PARTO PRETERMINO

Dr. Edwin Cabrera Arroyo

Instituto Materno Perinatal
 PARTO PRETERMINO
Amenaza de parto pretérmino: Presencia de
contracciones uterinas mayor de 4 en 20 minutos,
con o sin cambios cervicales después de las 22
semanas y antes de las 37 semanas de gestación.

Trabajo de parto pretérmino: Embarazo mayor de 22

y menor de 37 semanas, con actividad uterina
regular que no cede con el tratamiento y cambios
cervicales progresivos durante un período de
observación (borramiento de 80% o más y
dilatación de 2 cm. o más)
 EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia: 2 a 12 %.
 En EEUU la incidencia se encuentra en 11% y
en Europa esta entre 5 y 7 % .
En América Latina varia entre 4.6% Chile y
14.8 % Brasil.
 IEMP. Año 2003 13.4% total de partos.

 Excluidas las malformaciones congénitas el

parto pretèrmino es responsable del :
- 75 % de muertes perinatales
- 50 % de anormalidades neurológicas
 INCIDENCIA
• Tasa promedio 14
internacional :entre 5 a 12
10% del total de 2000
10
partos. 2001
8 2002
• En países
6 2003
desarrollados se ha
2004
experimentado una 4
2005
tendencia decreciente 2
• Tasa IMP (2005) : 0
% PPT
8.5%.
PARTO PRETERMINO - IMP
AÑO 2000 7.3 %

AÑO 2001 6.6 %

AÑO 2002 13.2 %

AÑO 2003 13.7 %

AÑO 2004 9.9 %

AÑO 2005 8.5 %

 PARTO PRETERMINO
22-23 s. 12 0 MORTALIDAD FETAL
AÑO 2006 = 7.3 X 1000
24-27 s. 66 20 nacimientos (121)
TOTAL EGRESOS RN
28-31 s. 168 119 PRETERMINO (2006)
32-36 s. 920 859

TOTAL 1166 998

 Mortalidad :
 Es inversamente proporcional al Peso de
Nacimiento :
 El 50% - 60% de la mortalidad neonatal ocurre en
menores de 1000 g (27-28 semanas).

Parálisis cerebral:
 – 0.5 x mil sobre 35 semanas( aprox.2.600 g)
– 40-70 x mil antes 30 semanas ( < 1500g).

 Muertes y alteraciones neonatales concentran el

mayor porcentaje en los nacimientos menores de
32 semanas..
Formas Clinicas:
 Parto prematuro iatrogénico: RCIU ò x ind. med.
 Parto prematuro idiopático o espontaneo.
 Parto prematuro secundario a RPM .
La distribución clásica de estas presentaciones es de un 33%.

Pretérminos moderados: 33 a 36 semanas.

Muy pretérminos : 28 a 32 semanas.
Extremadamente pretérminos: menor de 28 semanas.
PARTO PRETERMINO

MADRE FETO

FACTORES DE RIESGO

PLACENTA

LIQUIDO
AMNIOTICO
Factores de riesgo:
No recurrentes.
 Embarazo múltiple.
 Placenta previa.
 DPP.
 Polihidramnios.
 Metrorragia II trimestre.
 Obito fetal.

.
 Recurrentes tratables
 Infección tracto genital
 Nivel socioecónomico bajo
 Malformaciones uterinas
 Control prenatal ausente
 Desnutrición
 Tabaco
 Actividad sexual
 Miomatosis uterina
 Anemia
 Incompetencia cervical
Recurrente no tratable
 Raza Historia de parto pretèrmino
Características Maternas vinculadas con
mayor riesgo de parto pretérmino

