HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO

PILAR PEREZ
JUANA FLOREZ
LAS CAUSAS DE LAS HEMORRAGIAS
• Placenta previa
• Desprendimiento de placenta normoinsertaa
• Ruptura uterina
• Ruptura de vasa previa
• Ruptura del seno marginal
PLACENTA PREVIA
• Placenta previa es aquella que se implanta y
desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo
a veces el orificio cervical interno
CLASIFICACION
• Según la localización relativa
de la placenta en el orificio
cervical:
• Oclusivas:
– completa o central total: cuando la
placenta cubre enteramente el orificio
cervical.
– Parcial o central parcial: cuando la
placenta cubre parte pero no todo el orificio
cervical interno.
• No oclusivas:
– marginal: cuando la placenta está en
contacto con el orificio cervical interno
(BORDE), pero sin cubrirlo
– inserción baja o lateral: cuando la
placenta está localizada cerca pero no está
en contacto con el orificio cervical interno
( 3/10 cm) (placenta de inserción baja
lateral o no previa)
 EPIDEMIOLOGIA
• 1 en 200 a 1 en 300 embarazadas con edad
gestacional mayor a 20 semanas.
• Nulípara, la incidencia es de 0.2%,
• Multíparas, puede ser mayor a 5%
• Recidiva es de 4% a 8%.
• Cesárea previa 1%
– de 3 o + cesáreas 10%.
– + de 35 años 20%
ETIOLOGIA
• Cesáreas: entre más cesáreas más riesgo.
• Multiparas con cesáreas anteriores, con más de 35
años: riesgo alto
– la implantación es anómala, se realiza en el segmento
inferior.
– por alteracion del endometrio: cicatrices uterinas (cesárea
anterior) (La placenta no encuentra lugar para su
implantación por las zonas fibroticas y solo le queda
implantarse en el istmo)
– endometritis (inflamación del endometrio) que termina en
Síndrome de Asherman, miomas, lesiones por manipulación.
PATOGENIA
• hemorragia (roja rutilante) (de inicio insidioso) (de
noche, en reposo)
• por la distensión del segmento anterior (contracciones
de braxton hills, aquí empieza la ruptura de los vasos
parietales y empieza a desprenderse esa placenta, de
ahí se origina ese sangrado)
• hemorragias por ruptura de vasos parietales y
placenta desprendida
• la placenta previa sangra sólo si se desprende. las
causas de desinserción son:
– en el embarazo: por el crecimiento uterino y por las
contracciones de braxton-hicks, se forma y desarrolla el
segmento uterino inferior, cuya capacidad de elongación es
mayor y supera al de la placenta;
– en el parto: por las contracciones del trabajo de parto que
causan la formación del canal cervico-segmentario y la
dilatación cérvix
FACTORES PREDISPONENTES
• Edad materna avanzada.
• Multiparidad.
• Gestaciones múltiples.
• Anemia.
• Periodo intergenesico corto.
• Endometritis Crónica.
• Cesáreas.
• Legrados.
• Histeroscopia Operatoria.
• Cicatriz previa por miomectomia, o cirugía uterina.
• Antecedente de placenta previa (aumenta casi el 35%).
• Tumores uterinos. Tabaquismo. Cocaina.
CUADRO CLINICO
• Síntoma principal: hemorragia
• Aparece en los últimos meses de embarazo.
• Se presenta de forma espontánea
• Sin contracciones uterinas
• No es acompañada de dolor
• Sangrado rojo brillante rutilante, suele repetirse a
intervalos variables
DIAGNOSTICO
• Historia clínica .
• Clínica
• examen físico: especuloscopia. no tacto vaginal
• Ecografia
TRATAMIENTO
depende de :
• cantidad de la hemorragia.
• edad gestacional
TRATAMIENTO MEDICO
• reposo en cama
• útero inhibición
• maduración pulmonar antes de las 34 semanas
En el manejo de la placenta previa los pilares
terapéuticos son:
- Asegurar el estado materno.
- Asegurar el estado fetal.
- Evitar las complicaciones
COMPLICACIONES
• acretismo placentario
• prematurez
• rciu
 DESPRENDIMIENTO DE
PLACENTA NORMOINSERTA
• Hemorragia desidual que hace que la placenta,
normalmente insertada, se separe en forma prematura
de su zona de inserción antes que se produzca la
expulsión del feto
• DPPNI
• Abruptio placentae
• Ablatio placentae
• Accidente de Baudelocque
• Hemorragia accidental
INCIDENCIA
• del 1 al 2 % de todas las embarazadas
• 30% de las causas de sangrado del tercer trimestre
del embarazo de 24 a28 semanas
ETIOLOGIA
• Desprendimiento placentario:
• Después de 1 episodio: Recurrencia del 10-17 %
• Después de 2 episodios: 20%
• Estados hipertensivos del embarazo el 40 - 70%
• Otros factores: Edad materna avanzada.
Multiparidad. Distensión uterina. Deficiencia o
deterioro vascular. Anomalías o tumores uterinos.
Tabaquismo, etilismo. Traumas externos directos
/indirectos. Traumas internos espontáneos o
provocados.
FISIOPATOLOGIA
Rotura de
Lesión
vasos de la
vascular local
decidua basal

