REHABILITACIÓN

NEUROPSICOLÓGICA

Javier Tirapu Ustárroz

 REHABILITACIÓN
• Es más importante el diagnóstico
funcional y del nivel de capacidad que el
diagnóstico psiquiátrico.
• La evaluación en Rhb se dirige al nivel de
capacidades respecto a los ambientes en
las que deben utilizarse.
• El tto farmacológico es necesario, controla
síntomas pero no mejora habilidades.
 REHABILITACIÓN
• En el desarrollo de la Rhb influyen:
– El nº y calidad de los apoyos con los que
cuenta la persona.
– La organización en la que se desarrolla el
programa.
– La actitud de los profesionales ante la Rhb.
• La generalización hay que planificarla.
• Todos los profesionales son personal
rehabilitador
 REHABILITACIÓN
• Habilidades del sujeto
• Déficit: Conductas que no posee
Conductas que posee pero no ejerce
• Habilidades y competencias
• Ambientes en los que interactúa
• Demandas del ambiente/capacidad del sujeto.
• Apoyos en el ambiente o que se pueden instaurar.
• Importancia del funcionamiento
premórbido.
LA REHABILITACIÓN COGNITIVA
SE PUEDE DEFINIR COMO EL
CONJUNTO DE PROCEDIMIENTOS
APLICADOS PARA MEJORAR
DIVERSAS CAPACIDADES Y
HABILIDADES –ATENCIÓN,
MEMORIA, LENGUAJE,
FUNCIONES EJECUTIVAS…- CON
EL OBJETO DE PROMOVER UNA
MAYOR INDEPENDENCIA
FUNCIONAL EN UNA AMPLIA
VARIEDAD DE SITUACIONES DE
LA VIDA DIARIA (WOOD, 1994).

PREMISA FUNDAMENTAL:
RELACIÓN CEREBRO-CONDUCTA
 PREMISAS
• El cerebro es un órgano
que crea y representa el
mundo interno y externo
y produce una conducta
como respuesta a los
cambios en el mismo.
• El cerebro está
compuesto de neuronas y
glia.
• El cerebro es modular y
trabaja en redes.
• El cerebro es dimensional
y categorial
 Redes Modularidad
neurales

Dimensional Categorial
 PREMISAS
• Cerebro y mente es lo mismo.

• La sinapsis es la base de
comunicación en el cerebro.

• El cerebro trabaja por exitación

e inhibición.

• La complejidad neuronal está

relacionada con las demandas
computacionales

• El SNC posee múltiples niveles

de funcionamiento.

• Los patrones de organización

neural son plásticos.
DISFUNCIONES MOLECULAR
COGNITIVAS
FOCALES
DISFUNCIONES
COGNITIVAS
DIFUSAS

DEFICITS
COGNITIVOS

TRASTORNOS ALTERACIONES
EMOCIONALES CONDUCTUALES

CAPACIDAD
DISMINUIDA

ESTRESORES DESADAPTACION
SOCIALES SOCIAL

MOLAR
 Macrosocial

Macrosocial

Cognitivo Microsocial
Microsocial

Cognitivo

Neurológico Neurológico Neurobiológico

Neurobiológico
 INTELIGENCIA
P
r
e
c
i Procesamiento
s información. Cómo
i pienso, no qué pienso.
ó
n
VE Esquemas cognitivos
a c
l o
i l
d ó
e g Solución de problemas y
z i toma de decisiones
c
a
PRINCIPIOS DE LA RHB-COG
• Se basa en las necesidades del paciente y sus
problemas cognitivos, conductuales y
emocionales, no en el diagnóstico.
• Requiere una alianza equipo-paciente-familia.
• Énfasis en la participación activa del paciente.
• Es una intervención educativa que se basa en la
potencialidad, autocontrol y autosuficiencia.
• Es estructurada y los planes están diseñados en
función de la evaluación
PRINCIPIOS DE LA RHB-COG
-Incluye mejora de habilidades cognitivas y
conductuales, compensación y restauración.
-Trata de que el paciente comprenda la
repercusión de sus déficit y como afectan a su
vida.
-Incluye las TMC
-Debe tener en cuenta los deseos, valores,
habilidades, roles, personalidad, etc del
paciente.
-Está abierta a nuevas tecnologías.
-Evalúa de forma rigurosa su eficiencia.
-De importancia al trabajo en equipo
 ASUNCIONES BÁSICAS
• Los especialistas en RHB no pueden trabajar sólo los
aspectos cognitivos.
• Los especialistas en rehabilitación no deben adoptar un
modelo ecléctico.
• Cuando el modelo no sirve el paciente no está
equivocado.
• Los RHBs deben tener una idea del funcionamiento
normal de las áreas sobre las que actúan.
• Los RHBs deben actualizar sus conocimientos sobre los
avances de las neurociencias.
• Las relaciones con los pacientes y la familia son
importantes.
 OBJETIVOS
• Específicos

