Analgesia y

anestesia
obstétrica
Función del obstetra
Todo obstetra debe ser eficiente en la
aplicación de analgesia local y pudenda,
que puede aplicarse en circunstancias
seleccionadas de manera apropiada. Sin
embargo, en general es preferible que
un anestesiólogo se encargue de aliviar
el dolor para que el obstetra pueda
enfocar su atención en la mujer en
trabajo de parto y el feto.
 Principios del alivio
del dolor
En una revisión académica, Hawkins (2010) subrayó que el dolor
del trabajo de parto es una respuesta muy individualizada a
estímulos variables que se reciben e interpretan de manera única.

Estos estímulos se modifican por las circunstancias

emocionales, motivacionales, cognitivas, sociales y
culturales.

• El dolor del trabajo de parto causado por las

contracciones uterinas y la dilatación cervical se
transmite a través de nervios simpáticos aferentes
viscerales que entran a la médula espinal desde
T10 hasta L1.
• Las respuestas corticales al dolor y ansiedad durante el trabajo de parto son
complejas y son influenciadas por las expectativas maternas respecto al parto, su
edad y preparación mediante la educación, la presencia de apoyo emocional y otros
factores.

• La percepción del dolor se intensifica con el miedo y la necesidad de colocarse en

varias posiciones.

• Las respuestas fisiológicas maternas al dolor del trabajo de parto pueden influir en
el bienestar materno y fetal, así como en el progreso del trabajo de parto. Por
ejemplo: la hiperventilación puede inducir hipocapnia.
Analgesia y sedación
durante el trabajo de
partouterinas y la
Si las contracciones
dilatación cervical causan dolor, casi
siempre es adecuado su alivio con
un narcótico como la meperidina
más un tranquilizante como la
prometazina. Con un programa
exitoso de analgesia y sedación, la
madre debe descansar tranquila
entre las contracciones.
 Fármacos
Meperidinaparenterales
y prometazina
Es el opioide más utilizado para aliviar el
dolor en la primera etapa del trabajo de
parto.
La meperidina cruza con facilidad la placenta y su semivida en el recién nacido se aproxima a
las 13 h o más. Su efecto depresor en el feto se alcanza poco después del efecto analgésico
máximo de la madre.

Se obtiene un efecto más rápido con la

aplicación intravenosa de la meperidina en dosis
de 25 a 50 mg cada 1-2 h.

Puede administrarse una dosis de 50 a 100 mg de

meperidina con 25 mg de prometazina por vía
intramuscular a intervalos de 2 a 4 h.
 Butorfanol
Este narcótico sintético, administrado en dosis de 1 a 2 mg, se compara de
manera favorable con una dosis de 40 a 60 mg de meperidina.

Sus principales efectos colaterales son

somnolencia, mareo y disforia.

Se ha observado depresión respiratoria neonatal con

menor frecuencia que con la meperidina.

Es importante no administrar ambos fármacos en

forma contigua porque el butorfanol antagoniza los
efectos narcóticos de la meperidina.
Fentanilo
Este potente opioide sintético de acción corta puede
administrarse en dosis de 50 a 100 μg por vía intravenosa cada
hora.
Su principal desventaja es la corta
duración de su efecto, lo que
requiere administración frecuente o
uso de una bomba intravenosa
controlada por la paciente.
 Eficacia y seguridad de
fármacos parenterales
Los narcóticos usados durante el trabajo de parto pueden causar depresión respiratoria
neonatal. La naloxona es un antagonista narcótico capaz de revertir la depresión
respiratoria inducida por opioides.

