
exceda la FR = 35 / min y no aumente la FR establecida si PaCO2 <25 mm Hg.
● Relación I: E
● Rango aceptable, 1: 1-1: 3 (sin relación inversa).
●  
● FIO2, PEEP Y OXIGENACIÓN ARTERIAL
● Mantenga PaO2 = 55-80 mm Hg o SpO2 = 88% -95% utilizando las siguientes
combinaciones de PEEP / FiO2:

FiO2 0,3-0,4 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

PEEP 5-8 8-14 8-16 10-20 10-20 14-22 16-22 18-25

Se debe valorar en caso de deterioro respiratorio la ventilación mecánica invasiva precoz, con las estrategias recomendadas en SDRA en
pediatría de ventilación protectora:
1. Volúmenes tidal bajos (4-8 ml/kg).
2. PEEP óptima (que no produzca deterioro hemodinámico).
3. SatO2 92-97% cuando PEEP es menor de 10 y SatO2 88-92% cuando es mayor de 10.
4. Presión meseta ≤28-32 cm H2O.
5. Hipercapnia permisiva (siempre que pH>7,20).
6. Uso de decúbito prono,
7. Sedación profunda y en caso necesario, bloqueo neuromuscular.

• No hay recomendaciones para preferir modo ventilatorio por volumen o presión.

• Si se decide realizar Maniobras de Reclutamiento, deberá verificarse permeabilidad del TET, estabilidad hemodinámica, adecuada sedación y
bloqueo muscular (Ver anexo).

● Se debe realizar un manejo adecuado de líquidos evitando la sobrecarga hídrica y los balances muy positivos, que se han asociado a una
peor evolución respiratoria y a una mayor morbimortalidad.
 
MANEJO DE FLUIDOS
• Una vez que los pacientes no estén en estado de choque, adopte una estrategia
conservadora de manejo de líquidos.
• Use diuréticos o líquidos para apuntar a una presión venosa central (CVP) de <4 o
una presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP) de <8.
LIBERACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
• Interrupción diaria de la sedación.
• Prueba diaria de prueba de respiración espontánea (PRE)
• PRE cuando todos los siguientes criterios están presentes:
(a) FiO2 <0,40 y PEEP <8 cm H2O
(b) No recibe agentes bloqueantes neuromusculares
(c) El paciente está despierto y sigue los comandos.
(d) Presión arterial sistólica> 90 mm Hg sin soporte vasopresor
(e) Las secreciones traqueales son mínimas, y el paciente tiene un buen reflejo de tos y
náuseas.
 
PRUEBA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
• Coloque al paciente sobre un soporte de presión de 5 mm Hg con PEEP de 5 mm Hg o pieza
en T.
• Controle la Frecuencia cardíaca, FR, saturación de oxígeno durante 30-90 minutos.
• Extubar si no hay signos de angustia (taquicardia, taquipnea, agitación, hipoxia, diaforesis).
 
SEPSIS
 
Adultos: disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta
desregulada del huésped a una infección sospechada o comprobada, con disfunción
orgánica *. Los signos de disfunción orgánica incluyen: estado mental alterado,
respiración difícil o rápida, baja saturación de oxígeno, gasto urinario reducido,
frecuencia cardíaca rápida, pulso débil, extremidades frías o presión arterial baja,
manchas en la piel o evidencia de laboratorio de coagulopatía, trombocitopenia,
acidosis, lactato alto o hiperbilirrubinemia.
 
Niños: infección sospechada o comprobada y criterios ≥ 2 SIRS, uno de los cuales
debe ser temperatura anormal o recuento de glóbulos blancos.
Choque séptico
 
Adultos: hipotensión persistente a pesar de la reanimación volumétrica, que
requiere de vasopresores para mantener una PAM ≥ 65 mmHg y un nivel de lactato
sérico> 2 mmol / L.
 
Niños: cualquier hipotensión (PAS < percentil 5 o > 2 derivaciones estándar por
debajo de lo normal para la edad) o 2-3 de los siguientes: estado mental alterado;
taquicardia o bradicardia (FC <90 lpm o> 160 lpm en lactantes y FC <70 lpm o> 150
lpm en niños); Llenado capilar prolongado (> 2 segundos) o vasodilatación caliente
con pulsos debil; taquipnea; piel moteada o erupción petequial o purpúrica; aumento
de lactato; oliguria hipertermia o hipotermia.

 
Recomendaciones para el manejo del choque séptico
En ausencia de una medición de lactato, use PAM y signos clínicos de perfusión para
definir el choque. La atención estándar incluye reconocimiento temprano y los
siguientes tratamientos dentro de 1 hora de reconocimiento: terapia antimicrobiana y
carga de líquidos y vasopresores para hipotensión. El uso de catéteres venosos y
arteriales centrales debe basarse en la disponibilidad de recursos y las necesidades
individuales del paciente.
En la reanimación del shock séptico en adultos, administre al menos 30 ml / kg de
cristaloide isotónico en adultos en las primeras 3 horas. En la reanimación por shock
séptico en niños en entornos con buenos recursos, administre 20 ml / kg como un
bolo rápido y hasta 40-60 ml / kg en la primera hora.
 COMPLICACIONES

NEUMONIA

SIRA

CHOQUE SEPTICO

FALLA RENAL AGUDA

CID

RABDOMIOLISIS
MINISTERIO DEL PODER CIUDADANO PARA LA SALUD

COVID-19
Dr. Luis Carlos Bravo Rosales
Especialista en medicina interna
Sub-especialista en medicina crítica