CÁNCER PULMONAR

AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

UPDATE 2016
Cáncer de Pulmón
 Neoplasias Malignas más Frecuentes y Mortalidad
Relativa Ambos Sexos
INEN 1985 - 1997
Neoplasias Malignas más Frecuentes Mortalidad Relativa

Cuello del útero 20,0% 12,9%

Mama femenina 13,4% 13,3%

Estómago 6,9% 25,4%

Tumores de piel 4,6% 5,9%

Tráquea, Bronquios, Pulmón 4,0% 35,1%

Glándula tiroides 3,1% 8,4%

N = 67 512 N = 13 020

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA DE NEOPLASIAS MALIGNAS – Departamento de Epidemiología y Estadística

 CÁNCER DE PULMÓN - EPIDEMIOLOGÍA

 El pulmón es uno de los pocos órganos en que son más

frecuentes los tumores primarios que los metastásicos.
 Más del 90% de las neoplasias pulmonares primarias
son tumores malignos.
 La incidencia de cáncer pulmonar esta en aumento.
 En estados unidos es la cuarta causa de cáncer en general pero
la primera en mortalidad.
 Presenta su máxima incidencia entre los 55 y 65 años, es más
frecuente en hombres, aunque la incidencia en mujeres ha
aumentado.
 CÁNCER DE PULMÓN- ETIOLOGÍA
 Existe una clara relación entre el consumo de tabaco,
sobre todo de cigarrillos y el cáncer de pulmón, esta
asociación se observa en el 90% de los pacientes.
 Se esta encontrando fuerte evidencia entre exposición al
humo de la biomasa (leña, madera, carbón, excremento
seco, etc.) y cáncer de pulmón.
 Algunos contaminantes ambientales, como el asbesto,
son también factores de riesgo para desarrollar una
neoplasia pulmonar u además potencian el efecto
carcinogénico del tabaco.
 El riesgo relativo aumenta más de diez veces en los fumadores
activos y 1.5 veces en los que durante años son “fumadores
pasivos”.
 CÁNCER DE PULMÓN

 En el pulmón hay tumores malignos y

benignos pero la inmensa mayoría son
carcinomas broncógenos (90 al 95%)
 CÁNCER DE PULMÓN- Etiología
 Al dejar de fumar disminuye el riesgo y a los quince años se
aproxima al de los no fumadores, Aunque nunca llega a ser igual al
de un no fumador.
 El Adenocarcinoma es el más frecuente en pacientes
jóvenes (<45 años), en mujeres o en aquellos que nunca han
fumado.
:
 Este Tumor puede asentar sobre zonas cicatriciales, por
ejemplo lesiones post tuberculosas.
 Asociado a tabaco: Carcinoma epidermoide bronquial y el
carcinoma de células pequeñas (Oall Cell).
 CÁNCER DE PULMÓN

Epitelio bronquial normal

Displasia

Carcinoma in situ

Cáncer invasivo

Estos cambios incluyen:

1.- Activación de oncogenes.
2.- Inactivación de genes supresores de tumor.
3.- Pérdida de estabilidad genómica.
 CÁNCER DE PULMÓN- CLASIFICACIÓN

1. Carcinoma epidermoide. (asociado a tabaco)

 Carcinoma escamoso queratinizante.

2. Adenocarcinoma.
 Adenocarcinoma acinoso.
 Adenocarcinoma papilar.
 Carcinoma sólido con secreción de mucina.
 Carcinoma bronquioloalveolar.
 CÁNCER DE PULMÓN
3. Carcinoma de células grandes (no diferenciado).
 Carcinoma de células claras.
 Carcinoma de células gigante.
4. Carcinoma de células pequeñas (asociado a Tabaco).
 Carcinoma de célula de avena.
 Tipo celular intermedio.
5. Carcinoma adenoescamoso.
6. Carcinoide.
 CÁNCER DE PULMÓN

7. Carcinoma de glándulas salivales.

 Carcinoma quístico adenoide.
 Carcinoma mucoepidermoide.
8. Blastoma pulmonar.
9. Sarcomas de diversos tipos, linfomas, melanomas.
10. Mesoteliomas.
Ca.Epidermoide
 Adenocarcinoma

