Pubertad

normal y
patológica
Saad Nabwani & Jekssi Ferrer
Julio, 2018
 ¿Cuáles serian los principales
caracteristicas?
La pubertad es un fenómeno biológico complejo a
través del cual se desarrollan los caracteres sexuales
secundarios
Se obtiene la maduración sexual completa y capacidad reproducti

Se alcanza la talla adulta

Cartault A, Edouard T, Pienkowski C, Tauber M. Normal puberty. Rev Prat. 2016; 58: 1311-6. 2. Parent AS, Teilmann G, Juul A,
Skakkebaek NE, Toppari J, Bourguignon JP. The timing of normal puberty and the age limits of sexual precocity: variations around the
world, secular trends, and changes after migration. Endocr Rev. 2013; 668-93.
 ¿Cuáles serian los principales
cambios?

Hormonales

Físicos y somáticos conductuales

psicológicos

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 Así, se considera una
pubertad normal la que
acontece entre los 8 y 13
años en niñas y entre 9 y 14
años en niños

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 ¿Es la misma cosa?

Pubertad no es
sinónimo de
adolescencia
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 Datos de importancia

La pubertad se inicia con la aparición de caracteres

sexuales secundarios
en las niñas, lo marca la Incremento del tamaño testicular
aparición de telarquia observado en los niños entre los
entre los 10,5 y 11 años 11,5 y 12 años de media
de media

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FISIOLOGÍA DE LA
PUBERTAD

Es el resultado de la interacción de variables genéticas (70-

80%) y factores reguladores -señales endógenas y
ambientales- (20-30%): alimentación, disruptores
endocrinos, ciclos luz-oscuridad, lugar geográfico, estímulos
psíquicos y sociales.

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 Histamina
Prostaglandinas
Insulina
Glucocorticoid Factor de crecimiento
es
Melatonina
Factores
epidérmico
Hormonas sexuales
Somatostatina Excitatorios
externas
Prolactina Noradrenalina y
Factores
Oxitocina adrenalina
Dopamina
inhibitorios
Glutamato
Opioides

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 Adrenarquia
Entre los 6-8 años de edad ósea
manifestándose con la aparición
de vello púbico y/o axilar. Se inicia
unos 2 años antes que el aumento
de los esteroides gonadales, y es
independiente del eje hipotálamo-
hipófiso-gonada.
 Eje hipotálamo-hipófiso-somatomedínico
En la pubertad se produce la activación de este eje, dando lugar a
un aumento en la producción en el hipotálamo de GHRH, en la
hipófisis de GH que a su vez aumenta los niveles de IGF-I (insulin-
like growth factor 1)

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El descubrimiento del sistema
kisspeptina/receptor de
kisspeptina ha permitido un
avance espectacular en el
conocimiento de la regulación
de la secreción de GnRH

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 Existe una relación muy estrecha entre
metabolismo y reproducción, debido a las
señales periféricas que informan del
estado nutricional del organismo al
cerebro. De tal forma que la obesidad se
relaciona con adelanto puberal y la
desnutrición con retraso puberal.
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Crecimiento y desarrollo puberal
Existe una desaceleración del crecimiento que precede al pico de
máxima velocidad de crecimiento, y que suele acontecer entre los 12
y 13 años en las chicas y entre los 14 y 15 años en los chicos.
El crecimiento puberal supone del 20 al 25 % de la talla adulta
definitiva. En ambos sexos, durante el segundo año del estirón es
cuando el incremento es mayor, de 5,8 a 13,1 cm en los chicos y de
5,4 a 11,2 cm en las chicas.
Cada persona tiene su propio patrón de desarrollo, cuanto más
precoz es la edad de comienzo de la pubertad la ganancia de talla
durante la pubertad es mayor.
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Este crecimiento puberal no es armónico sino que se crece por “segmentos”, con
crecimiento inicial del segmento inferior (extremidades inferiores) y con un orden de
crecimiento de distal a proximal, crecen primero los pies. La talla definitiva, se
alcanza entre los 16-17 años en las chicas, puede retrasarse hasta los 21 años en
los chicos