• Medibles

• Alcanzables

• Consensuados

• Relevantes para el sujeto o su

entorno

• Temporalizados

• Individualizados

• Modificables
 Paradigma conceptual
• Operamos sobre un déficit cognitivo
identificado y evaluado.
• Aplicación sistemática de procedimientos
de evaluación.
• Práctica de habilidades funcionales y
sociales.
• Sistemática exposición a actividades en la
comunidad
 Paradigma conceptual
• Creamos oportunidades para un feedback
permanente.
• Creamos un sistema de comunicación
efectivo.
• Procesos de evaluación y adaptación
constantes de los programas.
• Necesidad de entrenamiento en
habilidades laborales.
• Importancia del tiempo libre.
 Sujetos sobre los que actuamos
– Pérdida de impulso,
iniciativa y
motivación.

– Déficit cognitivos
que reducen las
capacidades, que
limitan el juicio
social, el
razonamiento y la
toma de decisiones
 Evaluación orientada a la
rehabilitación (I)
• Historia

– Problemas funcionales: propósito de la evaluación

– Historia médica y diagnóstico.

– Historia personal.

– Situación en el hogar.

– AVD y autonomía social.

 Evaluación orientada a la
rehabilitación (II)
– Examen

• Humor, personalidad y conducta.

• Problemas cognitivos.

• Repercusión funcional de los problemas cognitivos.

• Comunicación (no sólo habla)

• Movilidad.

• Capacidad de autocuidado.
 ¿Qué es un equipo?
– Profesionales de distintas disciplinas que
se encuentran.
– Comparten tiempo para compartir
objetivos.
– Los objetivos delimitan la estructura y
función (y no al revés).
– Comparten un espacio y un tiempo.
– Respetan las diferencias (concepto de
equidad)
– Sus roles deben ser complementarios no
similares
 EL EQUIPO
– Multi, inter y transdisciplinariedad.
– Especialistas en rehabilitación conductual
y cognitiva.
– Acceso a ingresos u hospitalizaciones
parciales
– Un líder ¿Qué debe tener?.
– Una ideología con un modelo.
– Unos protocolos.
– Flexibilidad.
– Comunicación interna y con el exterior..
BENEFICIOS DEL EQUIPO
– Comunicación entre agentes implicados
en el tto.
– Intercambio de conocimientos entre
disciplinas.
– Objetivos consistentes y continuidad de
cuidados.
– Visión global del paciente.
– Ambiente estimulante y motivador que
aumenta la efectividad individual.
– Modelo de Dyer.
 Condición de salud
(antes deficiencia)

Actividad (antes
Participación (antes
discapacidad)
minusvalía)

Cambios personales Cambios ambientales

 Medidas de eficacia y cambio

1.- Determinar cómo la intervención produce un

cambio en aspectos funcionales y una reducción
del handicap.
2.- Determinar si las ganancias se generalizan y
mantienen en el tiempo.
3.- Si los cambios son mejores que lso esperables
sin la rehabilitación.
4.-Flexibilidad para cambiar un programa que está
siendo ineficaz.
 LIMITACIONES
-La persona es incapaz de aprender
estrategias de sustitución y compensación.

-Las estrategias han sido aprendidas pero

no son aplicadas en su ambiente natural.

-Las alteraciones conductuales o la apatía

extrema hacen imposible la intervención
cognitiva.
 GENERALIZACIÓN
-Ser explícitos y ampliar lo aprendido a todas las
situaciones.
-Que las estrategias se apliquen en ambientes
naturales.
-Modificar el ambiente para enseñar nuevas
conductas.
-Implicar a los familiares.
-Promover la atribución interna del cambio.
-Identificar situaciones donde la conducta no se
aplica.
-Tener un plan para recuperar lo perdido y de
generalización.
¿Qué podemos observar?
Cognición Emoción Conducta

= =

= =

= =
 PRINCIPIOS:
Restauración: estimular funciones cognitivas
afectadas actuando directamente sobre ellas.