Tumor
periférico
 Carcinoma anaplásico de células pequeñas

Altamente infiltrante, frecuentes metástasis al SNC

METÁSTASIS CEREBRAL DE UN CARCINOMA BRONCOGÉNICO
CÁNCER METASTÁSICO PULMONAR
 Tumor Benigno: Hamartoma
 En la Rx de tórax se
vería calcificaciones
en palomitas de maíz
 CÁNCER DE PULMÓN – MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 SINTOMATOLOGÍA SUBAGUDA O CRÓNICA. RARAMENTE

AGUDA.
 FACTORES DE RIESGO: Tabaco, asbesto, antecedentes
familiares, etc.
 LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS SON:
 TOS
 PERDIDA DE PESO :
 DOLOR TORÁCICO
 DÍSNEA
 OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL
 AUMENTO DE LA EXPECTORACIÓN
 HEMOPTISIS
 CÁNCER DE PULMÓN – MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Por invasión de estructuras adyacentes o adenopatías regionales

los tumores pueden producir:
 Obstrucción traqueal.
ESTADIO IV
 Disfagia por comprimir el esófago.
 Disfonía por lesión del nervio laríngeo recurrente.
 Parálisis del frénico que produce elevación hemidiafragmática.
 Síndrome de la vena cava superior (siendo la causa más
frecuente el carcinoma pulmonar, especialmente el “oat cell”),
invasión del pericardio con taponamiento cardíaco, etc.
CÁNCER DE PULMÓN – MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 CÁNCER DE PULMÓN – MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

 El síndrome de Pancoast se produce por

crecimiento local de un tumor del vértice
pulmonar que penetra fácilmente en el canal
neural y destruye las raíces nerviosas octava
cervical y primera y segunda torácicas. Su causa
más frecuente es el cáncer de pulmón,
especialmente el epidermoide.
 CÁNCER DE PULMÓN- DIAGNÓSTICO

1. Manifestaciones clínicas
2. Radiología – imagenología.
3. Citología de esputo.
4. Broncofibroscopia: Lavado, cepillado, biopsias,
punción aspiración.
5. Biopsias por BIPA, VDTA, Toracotomía,
mediastinoscopia.
6. Estadiaje  Tratamiento  Pronostico.
 CÁNCER DE PULMÓN – MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 El epidermoide y anaplásico de células pequeñas suelen

aparecer como una masa en grandes bronquios
(centrales).

 El adenocarcinoma y el anaplásico de células grandes

suelen hacerlo como masa periférica, a veces: con
afectación pleural (periféricos).
 Cáncer de Pulmón
Metodología Diagnóstica
%
35
Broncoscopía
30 B.I.P.A

25 T o r a c o c e n t e s is
Bp. ganglionar
20
Microtoracotomía
15
B p . pleural percut.
10 Mediastinoscopía

5 P e r ic a r d io c e n t e s is
Otros
0

La broncoscopía es el procedimiento que se emplea con mayor

frecuencia para el diagnóstico de esta neoplasia, la biopsia
intratorácica percutánea por aspiración (B.I.P.A.) ocupa el segundo
lugar.
Datos INEN. 2005
PATOLOGÍA DEL MEDIASTINO
VIDEOTORACOSCOPIA
TNM - CÁNCER DE PULMÓN – ESTADIAJE 2009
35
ESTUDIO PARA DETERMINAR ACTIVIDAD METABÓLICA DE LAS
LESIONES SOSPECHOSA
PET (TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES)
ESTUDIO DE GAMMAGRAFÍA PARA DETERMINAR FOCOS
HIPERCAPTADORES SUGESTIVOS DE METÁSTASIS.
CÁNCER DE PULMÓN NO CÉLULAS PEQUEÑAS-
ESTADIAJE
 CÁNCER DE PULMÓN NO CÉLULAS PEQUEÑAS -
TRATAMIENTO

 Etapa o Estadio I (Ia – Ib)