Cambios de la composición corporal y desarrollo de

órganos y sistemas

El aumento de peso durante el estirón puberal llega a suponer alrededor del 50%
del peso ideal del adulto. Las chicas acumulan más grasa que los chicos, y en
éstos predomina el crecimiento óseo y muscular, produciendo al final del
crecimiento un cuerpo más magro. En la edad adulta los hombres tienen un
porcentaje de grasa entre el 12-16% mientras que las mujeres del 18-22%.
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Durante esta época se produce aumento de los diferentes órganos
(corazón, pulmones, hígado, bazo, riñones), se ensancha la pelvis en
las mujeres y los hombros en los varones.

Se produce un aumento de los glóbulos rojos y la hemoglobina en los

varones debido a que la testosterona estimula la secreción de
factores eritropoyéticos renales.

El cerebro madura de forma intermitente de la parte posterior a la

anterior y no completa su maduración hasta los 25-30 años.

El cerebro adolescente tiene una gran capacidad de cambiar y

adaptarse. Eso implica que existen posibilidades reales de mejorar
situaciones negativas que se produjeron en los primeros años de la
Maduración sexual
Los cambios más llamativos tienen lugar en la
esfera sexual y se culminan con la adquisición de
la fertilidad.

La edad cronológica tiene poca correlación con la

maduración sexual y el crecimiento puede ser muy
variable; por ello es necesario el índice de
maduración sexual que se evalúa mediante los
estadios de Tanner y se basa en el desarrollo de los
órganos genitales y caracteres sexuales secundarios
.
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Cambios del hembras Varones
desarrollo puberal
Primer signo ↑ del botón mamario pubertad Inicia 2 años
inicia entre 8- 13 años mas tarde que las
hembras.
↑ de volumen testicular
así como
enrojecimiento y
rugosidad de la bolsa
escrotal. Inicia 9-
14años
aumento de la acontece a una edad
velocidad de ósea de 13 años.
crecimiento y
acontece a una edad
ósea 11años
Antes de los 8 años Antes de los 9 años
hablamos de pubertad hablamos de pubertad
 La menarquia es un evento tardío, suele La eyaculación se produce generalmente en
presentarse unos dos años tras la telarquia el Tanner III, estando la fertilidad asociada
y señala la disminución del crecimiento. En al estadío IV. Un 65% presentan
el 60% de las chicas ocurre en el estadio IV ginecomastia principalmente en el Tanner
de tanner. III-IV; la consistencia es firme, no adherida,
algo molesta a la presión y menor de 4 cm.
Se resuelve el 90% en 2años.
El crecimiento tras la menarquia puede ser Un volumen de 4 ml (orquidómetro de
variable entre 4,3 cm (P10) y 10,6 cm (P90), Prader) o una longitud de
media de 7 cm. 2,5 cm marcan el inicio puberal. Es seguido
por el crecimiento del pene y la pubarquia
La duración media de la pubertad en las La duración media de la pubertad en los
chicas es de 4 años (rango 1,5-8 años) chicos es de 3 años (rango 2-5 años)

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 I II III IV V

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 hitos del periodo puberal
Menarquia: la primera El cambio de voz en el niño
menstruación suele aparece en el estadio puberal
presentarse unos dos años Tanner IV. El afeitado
después de la aparición de la completo suele observarse en
telarquia. Esta suele aparecer el estadio puberal Tanner V
en el estadio puberal Tanner
IV
Crecimiento: el pico máximo de crecimiento es algo más temprano en las niñas,
en el estadio puberal Tanner II y III, precediendo a la menarquia. En los niños,
esta aceleración de crecimiento se ve en el estadio puberal Tanner IV. Desde el
comienzo de Tanner II hasta alcanzar la talla adulta, las niñas crecen entre unos
20 y 25 cm de media y los niños, aproximadamente, entre 28 y 30 cm
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Pubertad
Patológica
Pubertad Precoz
• caracteres sexuales secundarios aparecen antes de los 8 años en la niña (telarquia
estadio 2) y 9 años en el varón (genitales estadio 2).
• pubertad precoz progresiva aquella que además de comenzar precozmente
evoluciona con rapidez tanto en el desarrollo físico como en la maduración ósea y
en el crecimiento