Sustitución: se potencia el empleo de habilidades

alternativas facilitando una reorganización
funcional a partir de sistemas funcionales
intactos

Compensación: minimización del impacto de las

alteraciones cognitivas (ayudas externas) para
lograr una mayor autonomía funcional
Inputs Output
Área A Área B

Pr Pr
oc oc
e sa es
m am Conducta
ien ien
to to

Output
alterado

Procesamiento Conducta
Procesamiento alterado
alterado
No
output

No
procesamiento ¿Conducta?

Bryan Kolb, 2004

TRES ÁREAS DONDE SE FORMAN
NEURONAS
1 Células granulosas de la circunvolución
dentada del hipocampo.

2 Corteza prefrontal.

3 Región parietal posterior

(Gould y Gross, Science 2001)

UTILIZACIÓN DE SINAPTOGÉNESIS
NUEVAS VÍAS
LA PLASTICIDAD NO
NECESARIAMENTE IMPLICA
RECUPERACIÓN

El surgimiento de axones colaterales y

la ausencia de repliegue axonal
durante el desarrollo después de un
daño cerebral temprano puede dar
origen, en determinadas
circunstancias, a conexiones
anómalas, y se pueden asociar a una
difusión conductual.
 REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

¿QUE ES ?
¿POR QUÉ ES NECESARIA?

¿QUÉ TIPO DE PROGRAMAS

INCLUYE?
¿CÓMO ESTABLECER
LAS PRIORIDADES?

QUÉ ESTRATEGIAS ELEGIR?

¿CUÁLES SON LAS PRINCIPALES
DIFICULTADES?
REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Definición

Conjunto de intervenciones diseñadas para

incrementar la capacidad funcional del
individuo en su vida cotidiana
a) mejorando el procesamiento/interpretación
de la información
b) modificando el entorno de modo que sea
menos exigente
Wilson, B.A. (1999)
 ¿POR QUÉ ES NECESARIA LA
REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA?

“Los déficits cognitivos y emocionales son muy

persistentes, constituyen el principal obstáculo para
la reinserción laboral y tienen el mayor impacto
sobre la calidad de vida tanto del paciente como de
Brooks 1987
su familia”
 REHABILITACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA
ACTIVIDADES PRINCIPALES
Rehabilitación cognitiva

Modificación de conducta

Orientación y terapia familiar

Rehabilitación profesional
 ENTRENAMIENTO DE LAS FUNCIONES
ALTERADAS
 Se trabaja sobre los procesos deficitarios
actuando directamente sobre ellos
Entrenamiento de la
atención (Modelo de
Sohlberg y Mateer)

Entrenamiento de la
memoria (empleo de
estrategias de codificación)
 FUNCIONES COGNITIVAS SOBRE
LAS QUE SE INTERVIENE

• ATENCIÓN.
• MEMORIA
• LENGUAJE Y
COMUNICACIÓN
• FUNCIONES
EJECUTIVAS
• CONCIENCIA DE
LOS DÉFICIT
PROBLEMAS DEL ENFOQUE COGNITIVO EN
REHABILITACIÓN

• NOS DICE QUE TRATAR PERO NO COMO

TRATAR
• PARA ALTERACIONES FOCALES
• NO TIENE EN CUENTA ALTERACIONES
EMOCIONALES Y CONDUCTUALES
• NO TRATA REPERCUSIÓN FUNCIONAL DEL
DEFICIT COGNITIVO
• PELIGRO DE RECHAZO POR PARTE DEL
PACIENTE
 EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LOS
PROGRAMAS DE REHABIL. NEUROPSICOLÓGICA

• ¿Cómo determinar si la intervención permite al

individuo obtener mejorías funcionales y reducir
la minusvalía?
• ¿De qué instrumentos dispone la
neuropsicología para medir la eficacia?
• ¿Cuáles son los mejores indicadores de la
efectividad de los programas?
• Arch. Phys. Med. Rehabil. (1997) • J. Head Trauma Rehabil. (1999)
• Neuropsychological Rehabil (1999) • J.A.M.A. (2000)
•Rehabilitación (2003)
EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LOS
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN

