LIZETH BEJAR RAMOS

MR1 GASTROENTEROLOGIA
INTRODUCCION
ESTADO DE INMUNOSUPRESION
RIESGO DE INFECCION Y DE COMPLICACIONES
*DISFUNCION INMUNE EN CIRROSIS*
AUMENTO DE GERMENES RESISTENTES
NECESARIO PREVENCION, DIAGNOSTICO PRECOZ Y MANEJO PARA EVITAR MORBIMORTALIDAD
Epidemiologia y tipos de infección
Infeccion bacteriana causa el 30%-50% de muerte de pacientes con cirrhosis
Infecciones en 32%-34% de pacientes hospitalizados con cirrhosis, es 4 a 5 veces mas alto que
hospitalizados no cirroticos, y es mas alto en los q tienen had (45%-60%)
Infecciones comunes:
◦ PBE (25%-31%),
◦ ITU (20%-25%),
◦ neumonia (15%-21%)
◦ bacteremia (12%)
◦ Infeccion de partes blandas (11%)
Epidemiologia y tipos de infección
Germenes mas importantes:
◦ Gram negativos: E. coli, Klebsiella spp. and Enterobacter spp.,
◦ Mientras que el 20% son gram positivos: especialmente Enterococci and staphylococcus
◦ Anaerobios solo 3%

Factores de riesgo para infeccion por G+: reciente hospitalizacion o actual, quinolonas
profilaxctica, procedimientos invasivos

Infecciones asociadas a servicios de salud son aquellas diagnosticadas dentro de las 48 h de

admission, CON ANTECEDENTE DE contacto de salud en los 90 dias previos.
Infecciones nosocomiales son diagnosticadas 48h post admision
Infecciones con gérmenes resistentes
En un estudio prospectivo con infecciones en cirróticos(> 650): , bacterias multiresistentes fueron
aisladas en 18%: 4% en adquiridas en la comunidad, 14% en asociadas a SS, y 35% en
nosocomiales.
Los organismos mas frecuentes son BLEE: Enterobacteriaceae, followed by Pseudomonas
aeruginosa, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), and Enterococcus faecium

La eficacia de tto empírico 40% en nosocomiales, 73% en asociadas a SS, y 83% en comunitarias.
Especialmente en PBE e ITU, en pneumonia (29%, 26% and 44%, respectively)
Biomarcadores de la infección en cirrosis
Es crucial, pero dificil hacer diagnostic precoz de infecciones bacterianas en
cirroticos debido a las manifestaciones no especificas, las cuales son
indistinguibles de otras causas de SIRS o del deterioro del higado.
Los biomarcadores generales como PCR(sintetizado en el higado), ferritina (sint
hepatica) o leucocitos, carecen de especificidad.
La Procalcitonina (PCT) es la mas especifica ya que es producida por casi todos
los tejidos , Se correlaciona con la severidad , y puede distinguir entre causa
bacteriana o viral o no infecciosa.
En un metaanalisis concluyen que PCT puede ayudar a incluir en el dx y PCR para
descartar.
Ambos juntos mejoran el dx
 PBE
Los síntomas clásicos de PBE son fiebre, dolor abdominal,
empeoramiento de la ascitis, aunque estos síntomas están
ausentes en un tercio de casos.
Predictores de pobre pronostico son:
◦ Edad avanzada
◦ Child pugh elevado
◦ Origen nosocomial
◦ Encefelopatia
◦ Creatinina elevada
◦ Br elevada
◦ Cultivo postivo, bacteriemia
◦ Germen resistente
Los factores modificables :
Diagnotico precozthe
Inicio de atb
Prevencion de falla renal
En pacientes con ascitis hemorrágica (ascitis de
aspecto hemático con recuento de hematíes
superior a 10.000/mm3,)se debe aplicar un
factor de corrección de 1 PMN por cada 250
hematíes en líquido ascítico.
La tinción de Gram solo es positiva en el 5% de los
casos de PBE, debido probablemente a que la
concentración de gérmenes es muy baja en los
estados iniciales de la infección.
El cultivo convencional del líquido ascítico es
positivo en menos del 50% de los casos, de ahí
que deba realizarse siempre inoculación de 10
cm3 del líquido en cada frasco de hemocultivo
NEUTROSCITIS Bateriascitis
Peritonitis bacteriana secundaria ocurre por el paso
directo de gérmenes al líquido ascítico debido a la
perforación de una víscera hueca o de un absceso
intraabdominal.
PBS el inóculo bacteriano es elevado y el cultivo
suele ser positivo para más de un germen, pudiendo
detectarse además gérmenes anaerobios.
PBS solo representa el 15% de las peritonitis en los
pacientes cirróticos, es de gran trascendencia
Tratamiento
Antibioticoterapia:
El esquema más recomendado es cefotaxima 2 g/12 h o ceftriaxona 1-2 g/24 h intravenosos.
Am oxicilina-ácido clavulánico A dosis de 1 g/8 horas en perfusión endovenosa
Si la siituación clínica del paciente lo permite, si no presenta shock, íleo paralítico, encefalopatía
hepática, hemorragia digestiva o insuficiencia renal. En estos casos, la administración oral de
norfloxacina (400 mg/12 horas por vía oral)
En casos de diagnostico cuestionable o que no mejora, repetir paracentesis a las 48 horas de
atb, Si no disminuyen más del 25% los PMN en el líquido ascítico a las 48-72 horas del inicio del
tratamiento antibiótico, debe considerarse la posibilidad de PBS, la aparición de resistencias al
tratamiento antibiótico o una sobreinfección bacteriana.
Albumina:
1.5g/kg EV a las 6 horas de diagnostic
1g/kg al 3er dia
Disminuye el daño renal de 33 a 10% y la mortalidad de 29 a 1’%
Este tratamiento parece ser especialmente beneficioso en los pacientes con PBE que presentan
elevación de la urea plasmática (BUN mayor de 30 mg) o de la bilirrubina sérica (mayor de 4
mg/dl).creatinina >1
Evaluación de la
respuesta
al tratamiento
El tratamiento se considera efectivo
cuando se observa
una reducción del recuento de PMN
en líquido ascítico menor de
250/mm3
la normalización del hemograma y
la negativización del cultivo del
líquido ascítico
profilaxis
Recurrencia 43%en 6 meses, y 69% al año
Profilaxis secundaria: norfloxacino 400Mg/d O clotrimoxazol 1/d
Primaria en HDA: norfloxacino 400 / 3v d, ceftriaxona 1gr /d x 7 d
Primaria por proteínas bajas: <1.5g/dl y: 1 de los sgtes: cr<1.2 , BUN <25, , na <130, childpugh <9, bt >3
ITU
Entre el 10% y el 20% de los cirróticos ingresados presentan infecciones urinarias
bacilos aerobios gramnegativos
El sexo femenino, el sondaje vesical y la ascitis importante son factores predisponentes
presentan escasa sintomatología local o son incluso asintomáticas
la realización de un sedimento de orina a todo paciente cirrótico que ingresa, especialmentesi
tiene ascitis tensa o precisa un sondaje vesical, y repetirlo ante cualquier deterioro de la
situación general del paciente (aparición de encefalopatía o deterioro de la función renal).
ITU
En las infecciones urinarias leves (vías bajas)
◦ las quinolonas, como la norfloxacina o el ciprofloxacino, o la combinación de amoxicilina y ácido
clavulánico por vía oral
◦ Gram con cocos grampositivos, la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico suele ser efectiva.
◦ Duracion 7 dias

