Actualizado en julio 2011

S.Knaepper , N.Martin , E.Lera , Susana Melendo , P.Soler-Palacn , A. Martn , F, Camba F.A. 1 1 Moraga , C. Figueras . 1 2 Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficincies de Pediatria, Unitat dOftalmologia Peditrica, 3 4 Servei dUrgncies de Pediatria, Servei de Neonatologia. Hospital Universitari Vall dHebron, Barcelona.

CONJUNTIVITIS DEL RECIN NACIDO Protocolo diagnstico-teraputico

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4,

INTRODUCCIN La conjuntivitis del recin nacido es una forma de conjuntivitis de inicio en los primeros 28 das de vida, generalmente papilar hiperaguda, con un pronstico que variar en funcin del agente etiolgico. El riesgo de conjuntivitis neonatal depende de la frecuencia de infecciones maternas potencialmente transmisibles, de las medidas profilcticas, de las circunstancias del parto y de la exposicin postnatal. La infeccin suele adquirirse con mayor frecuencia durante el paso por el canal del parto y existe transmisin hasta en un 50% de los recin nacidos de madres infectadas cuando no reciben profilaxis. Actualmente, el agente infeccioso ms frecuente es Chlamydia trachomatis (2-40%) y otras bacterias* (30-50%). En Europa se ha reducido la incidencia de un 10% a menos de un 1% desde la implantacin de la profilaxis.El uso tpico de solucin de nitrato de plata 1%, pomada oftlmica de eritromicina 0,5% o de tetraciclina 1% administradas en la primera hora tras el nacimiento, tienen la misma efectividad en la prevencin de conjuntivitis neonatal. No obstante, la solucin de povidona yodada al 2,5% parece ser ms efectiva que las mencionadas previamente, adems de tener un coste menor. ETIOLOGA Y CARACTERSTICAS CLNICAS QUMICA
CAUSA PERIDODO INCUBACIN

GONOCCICA
Neisseria gonorrhoeae 2 7 das de vida

CHLAMYDIA
Chlamydia trachomatis 5 14 das de vida

BACTERIANA
Otras bacterias* 5-14 das de vida

VRICA
Herpes simplex 2** 6-14 das de vida

Nitrato de plata Primeras 24h de vida

CLNICA

-Hiperemia conjuntival leve -Epifora -Se autolimita en 2-4 das

COMPLICACIONES

No

-Edema palpebral, -Mayor gravedad hiperemia, secrecin -Secrecin serohemtica/ -Secrecin serosanguinolenta o purulenta muy abundante mucopurulenta mucopurulenta (puede -Edema palpebral y moderada ser indistinguible de las quemosis importante - Edema palpebral Secrecin conjuntivitis bacterianas) -Membranas conjuntivales y quemosis mucopurulenta leve-Dendritas -Queratitis grave, moderada moderada corneales/lcera en ulceracin y perforacin -Suele respetar escudo corneal crnea -Necrosis retiniana aguda -La coinfeccin con C. -Puede haber -Pueden aparecer trachomatis es frecuente. colonizacin asociadas vesculas -Puede haber colonizacin nasofarngea periorbitarias, bucales, rectal y farngea etc (80%) Neumonitis, rinitis, Sepsis, shock (ms Neumonitis, otitis. artritis, frecuente en Encefalitis Meningitis, sepsis (raro). Pseudomonas spp) estomatitis.

* Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipable; Streptococcus mitis, estreptococos del grupo A y B; Neisseria cinerea; Corynebacterium spp; Moraxella catarrhalis; Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa. ** Tambin posible por virus Herpes simplex 1. Se han descrito brotes nosocomiales en neonatos.

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DIAGNSTICO CLNICO: Se basa en la presencia de hiperemia conjuntival (ojo rojo), secrecin y epfora. Es recomendable la valoracin urgente por el Servicio de Oftalmologa (hasta las 14h, se avisar directamente a Oftalmologa Peditrica. Fuera de este horario, se avisar al oftalmlogo de guardia) y la realizacin de los siguientes procedimientos: - Exploracin ocular externa - Tincin con fluorescena de la crnea - Visualizacin con lmpara de hendidura, si es posible.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Puede plantearse el diagnstico diferencial con las siguientes entidades: -Obstruccin del conducto lacrimonasal: epfora, secrecin, reflujo al presionar el saco lagrimal. OJO BLANCO -Dacriocistitis: rubor, edema en el lateral de la nariz, edema del prpado inferior. OJO BLANCO -Celulitis orbitaria: edema palpebral alteracin motilidad ocular extrnseca exoftalmos. OJO BLANCO (excepto si es secundaria a conjuntivitis bacteriana) -Queratitis: epfora, ojo rojo, dolor. NO SECRECIN -Glaucoma congnito: epfora, blefaroespasmo, fotofobia. OJO BLANCO, NO SECRECIN.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Se recomienda recoger, adems de la muestra del exudado conjuntival del paciente, una muestra faringoamigdalar para descartar la colonizacin (indicar motivo de realizacin en la peticin). 1. Gram urgente de exudado conjuntival (avisar previamente al Servicio de Microbiologa y enviar muestra extendida Cultivo de exudado conjuntival y frotis faringoamigdalar en tubo estril (Eurotubo Deltalab tapn azul-) (cultivo especfico en Tayer Martin y Agar chocolate para N. gonorrhoeae). (Enviar las muestras de cultivo de exudado conjuntival y faringoamigdalar juntas y en las peticiones poner
en portaobjetos y cubierta con otro porta*) + protocolo de conjuntivitis)