2 NIVELES DE ANÁLISIS
• Medicina basada en la evidencia / pruebas
• Integración, valor social

MEDICINA BASADA VALORES

EN LA EVIDENCIA SOCIALES
EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS DE
INTERVENCIÓN

Necesidad de un mayor control:

•• El
El pasopaso del del tiempo
tiempo (Recuperación
(Recuperación
espontánea)
espontánea)
•• El
El efecto
efecto test
test // retest
retest
•• Tipo
Tipo de
de intervenciones
intervenciones específicas
específicas
•• Programas
Programas de de rehabilitación
rehabilitación de de otras
otras
funciones cognitivas
funciones cognitivas
•• Valoración
Valoración objetiva
objetiva // subjetiva
subjetiva
 REHABIL. NEUROPSICOLÓGICA

EVIDENCIA PRUEBAS EVALUACIÓN

INDIRECTA NEUROPS.

Necesidad
tercera persona
EVIDENCIA Lugar de
DIRECTA residencia Nivel empleabilidad
ADAPTACIÓN FUNCIONAL
PROCESO DE RECUPERACIÓN?
ESTRATEGIAS DE TIPO CONDUCTUAL
ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS
(ORTOPÉDICAS)
RECUPERACIÓN DE OBJETIVOS NO DE
MEDIOS.
SUJETOS COMISUROTOMIZADOS Y
AFÁSICOS
 OBJETIVO
DE LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
 Gravedad
 Tiempo
-
G
r Restauración
a
v
e
d
a Compensación
d
+
- Tiempo +
 PROGRAMA P.E.R.F.E.C.T.O.
Partir de modelos teóricos de referencia.
Extender la perspectiva hacia un modelo interdisciplinario y múltiple.
R eordenar y ordenar las prioridades.

F avorecer la intervención precoz.

E mplear un tiempo suficiente de tratamiento.

C entrarse más en la discapacidad que en los déficit.

T ratamiento basado en las capacidades conservadas.

O bservar las variables emocionales y conductuales.

REHABILITACIÓN EFECTIVA Y ÉTICA
NO SEPARAR EMOCIÓN, COGNICIÓN,
MOTIVACIÓN Y CONDUCTA
CENTRADA EN DISCAPACIDAD Y NO EN
DEFICIT.
DIÁLOGO CON OTRAS DISCIPLINAS.
AMPLIACIÓN DE LA BASE TEÓRICA
ACCESIBLE PARA TODO EL QUE LO
NECESITA
HABILIDADES CONSERVADAS COMO BASE
DEL TRATAMIENTO.
COMENZAR PRECOZMENTE
TIEMPO SUFICIENTE DE TRATAMIENTO
RIESGOS DE LA REHABILITACIÓN

FALSAS EXPECTATIVAS.
REFORZAMIENTO DE LA NEGACIÓN DEL
DÉFICIT.
DESARROLLO DE HABILIDAD ESPECÍFICA
COMO FALSA EVIDENCIA
ATENCIÓN DESVIADA A ASPECTOS
PROBLEMÁTICOS
AISLAMIENTO SOCIALCOSTE COMO
DETERIORO DE LA RELACIÓN PACIENTE-
SOCIEDAD
 TERAPIA PSICOLÓGICA INTEGRADA

Resolución problemas
Terapia
interpersonales
déficit
social

Habilidades sociales

Comunicación verbal

Percepción social

Terapia
déficit
perceptivos
Diferenciación cognitiva cognitivos
 Diferenciación cognitiva
• Modelo de filtro
• La información irrelevante no puede ser descartada
• Falta de concentración, distractibilidad, falta de constancia,
fatigabilidad.
• Modelo de configuración
• Falta de coordinación entre percepción y cognición.
• ESQ no ordena la información entrante en secuencias y no
establece relación entre estímulos entrantes.
• Conducta caótica.
• Predicción señales luminosas regulares
 Diferenciación cognitiva
• Modelo de la concreción (Goldstein).
• Pérdida de capacidad para formar conceptos abstractos.
• Pensamiento convergente.
• ESQ no perciben como se relacionan dos eventos.
• Platillos volantes