En el caso de infecciones graves (vías altas)

◦ las cefalosporinas de tercera generación por vía endovenosa como cefotaxima o ceftriaxona
◦ amoxicilina y ácido clavulánico por vía endovenosa si se observan cocos grampositivos.
◦ La duración 10 a 15 días.
Infecciones respiratorias
Considerar si es extra o intrahospitalaria o si ha habido aspiración
◦ Los gérmenes son los comunes: neumococo, Hemophilus influenzae, anaerobios, estafilococos,
Legionella spp. y, especialmente en pacientes con cirrosis alcohólica avanzada, bacilos aerobios
gramnegativos entre los que destaca Klebsiella pneumoniae. En las neumonías intrahospitalarias las
bacterias más frecuentes en la población general son los bacilos aerobios gramnegativos
(enterobacterias y Pseudomonas spp.) y Staphylococcus aureus

En extrahospitalarias: cefalosporina de 3era generación ceftriaxona o cefotaxina

Si hubo aspiración: clindamicina 600 mg ev cada 8 horas
En intrahospitalaria ceftazidima
Los pacientes cirróticos, generalmente con ascitis, desarrollan con frecuencia derrame pleural
como consecuencia del paso del líquido ascítico a la cavidad pleural a través de defectos en el
diafragma (hidrotórax).
este líquido pleural puede infectarse de forma espontánea dando lugar a un empiema pleural
espontáneo
diagnóstico PMN (mayor de 500/mm3) y el cultivo del líquido pleural obtenido por
toracocentesis.
El tratamiento cefotaxima o ceftriaxona, no drenaje torácico.
Bacteriemia
La bacteriemia es otra infección frecuente en los pacientes cirróticos, con una incidencia que
oscila entre el 1% y el 10% de los pacientes ingresados en el hospital

Se distinguen dos tipos de bacteriemias,

◦ aquellas secundarias a maniobras terapéuticas y colocación de catéteres , ,causadas cocos
grampositivos, especialmente Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis,

◦ las bacteriemias espontáneas. Estas últimas están causadas en la mayoría de los casos por bacilos
aerobios gramnegativos de procedencia intestinal

Si no hay foco iniciar cefalosporina de 3ra generacion

Infeccion tejidos blandos
Debido a la gravedad de las infecciones del tejido celular subcutáneo en pacientes con cirrosis,
se recomienda iniciar de forma precoz antibióticos activos frente a gramnegativos.

Inicialmente se puede plantear el tratamiento con ceftriaxona 2 g/24 h + clindamicina 600 mg/8
h o amoxicilinaclavulánico o piperacilina/tazobactam 4 g/8 h o meropenem 1 g/6-8 h durante 7-
10 días.
sepsis
Objetivo de las maniobras de resucitacion mantener PAM ≥ 65 mmHg, PVC entre 8-12 mmHg,
central venous oxygen saturation ≥ 70% and urine output ≥ 0.5 mL/kg per hour
El beneficio de resuscitacion con albumina en infecciones no PBE no es clara
El uso de cristaloides o coloides (más aún, la albúmina, en lugar de Hetastarch que causa la
inflamación que conduce a los hepatocitos empeoramiento de la hipertensión portal, está
garantizado) y la fluido de elección en pacientes con cirrosis, sigue siendo un tema de debate
Nuestro grupo ha demostrado que 5% de albúmina era un mejor reanimación líquido en los
cirróticos con hipotensión inducida por sepsis
Uso de omeprazol en cirroticos
Un estado de supresión del ácido gástrico inducida por los IBP,
especialmente en los consumidores a largo plazo, se sabe que está asociado
con sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, alteración del intestino
flora y la reducción de la motilidad gastrointestinal.
Por estos efectos, los IBP pueden mejorar BT y posiblemente
aumentar el riesgo de diversas infecciones