2. PCR para Chlamydia spp de exudado conjuntival y frotis faringoamigdalar en tubo especfico. (Copan - tapn amarillo-) (Disponible en el Servicio de Urgencias de Ginecologa) 3. PCR a VHS 1 y 2 en medio seco. 4. Estudio sistmico: La meningitis y la bacteriemia estn descritas en C. trachomatis y N. gonorrhoeae pero son excepcionales, por lo que no se recomienda de forma sistemtica la realizacin de estudios para descartar infeccin sistmica en estas dos entidades. En caso de sospecha de infeccin por VHS (lesiones cutneas compatibles, antecedente materno, sospecha por hallazgos oftalmolgicos), se recomienda estudio sistmico y tratamiento. Si se trata de una infeccin por otras bacterias se deber valorar individualmente. Para la confirmacin de una enfermedad de transmisin sexual en el neonato es necesario examinar tambin a las madres y a sus parejas, por lo que debern acudir a los Servicios de Urgencias de Ginecologa y del Hospital General, respectivamente.
*Se dispondr de este material en el Servicio de Urgencias.

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TRATAMIENTO (ver algoritmo)

A. Tratamiento especfico 1. Conjuntivitis qumica: no requiere tratamiento. Los preparados de gotas artificiales pueden aliviar la sintomatologa. 2. Conjuntivitis por C. trachomatis: - Realizar tratamiento slo si estudio microbiolgico positivo (en el paciente o su madre). - Tratamiento: eritromicina VO (50 mg/kg/da en 4 dosis) durante 14 das. Dado el riesgo de estenosis hipertrfica de ploro en los lactantes de menos de 6 semanas tratados con eritromicina, se debe valorar el uso de otros macrlidos (azitromicina 20mg/Kg/da en 1 dosis durante 3 das o claritromicina 15 mg/Kg/da en 2 dosis durante 14 das) aunque se dispone de pocos datos sobre su uso. Es posible realizar un segundo ciclo de tratamiento en caso de fracaso teraputico. Irrigacin con suero salino, no se recomienda tratamiento antibitico tpico. 3. Conjuntivitis por N. gonorrhoeae: - Infeccin localizada: cefotaxima IV (100 mg/kg en dosis nica) o ceftriaxona IM/IV (25-50 mg/kg/dosis nica, mx. 125 mg). Se indicar cefotaxima en caso de hiperbilirrubinemia. - Infeccin diseminada: cefotaxima IV (100 mg/kg/da en 2 dosis). Durante 7 das o, si existe afectacin menngea, ampliar a 10-14 das. - En ambos casos: irrigacin con suero salino cada 10-30 minutos y espaciar de forma gradual a intervalos de 2 horas hasta que desaparezca la secrecin purulenta. No se recomienda tratamiento antibitico tpico. 4. Conjuntivitis por otras bacterias: - Gram positivas: pomada tpica de eritromicina y valorar individualmente necesidad de tratamiento sistmico emprico (cefotaxima y cloxacilina IV) y adecuar segn aislamiento. - Gram negativas: gotas tpicas de tobramicina y valorar individualmente necesidad de tratamiento sistmico (cefotaxima o ceftazidima IV segn aislamiento). 5. Conjuntivitis herptica: - Aciclovir IV (60 mg/kg/da en 3 dosis) durante 14-21 das + exploracin del fondo de ojo. - Si hay afectacin corneal aadir Pomada zovirax oftlmica 1 aplicacin cada 5 horas durante 10 das. Adems, se asocia normalmente pomada eritromicina 1 aplicacin cada 8 horas y colirio ciclopljico (1% mayores de 1 ao de edad y 0,5% menores de 1 ao de edad) mientras que exista defecto epitelial. En caso de intolerancia: tratamiento tpico con gotas de trifluridina al 1%. 6. Conjuntivitis con cultivos negativos: - Higiene ocular e irrigacin con suero salino. Valorar tratamiento sistmico segn punto 4.

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ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO

+ Aciclovir tpico pomada

Observacin hasta obtener resultado de las exploraciones complementarias. Valoracin del estado general.

Valorar otros macrlidos

Valorar otros macrlidos

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BIBLIOGRAFA - Antimicrobial prophylaxis. Prevention of neonatal ophtlamia. In: Red Book 2009. Report of the Committee of Infectious Diseases. 28 ed. Elk, Grove, Village, IL: AAP. - Infecciones bacterianas y fngicas. En: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual de Neonatologa. Ed. Wolters Kluwer. 2009. - Jatla KK, Enzenauer RW, Zhao F; Conjunctivitis, neonatal. eMedicine, November 2008. - Sung L, MacDonald NE. Gonhorreae: a pediatric perspective. Pediatr Rev 1998; 19;13. - Darville, T. Chlamydia trachomatis infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:235-44. - Chandran L, Boycan R. Chlamydial infections in children and adolescents. Pediatr Rev 2009;30:24350. - Gomi CF, Robbins SL, et al. Conjunctival diseases. In Nelson LB, Olitsky SE ed. Harleys Pediatric Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 201-216. - Keenan JD, Eckert S, Rutar T. Cost Analysis of Povidone-Iodine for Ophthalmia Neonatorum Prophylaxis. Arch Ophthalmol 2010;128: 136-137. - Isenberg SJ, Apt L, Wood M. A Controlled Trial of PovidoneIodine as Prophylaxis against Ophthalmia Neonatorum. N Engl J Med 1995; 332:562-566.
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