Antecedente de Parto Hemoglobina <10.0 g/dl

Pretérmino
Raza Materna (negra>otras)
Bajo Índice de masa Corporal
Cuidado prenatal inadecuado o
nulo
Extremos de Edad (<18 ó >40)
Trabajo Extenuante
Alto estrés personal
Uso de Tabaco
•Bacteriuria
Colonización o infección
genital
Lesión o anomalía
cervicouterina
Anatomía uterina anormal
Contractilidad uterina excesiva
Dilatación cervicouterina
(>1cm) o borramiento (-80%)
prematuros
 PARTO PRETERMINO: FACTORES DE RIESGO
NO RECURRENTE
Sangrado, L.A., gestación
múltiple, drogas, traumatismos.
Isquemia, lesión o disrupción
en la unión de la decidua
materna con el corion fetal.
Hemorragia decidual con
producción de trombina,
estimula C.U. y proteasas,
afectando las membranas.
Aumento de uniones
comunicantes, receptores de
oxitocina y producción de PG y
colagenasas.
RECURRENTE
Partos pretérminos previo,
antes de las 32 semanas.
Raza afroamericana.
Infección del tracto genital
femenino.
Longitud cervical menor del
décimo percentil.
Fibronectina fetal en las
secreciones
cervicovaginales.
 PARTO PRETERMINO
ACTIVACION DEL HEMORRAGIA DISTENSION
EJE HHS INFLAMACION
DECIDUAL UTERINA
MATERNOFETAL INFECCION
DPP PATOLOGICA

TNF-IL
TROMBINA TENSION MEC.
CRH
UNION GAP-OXITOCINA-PG
E1-E3
DECIDUA SUSTANCIAS
PROTEASAS MEMBRANAS UTEROTONICAS

CAMBIOS
CERVICALES PARTO CONTRACCIONES
ROTURA DE PREMATURO UTERINAS
MEMBRANAS
Flora bacteriana normal
Flora bacteriana Anormal
 COLONIZACION BACTERIANA
CORIOAMNIOTICA

RESPUESTA CORION-AMNIOS RESPUESTA

FETAL MATERNA
Y PLACENTA

FETO DECIDUA

>HLC, AUMENTO DE
AUMENTO DE > CITOQUINAS
CORTISOL SUPRARRENAL PROSTAGLANDINAS
> METALOPROTEASAS
CONTRACCION
MIOMETRIAL MADURACION
DEBILITAMIENTO DEL CERVICAL
CORION AMNIOS-RPM

PARTO PREMATURO
Amenaza De Parto Pretermino
Es la aparición de contracciones uterinas
propias del trabajo de parto en pacientes
con membranas íntegras entre las 22 y las
36 semanas de embarazo, con o sin
modificaciones del cuello uterino.
Síntomas de parto pretèrmino
Contracciones uterinas – tensión o
endurecimiento del útero que ocurre más de
cuatro veces cada 20 minutos, o 8 cada 60
minutos.
Retorcijones parecidos a los dolores de
menstruación.
 Dolor en la parte inferior de la espalda.
Presión en la pelvis.
Dolor intestinal, de gas o diarrea.
Aumento o cambio en la secreción de la
vagina.
DIAGNOSTICO:
Se basa en dos hallazgos:
 Dinámica uterina: 3-4 contracciones
c/20 minutos.
 Modificaciones cervicales:
• borramiento mas del 50%
• dilatación mayor de 1 cm
• borramiento y dilatación progresiva
 Marcadores
Marcadores clinicos.

Marcadores ecográficos.