Actúa al desplazar el narcótico de los

receptores específicos en el sistema nervioso
central. Pueden desencadenarse síntomas de
abstinencia en personas con dependencia física
de narcóticos. Por esta razón, la naloxona está
contraindicada en el recién nacido de una
madre adicta a narcóticos
Después de establecer la ventilación adecuada,
puede administrarse naloxona para revertir la
depresión respiratoria en un recién nacido cuya
madre recibió narcóticos.
 Oxido
nitroso
Una mezcla de óxido nitroso (N2O) al 50% con oxígeno administrada
por la paciente misma puede producir analgesia satisfactoria
durante el trabajo de parto.

Los gases se conectan con un

circuito respiratorio a través de una
válvula que sólo se abre cuando la
paciente inspira.
 Bloqueos
nerviosos
Éstos incluyen bloqueos pudendo, paracervical y neuroaxiles
técnicas espinal, epidural y espinal-epidural combinada.
con

Fármacos
La
anestésicos:
administración de estos fármacos
debe ir seguida de la vigilancia
adecuada para detectar reacciones
adversas.

Es necesario que el equipo y personal

para tratar estas reacciones se
mantengan disponibles de inmediato.
 Toxicidad del sistema
nervioso central
Los síntomas iniciales son de estimulación, pero conforme se
eleva la concentración sérica, sobreviene la depresión. Los
síntomas incluyen sensación de desmayo, mareo, acúfenos,
gusto metálico y entumecimiento de la lengua y boca.

Es posible que la paciente tenga algún comportamiento

extraño, dificultad para hablar, fasciculaciones
musculares y excitación, y al final convulsiones
generalizadas seguidas de pérdida de la conciencia.
• Para el tratamiento, se controlan las convulsiones, se
establece una vía respiratoria y se suministra oxígeno.

• Puede usarse diazepam para inhibir las convulsiones. El

sulfato de magnesio también controla las convulsiones,
administrado según el régimen para eclampsia.
 Toxicidad cardiovascular
Como sucede con la toxicidad neurológica, la cardiovascular se caracteriza
primero por estimulación y luego por depresión. Por consiguiente, hay
hipertensión y taquicardia, seguidas poco después por hipotensión, arritmias
cardiacas y descenso de la perfusión uteroplacentaria.

La hipotensión se trata con la posición lateral

materna para evitar la compresión aortocava.
Se inicia una infusión rápida de solución
cristaloide, junto con efedrina intravenosa.

La operación cesárea urgente se

considera si los signos vitales maternos
no se recuperan cinco minutos después
de un paro cardiaco
Bloqueo
pudendo
El dolor del parto vaginal se debe a los estímulos del
aparato genital inferior. Éstos se transmiten sobre todo
por el nervio pudendo, cuyas ramas periféricas
proporcionan la inervación sensitiva al perineo, ano, vulva
y clítoris.
El nervio pudendo transcurre debajo de la
superficie posterior del ligamento
sacroespinoso, justamente donde éste se
inserta en la espina ciática.

Las fibras nerviosas sensitivas del nervio

pudendo provienen de las ramas ventrales
de S2 a través de los nervios S4.
 El bloqueo del nervio pudendo es un método
relativamente seguro y sencillo de producir
analgesia para el parto espontáneo.

• Se usa un introductor tubular para cubrir y guiar

una aguja de 15 cm calibre 22 hasta su posición
en el nervio pudendo.
• El introductor permite que sobresalgan 1.0 a 1.5
cm de la aguja por su extremo y la aguja se
empuja más allá de la punta del introductor para
penetrar la mucosa.
• Se forma una roncha mucosa con 1 ml de
solución de lidocaína al 1% o una dosis
equivalente de otro anestésico local.

El desarrollo de un hematoma por la perforación

de un vaso sanguíneo es más probable en
presencia de una coagulopatía
 Bloqueo
trabajo de parto.paracervical
Produce alivio satisfactorio del dolor durante la primera etapa del

Como no se bloquean los nervios pudendos, se requiere analgesia

adicional para el parto.