• Modelo de la sobreinclusión.
• Sobrevaloración de relaciones insignificantes.
• Neologismos como extensión de asociaciones semánticas
• George Brassens
 IPT
• La rehabilitación cognitiva ha demostrado
su capacidad para mejorar los déficit
cognitivos pero no correlaciona con la
mejora del funcionamiento social y la
psicopatología (APA).
• Se basa en hipótesis de la penetración
(cognición social) mejoran más al
revés y más motivados.
• Lo cognitivo condición necesaria pero no
suficiente
 IPT
• Etapa 1: Ejercicios con tarjetas
• Etapa 2:Sistemas conceptuales verbales
• Jerarquias conceptuales.
• Sinónimos.
• Antónimos.
• Definiciones de palabras.
• Tarjetas con palabras.
• Palabras con distinto significado según contexto.
• Etapa 3: Estrategias de búsqueda
 IPT
• Los hallazgos indican que la IPT es
superior al entrenamiento aislado en
HHSS, a la socioterapia o a terapias de
apoyo en grupo.
• Reduce la desorganización psicótica y la
solución de problemas cognitivo sociales.
• Mejora el procesamiento atencional
temprano.
 ÁREAS COGNITIVAS
DEFICITARIAS
• Atención
• Memoria de trabajo
• Estrategias para pasar información de la
MCP a la MLP
• Recuperación de la información en la
MLP.
• Procesamiento conceptual (convergente)
• Funciones ejecutivas
 REHABILITACIÓN COGNITIVA
ATENCIÓN

Focalizada
Sostenida
Modelo de
Atención Selectiva
Sohlberg y Mateer
Alternante
Dividida
FACTORES EN LAS MEDIDAS DE LA ATENCIÓN

CONTROL VELOCIDAD DE
PROCESAMIENTO
DE INFORMACIÓN
Control de la
interferencia

Flexibilidad Memoria
Cognitiva Operativa

Procesos de alto nivel Procesos de bajo nivel

 ATENCIÓN Y MEMORIA
VELOCIDAD DE
PROCESAMIENTO

MEMORIA
OPERATIVA

MEMORIA
EPISÓDICA
CODIFICACIÓN RECUPERACIÓN

ALMACENAMIENTO
CODIFICACIÓN RECUPERACIÓN

ALMACENAMIENTO

CONSOLIDACIÓN
CODIFICACIÓN RECUPERACIÓN

MCP

MLP
 MCP

MLP RECIENTE A. ANTERÓGRADA

MLP REMOTA A. RETRÓGRADA

 ARQUITECTURA DE LA
MEMORIA
M.C.P.
• (MEMORIA PRIMARIA Y DE TRABAJO)
• OLVIDO POR DECAIMIENTO

M.L.P.
• SESGO DE ALMACENAMIENTO
• ECFORIA SINERGÍSTICA
• OLVIDO POR INTERFERENCIA, NUEVAS
ASOCIACIONES
 TAXONOMÍA DE LA MEMORIA
A CORTO PLAZO O
MEMORIA DE TRABAJO
Bucle articulatorio
Agenda visoespacial
Sistema ejecutivo central

DECLARATIVA Semántica:
Semántica Visual
Semántica Verbal
MEMORIA A LARGO PLAZO

Episódica:
Epis. Prospectiva
PROCEDIMENTAL Epis. Retrospectiva

Habilidades (motoras, perceptuales)

Priming (perceptual o semántico)
Disposiciones (condicionamiento clásico)
No asociativa (habituación y sensibilización)
 MEMORIA
SISTEMA DE TRABAJO
ATENCIONAL OPERATIVO
BUCLE
BUFFER
FONOLÓGICO
EPISÓDICO

AGENDA VISUESPACIAL

EJECUTIVO
SISTEMA
CENTRAL
ATENCIONAL
SUPERVISOR
 Explícito, consciente

Automático, implícito
 SAS Y FUNCIONES EJECUTIVAS

EL SAS ACTÚA CUANDO:

 Falla el programador de
competición
 No hay una solución
conocida
 Hay que planificar o tomar
decisiones
 Hay que inhibir una
respuesta habitual o
controlar un impulso
MEMORIA
OPERATIVA METAMEMORIA