Marcadores bioquímicos

otros
 Métodos ultrasonográficos
Determinación de la Longitud Cervical
mediante ecografía transvaginal
• Momento de realización: 20 - 24 ss
• Valor normal: Bajo Riesgo = < 25 mm
Alto Riesgo = <15 mm
• Resultados: Sensib= 86% (< 28ss)
20% (< 36ss)
Long de Cervix < de 25 mm. entre las 20 a 24 ss
predice el nacimiento pretèrmino antes de las
34 semanas de gestaciòn.
Longitud del cervix
Longitud del cervix
 Marcadores ii :
Métodos bioquímicos
• Fibronectina fetal cervico-vaginal
• Estriol salival
• Colagenasa sérica
• Hormona Liberadora de Corticotropina
• Tejido inhibidor de metaloproteinasa sérica
• Relaxina sérica
 Fibronectina fetal cervico-vaginal
• Definición : proteína concentrada en LA e interfase
trofodecidual. Su presencia en la secreciòn cervicovaginal
después de las 24 ss indica despegamiento de las
membranas fetales desde la decidua . (mejor predictor
bioquìmico)
• Prev: normal hasta las 20 ss, luego desaparece (+ = >50
ugr/ml)
• Importancia: identifica pacientes que tienen bajas
posibilidades de P.P. y evita tratamiento innecesario
• Resultado: Sensib=63% Espec=96-98% excelente como
valor predictivo negativo en pacientes sintomàticas.
Morbilidad del Pretérmino
 Sindrome de distress respiratorio
 Hemorragia intracraneana
 Enterocolitis necrotizante
 Ductus arterioso persistente
 Displasia broncopulmonar
 Fibroplasia retrolental
 Parálisis cerebral
 Sepsis
Alteraciones neurológicas de largo plazo
Indicaciones Del Tratamiento
Que se sospeche que el feto no tenga
madurez pulmonar.
Que el feto esté sano.
Que haya posibilidad de éxito
Que no existan contraindicaciones médicas
ni obstétricas.
 MANEJO
• 1º descartar contraindicaciones para
inhibirlo (p.ej. corioamnionitis,
preeclampsia, malformaciones fetales,
etc).
• Existen dos escuelas de manejo:
– CONDUCTA EXPECTANTE
– CONDUCTA INTERVENCIONISTA
CONDUCTA EXPECTANTE
1) Hospitalización
2) Reposo absoluto en cama ( d.l.i.)
3) Hidratación EV rápida (500 cc de SF)

4) M E F (d/c insuficiencia placentaria)

5) Ecografía obstétrica (precisar EG, d/c
insuficiencia placentaria, anomalía fetales)
6) Ex. con espéculo: d/c RPM
7) Solicitar ex. Auxiliares (Hemograma, ex.
de orina, cultivos cervico-vaginales)
CONDUCTA INTERVENCIONISTA

1) Administración de agentes tocolíticos

2) Administración de corticoides .
3) Sedacion
4) Administración de ATB
(controversial) Indicado en RPM >6 hrs.
5) Realización de cerclaje cevical
(profiláctico o de emergencia)
Inhibidores de la Contracción Uterina.
(Tocolíticos)
Contraindicaciones de uso: • Absolutas
– óbito fetal
– malformaciones fetales
– patología materna severa
– infección ovular
- sufrimiento fetal agudo
– hemorragia severa
Inhibidores De La Contracción Uterina
(Tocolíticos)
Contraindicaciones de uso :Relativas
– RPM
– RCIU
– Dilatación mayor de 4 cm
– HIE severa
– metrorragia
-- ITU no tratada
 Agentes Tocolíticos
• DE PRIMERA LINEA
– BETA-ADRENERGICOS (Ritodrina,isoxuprina)
– SULFATO DE MAGNESIO
• DE SEGUNDA LINEA
– Inhibidores de Prostaglandinas (Indometacina)
– Bloqueadores de Canales de Calcio (Nifedipino)
• OTROS
– Antagonistas de oxitocina (Atosiban)
Farmacos : Beta adrenergicos
fenoterol – ritodrina
Isoxuprina
Contraindicaciones
- arritmia cardiaca
- hipotiroidismo
diabetes materna no controlada
cardiopatía materna sintomática
Ritodrina :
Usar via E.V. Por 24 a 48 horas.
Dextrosa 5% 500 cc. + 1 amp. Ritodrina(50mgr.)
a 50ug/ min. (10 gts.x min.) aumentando 10 gts.
cada 20 minutos. Maximo 350 ug / min.
Si se consigue tocólisis mantener dosis 60 min.
Luego disminuir 10 gts. / min. cada 30’ hasta
dosis minima que mantenga tocólisis.
Fenoterol :
Dosis fenoterol (ampolla 10 ml = 0,5 mgr).
+ Tocolisis de urgencia :
- 1 ml fenoterol (0.05 mg) en 20 ml de suero fisiológico.
- administrar en bolo de 2-3 ml (5-7,5 microgramos).
Mantención :
– 500 ml de suero glucosado 5 % + 4 ampollas
fenoterol (2 mg).
– dosis inicial:2 microgramos/minuto en 30’.
ISOXUPRINA:
Dextrosa al 5% + 8 a 10 ampollas de Isoxuprina
10 gts. X min. hasta lograr tocólisis o aparezcan
efectos colaterales .