Sistema Nacional de Salud. Volumen 30, Nº 4/2006

Clasificación
• 1. Central (PPC) o dependiente de hormona liberadora de gonadotropinas, sigue
misma cronología de aparición de hitos puberales que la pubertad normal. 80%.
Más frecuente en niñas 10:1.
• 2. Periférica (PPP), secundaria a secreción de esteroides sexuales
independientemente de las gonadotropinas hipofisarias. Fuente de esteroides:
exógena o endógena, gonadal o extragonadal.
• 3. P. Precoz Mixta (PPM), PPP mantenida produce una impregnación esteroidea
hipotalámica poniendo en marcha la liberación pulsátil de GnRH que dará lugar a
una PPC

Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia • Volumen V • Enero-

Febrero 2017 • Nº 1 Sistema Nacional de Salud. Volumen 30, Nº 4/2006
Pubertad Precoz Central
• Activación prematura y secuencial del eje HHG
• Aparición precoz de los caracteres sexuales secundarios, lleva a
un aumento del tamaño y actividad de las gónadas.
• El comienzo es precoz, el patrón y secuencia de los
acontecimientos puberales progresan con una secuencia
normal
• Incidencia: 1:5000 a 1:10000 niños en población general.
Afecta fundamentalmente a las niñas, 3:1
• Idiopática 74%

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P.P. Central
• Aparición de desarrollo mamario progresivo en niñas < 8 años e
incremento del volumen testicular superior a 4 ml en el varón < 9
años.
• Seguido en ambos sexos, por pubarquia y axilarquia, con
incremento de la velocidad de crecimiento >1 DE y avance
madurativo, >2 DE, con cierre precoz de las epífisis.
• El pico de velocidad de crecimiento en el varón ocurre más precoz
que en la pubertad normal (estadio 2-3 Tanner, en vez de 4)

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Diagnóstico

Pruebas
de
Bioquímico Imágenes

Clínico

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Pruebas de Imágenes
• Ecograma Pélvico
• Eco-doppler de la arteria uterina
• RMN craneal o TAC obligatorio en PPC.

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Tratamiento
• Edad de comienzo de la pubertad (siempre tratar en niñas < 7 años y niños
< 9 años)
• Mal pronóstico de talla final en correlación con su talla diana,
(aceptabilidad personal y familiar de la misma)
• Rapidez de la evolución de la pubertad
• Psicológicas por no adecuación de la paciente a los cambios puberales

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Tratamiento
• Análogos agonistas de GnRH (aGnRH)

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Pubertad Precoz Periférica
• Exceso de secreción de hormonas sexuales (estrógenos o andrógenos)
provenientes de las gónadas o de las glándulas suprarrenales.
• Los niveles de LH y FSH están suprimidos y
• El tratamiento con análogos de GnRH es ineficaz.
• Tratamiento estará dirigido a la patología de base.

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Pubertad Precoz Periférica
• Quistes Ováricos
• Gonadoblastomas
Niñas

• Tumores de cel de Leyding, de

cel germinales productoras e
Niños gonadotropinas
• Testotoxicosis

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Pubertad Tardía
• Ausencia de los caracteres sexuales secundarios a una edad cronológica
de + 2DE por encima de la media de la población de referencia o lo que
es lo mismo
• Ausencia de telarquia a los 13 años o menarquia a los 15 años en la
niña y, presentar un volumen testicular inferior a 4 ml a la edad de 14
años en el varón

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Pubertad Tardía
Pubertad Tardía
Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo

• Desaceleración del crecimiento en los 2 primeros años de la vida

junto a retraso madurativo
• Estatura baja durante la infancia con velocidad de crecimiento normal
• Pubertad retrasada con estirón puberal tardío y atenuado.
• Talla final habitualmente de acuerdo con su talla diana genética, pero
en general, en el nivel más bajo de la misma.

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Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo

Sistema Nacional de Salud. Volumen 30, Nº 4/2006

Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo
Retraso puberal secundario a Enfermedades Crónicas