Hemato Hemorra
ma gia

Desgarro Hemorra
de vasos gia

Aumento brusco
Aumenta área de
PATOGENIA
• MIOMETRIO
• COMPRIME VENAS, NO ASÍ ARTERIAS.
• AUMENTO DE PRESIÓN DE CAPILARES Y LAGOS
SANGUÍNEOS OCASIONANDO DESPRENDIMIENTO
CLASIFICACION DE SHER ABRUPTIO

• Grado I: leve, a menudo se identifica un coagulo

retroplacentario al momento del parto
• Grado II: abdomen tenso, irritable y feto vivo
• Grado III: con feto muerto
– III A sin coagulopatía (2/3)
– III B con coagulopatía (1/3)
CUADRO CLINICO
• Dolor abdominal
• Útero sensible o hipertónico
• Hemorragia vaginal dolorosa color rojo oporto
• Inicio brusco
• Sufrimiento fetal
• Con hemorragia externa
• Sin hemorragia externa
DIAGNOSTICO
• comienzo con dolor brusco e intenso
• hemorragia color oscuro
• hipertonía uterina
• sufrimiento fetal
• EL TACTO VAGINAL MUESTRA TENSIÓN ENLAS
MEMBRANAS, SI ÉSTAS ESTÁN ROTAS PUEDE
VERSE SANGRE MEZCLADA CON LÍQUIDO.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Hemograma completo
• TP
• TPT
• Fibrinógeno
• Producto de degradación
• Prueba de aglutinación de los D-dimeros
• Hemoclasifiacion
• Ultrasonido
 TRATAMIENTO
• Compensar el estado hemodinámico
• Controlar coagulación
• Control de atonía uterina, puede provocar útero de
couveliere
COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES
• Shock hemorrágico
• CID
• Útero de Couvaliere
• Falla renal
• Necrosis isquémica de
órganos distales (hepáticos,
supra ranales, hipófisis )
• Muerte materna
• Asfixia fetal por hipoxia
• Anemia
• Parto pre termino
• RCIU
• Animalias del sistema
nervioso central
• Muerte fetal
UTERO DE COUVELIERE

• el músculo uterino presenta infiltrados sanguíneos y

petequias subperitoneales de tamaño variable.
• la hemorragia ocurre más intensamente en la zona de
implantación placentaria-
• el infiltrado sanguíneo es causante de atonía uterina.
• tx: histerectomía total
PRONOSTICO
• Moralidad fetal 50 – 80%
• Mortalidad perinatal 20 – 40%
• Mortalidad materna 0.5 – 5%
RUPTURA UTERINA
• es la solución de continuidad patológica que sufre el
músculo uterino durante el embarazo, o más
frecuentemente durante el parto.
• Puede ocurrir en un útero intacto (RU primaria) o en
uno cicatricial (RU secundaria), en forma espontánea o
traumática.
EPIDEMIOLOGIA
• 1/1000 partos
• Generalmente se presenta en el parto.
CLASIFICACION
• RU completa: afecta a todas las capas del útero,
incluso el peritoneo (comunicación cavidad uterina-
abdominal)
• RU incompleta: peritoneo indemne
• APERTURA DE UNA CICATRIZ DE CESAREA PREVIA
CUADRO CLINICO

• Amenaza de RU
• Rotura consumada
DIAGNOSTICO
• Dolor intenso durante el parto
• Aumento de la dinámica uterina
• Hemorragia
• Palpación abdominal del feto
• Signos de shock
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta
• TdP disfuncional
• Abdomen agudo
• Infarto agudo de miocardio
TRATAMIENTO

• Está proscrito el uso de oxitócicos, maniobras de

taponamiento vaginal y el parto vaginal
• Amenaza de RU: cesárea de urgencia
• RU consumada: 1ª tratar el shock 2ª cesárea 3ª sutura
del desgarro o histerectomía.
PRONOSTICO

• El pronóstico es grave para la madre y el feto.

• La mortalidad materna oscila entre 5-10%
• Mortalidad fetal llega al 50%
COMPLICACIONES
• Hemorragia
• SFA, muerte fetal
• Absceso
• Infección
• Transtornos de la coagulación
• Fístulas
BIBLIOGRAFÍA
• Obstetricia de schwarcz 6ta edición

• GRACIAS