Para el bloqueo paracervical casi siempre

se inyectan 5 a 10 ml de una solución de
lidocaína o cloroprocaína al 1% en el
cuello uterino, en las posiciones laterales
de las 3 y las 9 en un reloj.
 Complicacione
La bradicardia sfetal es una complicación preocupante
que ocurre en casi 15% de los bloqueos paracervicales.

Por lo general, la bradicardia

se desarrolla en 10 min y
puede durar hasta 30 min.
 Bloqueos
neuroaxil
regionales
es
Las técnicas epidural, espinal o combinada
espinal-epidural fueron los métodos más
usados para aliviar el dolor del trabajo de
parto.

La analgesia epidural por catéter que

casi siempre se usa para aliviar el dolor
del trabajo de parto, aunque también
puede usarse para la anestesia durante
el parto quirúrgico o la cesárea.
 Bloqueo espinal
(subaracnoideo)
Las ventajas incluyen un tiempo corto para el procedimiento, inicio rápido del
bloqueo y una tasa elevada de éxito.

Debido a que el espacio subaracnoideo es

más pequeño durante el embarazo, la
misma cantidad de anestésico en el mismo
volumen de solución produce un bloqueo
mucho más alto en las embarazadas que
en las mujeres no embarazadas.
 Parto
vaginal
El bloqueo espinal inferior puede usarse para
el parto vaginal instrumentado. El nivel de
analgesia debe extenderse al dermatoma
T10, que corresponde al nivel del ombligo.

El bloqueo hasta este nivel produce un alivio

excelente del dolor causado por las
contracciones uterinas.
La lidocaína administrada en solución
hiperbárica produce analgesia excelente y
tiene la ventaja de un inicio rápido y
relativamente corto.

La bupivacaína en una solución de

glucosa al 8.25% produce anestesia
satisfactoria en la parte inferior de la
vagina y el perineo por más de una hora.
Ninguna de éstas se administra hasta que
la dilatación cervical este completa y se
cumplan todos los demás criterios para un
parto seguro.
 Parto por
cesárea
Para la operación cesárea es deseable un bloqueo sensitivo
que llegue al nivel del dermatoma T4.

Según el tamaño materno, se administran 10 a 12

mg de bupivacaína en una solución hiperbárica o 50
a 75 mg de solución hiperbárica de lidocaína.

La adición de 20 a 25 μg de fentanilo
aumenta la rapidez de inicio del bloqueo y
reduce el escalofrío. La adición de 0.2 mg de
morfi na mejora el control del dolor durante el
parto y en el periodo posoperatorio.
Complicaciones más
frecuentes de la analgesia
neuroaxil. Es importante
señalar que las mujeres
obesas tienen una afectación
sustancial de la ventilación,
por lo que la vigilancia clínica
estrecha resulta imperativa.
Contraindicaciones para la
anestesia regional
 Analgesia epidural
El alivio del dolor del trabajo de parto y el
parto, incluida la operación cesárea, puede
lograrse con la inyección de anestésico local
en el espacio epidural o peridural.

Este espacio potencial contiene tejido areolar,

grasa, linfáticos y el plexo venoso vertebral
interno. Se ingurgita durante el embarazo, por lo
que el volumen del espacio epidural se reduce de
manera apreciable.

Puede aplicarse sólo una inyección, se coloca

un catéter permanente para la
administración ulterior de fármaco o para la
infusión continua.
 Bloqueo epidural lumbar
continuo
La analgesia completa para el dolor del trabajo de
parto y el parto vaginal requieren un bloqueo
desde el dermatoma T10 al S5 .

 Para la operación cesárea es deseable un

bloqueo desde el dermatoma T4 hasta el S1.

 La extensión efectiva del anestésico depende de

la localización de la punta del catéter; la dosis,
la concentración y el volumen del anestésico
usado; y de que la madre esté con la cabeza en
declive, en posición horizontal o con la cabeza
elevada
Momento para aplicar la analgesia
epidural
En varios estudios retrospectivos,
la colocación de la epidural en el
inicio del trabajo de parto se
relacionó con un mayor riesgo de
parto por cesárea.