NIFEDIPINO :
Antagonista de los canales de Calcio.
20 mgr. V.O. Repetir a los 30 min. Seguido de 20
mgr. Cada 3 a 8 hrs. Por 48 hrs. D. Max./d. 160 mgr.
No induce taquifilaxis.
SULFATO DE MAGNESIO:
Dosis de carga : 4-5 gr en 100 ml de suero
fisiológico ó glucosado 5 % . Administrar en 20-
30 minutos
Mantención : 2 - 4 g/hora
Monitoreo
– diuresis mayor de 30 ml/hora
– frecuencia respiratoria: mayor 15 x minuto
– reflejos osteotendinosos
INDOMETACINA
Dosis de ataque : 100 mg rectal c/12 hrs
Dosis de mantencion : 25-50 mg oral c/4-6 hrs
Efectos adversos
– cierre precoz ductus arterioso
– aumento hemorragia intracraneana
– aumento enterocolitis necrotizante
– disfunción fetal renal
– oligoamnios severo
 Induccion De Madurez Pulmonar
Liggins y Howie 1972 : uso de corticoides reduce :
– incidencia de distress respiratorio.
– uso de surfactante.
– necesidad de oxígeno.
– hemorragia intracraneana.
– su efecto es por 7 dias.
• Dosis: – Betametasona IM. 12 mg c/ 24 hrs =
24mg total .
– Dexametasona 6 mg c/12 hrs = 24 mg total.
• Se administra entre las 24 - 34 semanas.
Atención del Parto :
Cesarea entre las 26 y 31 semanas.
Via vaginal antes de las 26 semanas y
despues de las 31 semanas con episiotomia
amplia.
Contar con neonatologo e incubadora con
ventilador neonatal disponible en el
momento del parto.
 AM ENAZA DE PARTO PRETERMINO
 Gestación  22 sem y 37
sem
 Contracciones uterinas
 Factores de riesgo

 Evaluar Estado
general
 Exámenes auxiliares
 Ecografía

Edad gestacional NO
34 sem Dilatación  3 cm

SI

Evaluar estado fetal Entre 26 sem

 31 sem  26 sem y 31 sem

NO Feto en
buenas
condiciones

SI

NO
Presentación
cefálica

SI

Vía vaginal

Cesárea
Prevencion de la prematuridad
Prevención Primaria : Eliminación de factores
de riesgo.
Prevención Secundaria: Actuación sobre
gestantes de riesgo elevado
Prevención Terciaria: Tratamiento del Parto
Pretèrmino
 PREVENCION
1. Diagnóstico y tratamiento oportuno de las
infecciones vaginales y cervicales (VB)
2. Diagnóstico y tratamiento oportuno de las
infecciones urinarias (Bacteriuria asint.)
3. Examen pélvico frecuente (pacientes ARO)
4. Evaluación ecográfica seriada (cérvix)
5. Abstinencia coital (pacientes sintomáticas)
6. Limitación de la actividad física
7. D/c insuficiencia placentaria (NST, PBE)