 Cirugía.
 Etapa o Estadio II (IIa – IIb)
 Cirugía.
 Etapa o Estadio IIIa
 Cirugía mas quimioterapia.
 Etapa o Estadio IIIb.
 Quimioterapia y Radioterapia.
 Etapa o estadio IV
 Quimioterapia y Radioterapia.
 ANATOMOPATOLOGÍA E
INMUNOHISTOQUIMICA E
INTERPRETACIÓN DE UNA MUESTRA DE
TEJIDO TUMORAL PULMONAR
(EJEMPLO ILUSTRATIVO)
 Caso clínico
 Paciente mujer de 53 años, con historia de enfermedad de
08 meses de evolución caracterizada por dolor en HTI tipo
pesadez, de intensidad progresiva hasta volverse
intolerable y refractario a los AINES además baja de peso y
disnea. No antecedentes de tabaquismo. Historia familiar
de cáncer no pulmonar. Al examen se evidencia MV
abolido y VV abolidas en 2/3 inferiores del HTI.
 Se le realizo toracotomía en SOP y se evidencia una gran
tumoración quística de superficie irregular, vascularizada,
con infiltración a pared torácica.
 Se le tomo biopsia de la pared tumoración.
 Células con bordes
citoplasmáticos marcados,
pensar en carcinoma
escamoso
 Aspecto papilar y algunas
glandulares que hacen
pensar en adenocarcinoma
Arquitectura que hace
pensar en mesotelioma
TTF-1
Tinción nuclear (positivo)
indica origen pulmonar
(también tiroides pero en
este caso la evaluación
tiroidea era normal)
CALRETININA
 Negativo, lo cual
descarta mesotelioma
P63
Negativo. Aquí en esas
áreas que parecían
escamosas por lo tanto
se descarta que sea
escamoso y el dx final
es un
adenocarcinoma(al ser
p63 negativo no es
escamoso y al ser
calretinina negativo no
es mesotelioma)
primario pulmonar (al
ser TTF-1
positivo
INMUNOHISTOQUÍMICA EN CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO
PEQUEÑAS
CUATRO SUBGRUPOS MAYORES – MARCADORES MOLECULARES

1. EGFR mutation + EGFR wt /ALK -

Histology
Squamous (1/5 patients)

2. ALK Translocation +
Non-squamous (4/5 patients)

Adenocarcinoma Large-cell carcinoma

 Mutaciones Genéticas en NSCLC

GENES SUPRESORES DE TUMOR:

 Mutación RB (13q14) 15%

 Mutación p16/CDKN2 (9p21) 60%
 Mutación p53 (17p13) 50%
 Delección 3p50%
 Mutaciones Genéticas en NSCLC

ANORMALIDADES DE ONCOGENES DOMINANTES:

 Mutación K Ras 30%

 Sobreexpresión Her2/neu 25%
 Amplificación familiar Myc 10%
 Sobreexpresión Bcl-2 25%
 Mutaciones Genéticas en NSCLC

P53: Reparación de DNA, división celular, apoptosis y

regulación del crecimiento.

Gen RB: Regula el arresto celular en la fase G1.

Kras: es un miembro de la familia de oncogenes Ras, es un

efector de la vía del receptor EGFR.

EGFR está altamente expresado en NSCLC.

 ¿Por qué son importantes estas
mutaciones?
Las mutaciones
cambian la
Deleción del exón Comunmente se estructura y
19 y la mutación denominan función de una
puntual L858R del ‘mutaciones proteína, de tal
exón 21 activadoras’ manera que tiene
una nueva o
mayor actividad

 Los tumores que tienen estas mutaciones han demostrado ser muy
sensibles a los ITK (Quimioterapia).

 En el caso del EGFR, la delección del exón 19 por ejemplo, conduce

a la expresión de una proteína que está permanentemente activada,
incluso en ausencia de ligandos a estimular.
 VEGF expression significantly lowers
survival in lung adenocarcinoma patients

100

80
Patients alive (%)

VEGF-A-negative tumours (n=39)

60

40
VEGF-A-positive tumours (n=46)
20
p=0.0002
0
0 12 24 36 48 60 72 84
Months after surgery

*Intratumoral VEGF-A expression measured by IHC Nakashima, et al. Med Sci Monit 2004
CÁNCER DE PULMÓN – TRATAMIENTO (Carcinoma de
células No pequeñas)
 Quimioterapia
 Mejora la sobrevida
 Alivia los síntomas
 Mejora la calidad de vida (QOL)

 Uso de Platinum sólo hasta 1990

 1990 - 2005: Paclitaxel y cisplatino.

 2005: Etoposido, cisplatino, Paclitaxel, Carboplatino. Tratamiento

es por 3 o 4 ciclos.