El American College of
Obstetricians and Gynecologists
recomienda que la decisión de la
analgesia epidural tiene que
tomarse de manera individual
con cada paciente, y que no debe
requerirse que las mujeres
lleguen a 4 o 5 cm de dilatación
cervical antes de recibir
analgesia epidural.
 Analgesia epidural con
opiáceos
Los opiáceos solos nunca producen
analgesia adecuada, y casi siempre se
administran con un anestésico local,
como bupivacaína.

Ventajas:

Son el rápido inicio del efecto analgésico, disminución

del escalofrío y bloqueo motor menos denso. Los
efectos colaterales son frecuentes e incluyen prurito y
retención urinaria. La naloxona por vía intravenosa
suprime estos síntomas sin afectar la acción
Anestesia
general
Es recomendado la
administración de 30 ml de
citrato de sodio con ácido cítrico
unos cuantos minutos antes de la
inducción anestésica, ya sea
general o con un bloqueo
neuroaxil mayor.

Si ya pasó más de una hora

después de la primera dosis y
aún no se induce la anestesia, se
administra una segunda dosis.
La capacidad pulmonar de reserva
funcional estará reducida, la
embarazada desarrolla hipoxemia con
más rapidez durante los periodos de
apnea que las pacientes no
embarazadas.

Para minimizar la hipoxia entre el

momento de la inyección del relajante
muscular y la intubación, es
importante reemplazar primero el
nitrógeno de los pulmones con
oxígeno. Esta oxigenación previa se
realiza mediante administración de
oxígeno al 100% por mascarilla
durante 2 a 3 min antes de la
inducción anestésica.
Los fármacos que se usan ahora en lugar del
tiopental incluyen propofol y etomidato.

El propofol causa hipotensión como efecto

secundario. También puede usarse ketamina
para dejar a la paciente inconsciente.

Las dosis de 1 mg/kg inducen anestesia

general.

Como alternativa, si se administra en dosis

bajas de 0.2 a 0.3 mg/ kg por vía intravenosa,
la ketamina puede usarse para producir
analgesia y sedación justo antes del parto
vaginal.
Intubación

En cuanto la paciente
queda inconsciente, se
administra un relajante
muscular para facilitar la
intubación. Con frecuencia
se usa succinilcolina, un
fármaco de inicio rápido y
efecto corto.
 Anestésicos
Una vez que se gaseosos
asegura la cánula endotraqueal, se administra
una mezcla 50:50 de óxido nitroso y oxígeno para producir
analgesia. Por lo general, se agrega un fármaco halogenado
volátil para producir amnesia y analgesia adicional.
Extubació
n La cánula endotraqueal puede
retirarse de manera segura sólo
si la paciente está lo bastante
consciente para seguir órdenes y
si es capaz de mantener la
saturación de oxígeno con la
respiración espontánea.

Debe considerarse el vaciamiento del

estómago mediante una sonda
nasogástrica antes de la extubación.
 Ayuno
Las recomendaciones son que pueden
permitirse cantidades modestas de
líquidos claros como agua, té claro, café
negro, bebidas carbonatadas y jugos de
fruta sin pulpa en las mujeres en trabajo
de parto que no presentan
complicaciones.

Se recomienda un periodo de ayuno de 6 a 8 h, según el tipo de

alimento, para las mujeres en trabajo de parto sin
complicaciones que se someten a cesárea electiva o ligadura
tubaria puerperal.
BIBLIOGRAFIA
1. Guía de practica clínica. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de
bajo riesgo. Evidencias y recomendaciones. Consejo de salubridad general. 2014.
Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/052_GPC_Vigila
nciaManejodelParto/IMSS_052_08_EyR.pdf
2. Cunningham Gary, Gineco-obstetricia, McGraw-Hill. Edición 24, Español. 2015.