CONTROL EJECUTIVO
DE LOS PROCESOS
MNÉSICOS

MEMORIA DEL MEMORIA

CONTEXTO PROSPECTIVA
 La influencia de la NPS en la SQZ
• Hasta los años 90 la neuropsicología se halla
confinada al estudio del daño cerebral.
• La NPS no discrimina daño cerebral de SQZ
¿La SQZ es un daño cerebral?
• Se comienza a estudiar las alteraciones
cognitivas en la SQZ y estructuras y funciones
cerebrales que subyacen a las mismas.
• Es lo mismo déficit cognitivo que anormalidad
cognitiva?
T Mejora estado clínico
Sedación Diskinesia tardía
e
s
c ión
n
t Ate
E
j
e Memoria
c Línea Base
i
ó
n

Nivel de neuroléptico
 ESCEPTICISMO
• El déficit cognitivo es inmodificable ya que surge
antes de la enfermedad e incluso en familiares.
• Alteraciones en fases muy tempranas del
neurodesarrollo por lo que hay poca plasticidad
cerebral (sinaptogénesis)
• Falta de estudios empíricos
• Falta de programas específicos
• La mejoría no se traduciría en la vida del
paciente.
 Evidencia
Fuente Nº estudios Conclusión

Cochrane (2001) 4 Evidencia

favorable no
suficiente
Neuropsychology 18 Evidencia
Review (2001) favorable
Acta Psych. 9 Evidencia
Scandin. (2001) favorable
Psychol. Med. 4 Evidencia en
(2002) contra
 Cognitive Remediation Therapy
(CRT)
• Orientada a las FFEE en sujetos con
esquizofrenia.
• Desarrollada por Delahunty y Morice
(1993).
• Ejercicios focalizados en memoria de
trabajo, flexibilidad cognitiva y
planificación
• 40 sesiones (3/5 veces semana) de 1 hora
 Wykes (1998, 1999, 2002).

• Comparó grupos con CRT y con terapia

ocupacional intensiva.

• Mejorías del grupo con CRT en algunas medidas

de función ejecutiva (WCST y span de dígitos) y
autoestima.

• No diferencias entre grupos en medidas de

funcionamiento social pero el grupo de CRT
parece ejecutar mejor algunos test que pàrecen
ser necesarios para le funcionamiento social
(Evans, 2004)
 Wykes (2002)
– Estudios con fMRi demuestran más activación después de la CRT
en memoria de trabajo pero no en planificación.

– Aumento de la actividad en el giro frontal derecho

– Los estudios de neuroimagen se centran en la memoria de

trabajo (paradigma n-back).

– A los 6 meses se mantiene mejoría en MT y funcionamiento

social pero no en autoestima (Wykes, 2003)
 TRATAMIENTO HOLÍSTICO
(MALEC)
EVALUACIÓN INTEGRAL
TRATAMIENTO INTEGRADOR
INTERVENCIONES INDIVIDUALES Y
GRUPALES
RECURSOS NECESARIOS
INCLUSIÓN DE FAMILIA EN
PROGRAMACIÓN
INCLUSIÓN DE PROGRAMAS DE
AUTONOMÍA PERSONAL Y SOCIAL
EVALUACIÓN MÚLTIPLE
 REC
LAS RELACIONES HUMANAS SON
IMPORTANTES
LAS RELACIONES HUMANAS SON TAN
IMPORTANTES COMO LA
INTERVENCIÓN
LAS RELACIONES HUMANAS SON UN
ARMA TERAPÉUTICA
 REC I
IDENTIFICAR RELACIONES
OBJETIVOS CONSENSUADOS
EXPLICITAR Y RESPETAR DIFERENCIAS
“PENSAR LIBREMENTE”
ESTIMACIÓN CAMBIOS EN FUNCIÓN DE
PRUEBAS, VALORACIÓN PROFESIONAL Y
VALORACIÓN PACIENTE-FAMILIA
IDENTIFICAR RIESGOS DEL TRATAMIENTO
(PERSONAS QUE INTERACTÚAN CON
PERSONAS)
 REC II
CONSECUENCIAS DE NO
TRATAMIENTO
MÉTODOS ÉTICOS?
CUANDO TRATAMIENTO SE
INTERRUMPE
MÉTODOS Y ESCALAS DE
EVALUACIÓN
RELACIÓN COMO ARMA
TERAPÉUTICA