 2010: Carboplatino, Cistaplatino, Paclitaxel, Etoposido + Terapia

con anticuerpos monoclonales o fármacos moduladores de
mutaciones (Fármacos de 3ra generación).
 Hitos en NSCLC
Meseta con 1L 1LM 1L 1L 1L
Quimioterapia1 Bevacizumab + Pem vs Erlotinib en Bevacizumab + Bevacizumab vs CP
CP vs CP3 placebo5 8
EGFR MUT+6 CG vs CG Histología por subgrupos
10

y 1L
2/3L gefitinib vs CP 1LM ALK-mut
1L
Erlotinib vs en EGFR Erlotinib vs Crizotinib
CPem vs CG4
placebo2 MUT+ 7 placebo 9

2002 2005 2006 2008 2009 2011

Factor predictivo y pronóstico con histología, incorporación

anti-VEGF, anti-EGFR y tratamiento de mantenimiento
1. Schiller JH, et al. N Engl J Med. 2002;346(2):92-98. 2. Shepherd, et al. N Engl J Med. 2005;353(2):123-132. 3. Sandler A, et al. N Engl J Med.
2006;355(24):2542-2550. 4. Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26(21):3543-3551. 5. Ciuleanu T, et al. Lancet. 2009;374(9699):1432-1440. 6. Rosell R, et al.
N Engl J Med. 2009;361(10):958-967. 7. Mok T, et al. N Engl J Med. 2009;361(10):947-957. 8. Reck M, et al. J Clin Oncol. 2009;27(8):1227-1234. 9. Cappuzzo
F, et al. Lancet Oncol. 2010;11(6):521-529. 10. Sandler A, et al. J Thorac Oncol. 2010;5(9):1416-1423.
Bevacizumab es un inhibidor de la expresión del
VEGF, una llave mediadora de la angiogenesis
tumoral.

Normalisation of remaining
tumour vasculature

Regression of existing
tumour microvasculature

Inhibition of new
tumour vasculature

Baluk, et al. Curr Opin Genet Dev 2005; Inai, et al. Am J Pathol 2004; Erber, et al. FASEB J 2004
Tong, et al. Cancer Res 2004; Jain. Nat Med 2001; Jain. Science 2005; Lee, et al. Cancer Res 2000
Gerber, et al. Cancer Res 2005; Warren, et al. J Clin Invest1995
 NCSLC

80%
Sin conducción o
evento oncogénico
claro

Células
Adenocarcinomas Escamoso
Grandes
20%
NSCLC
Adicción
oncogénica
Doblete c/plat
Cisplatino +
+ Doblete platino
pemetrexed
bevacizumab
HER2
Trastuzumab
Pan-HER EGFR mutado
Erlotinib,
Traslocación gefitinib,
ALK 2da generación NSCLC esquemas
Crizotinib panHER terapéuticos
 Terapia de mantenimiento en NSCLC
Esquema tradicional

Tratamiento de primera
línea Segundo y
Quimioterapia doble con sales ‘Watch and futuros ciclos de
de Platinio (4-6 ciclos) wait’ tratamiento

Diagnóstico CR/PR/SD PD PD

Esquema actual

Terapía de
mantenimiento

Diagnóstico CR/PR/SD PD PD
Supervivencia en pacientes con NSCLC avanzado

incorporación de Cisplatino
CÁNCER DE PULMÓN – TRATAMIENTO (Carcinoma de
células pequeñas)

 Enfermedad no invasiva: Exeresis más disección de ganglio

linfático al momento de la cirugía y recibir quimioterapia post
cirugía y además radioterapia.

 Si es invasiva: Tratamiento con quimioterapia y radioterapia

sin cirugía.

 Realizar irradiación craneal profiláctica: 24 – 23Gy, reducen la

incidencia de metástasis en el cerebro.
 SOBREVIDA
ESTADIOS CLINICOS

100
90 EstadíoI
80
70
60 EstadíoII
50
40
Estadío III
30 Años
20
10 EstadíoIV
0
0 1 2 3 4 5
 SOBREVIDA TIPOS HISTOLÓGICOS

100
90
Epidermoide
80
70
Adenocarcinoma
60
50
C. grandes
40
30
C. pequeñas
20
10
0 Años
0 1 2 3 4 5
 GRACIAS

neumovida@hotmail.com