Gomez RD Estudios de La Morbilidad y La Mortalidad

Universidad de Antioquia
Facultad Nacional de Salud Pública
Estudios
de la morbilidad
y la mortalidad
Rubén Darío Gómez Arias

rubengomez33@gmail.com
Medellín, Abril 18 de 2008
Rubén Darío Gómez-Arias rubengomez33@gmail.com

Análisis de la situación de salud
Enfoques empírico analíticos Enfoques crítico sociales
Generales
Particular
es
Singulares
En la intencionalidad
En el procesamiento de la información
Las diferencias están: En la valoración de la información
En el uso de los resultados

Estudios de la morbilidad
Descripción de un caso
Estudios descriptivos Series de casos
Estudios poblacionales
Características de la
Encuestas de morbilidad
morbilidad según
persona, tiempo y lugar Análisis de registros
Series de tiempo
Carga de la morbilidad
Estudios analíticos Estudios transversales

Relacionan la morbilidad Estudios de casos y controles
con otro evento
Estudios de cohorte
(usualmente una causa)
Estudios de intervención
Estudios ecológicos

Encuestas de morbilidad
Definición Observación directa (utilizando una entrevista, encuesta o
prueba) de una población o de una muestra representativa
para dar cuenta de una o más características
Características 1. Observacionales
del diseño 2. Prospectivos
3. Descriptivos (Cuando incluyen análisis suelen ser
adireccionales)
4. Variaciones (morbilidad sentida, morbilidad
diagnosticada)
Mediciones 1. Medidas de resumen y dispersión
2. En ciertos casos medidas de asociación
Utilidad Similares a los estudios transversales
Limitaciones Sesgos de autoreporte, memoria , clasificación
Los instrumentos tienen sensibilidad y especificidad diferente
Las inferencias no operan igual para todas las variables
Ej: Encuestas de calidad de vida y Encuestas de hogares (households surveys)

Encuestas de morbilidad sentida para cisticercosis
Encuestas nutricionales: ¿pesaje directo o escalas?
Análisis de registros
Definición Observación indirecta de una población o de una
muestra representativa mediante la revisión de registros
del diseño 2. Retro o prospectivos
3. Descriptivos (Cuando incluyen análisis suelen ser
adireccionales)
4. Variaciones
• Estadísticas vitales
• Uso de servicios
Mediciones 1. Medidas de resumen y dispersión
2. En ciertos casos medidas de asociación
Utilidad Similares a los estudios transversales
Limitaciones Sesgos de omisión, clasificación y selección
Confiabilidad de la agencia
Ej: Estudios de morbimortalidad registrada

Estudios de registros de atención médica
MEDICIONES DE LA MORBILIDAD
REGISTRADA
ATENDIDA
NO
REGISTRADA
CONSULTANTE
NO ATENDIDA
SENTIDA
NO CONSULTANTE
NO SENTIDA
REAL
Incidencia
De punto
Prevalencia De período
ENCUESTAS Acumulada
DE MORBILIDAD
Los denominadores pueden estar sesgados
Desfase entre las proyecciones de población y los datos censales por

departamento. Colombia 2005
80
70
60
50
40
30
20
10
0
C ca
Bo .E.
a
na
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-10
M
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An
-20
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An
-30
n
Sa
Gómez RD, Rodríguez FL, Agudelo B, Agudelo S. Registros de morbimortalidad : tienen alguna utilidad en Colombia?
La subestimación de los denominadores produce

Sub estimación de los índices, diferencial por regiones

Los numeradores también pueden estar sesgados
Subregistro de defunciones.
Estimaciones por Departamento. Colombia. 2002
Hombres
80
Mujeres
70
60
50
40
30
20
10
0
La Guajira
Norte de Santander
Guainía
Quindío
Tolima
Putumayo
Cundinamarca
Nacional
Meta
Huila
Cauca
Choco
Nariño
Caquetá
Casanare
Córdoba
Guaviare
Magdalena
Risaralda
Bolívar
Cesar
Caldas
Bogota
Sucre
Boyacá
Santander
Amazonas
Arauca
Valle
Antioquia
Atlántico
Vichada
Vaupés
San Andrés
Nacional: Hombres 22.7%, Mujeres 30.3%; Total 25,9%
Rodríguez García J. Descripción de la mortalidad por departamento. Colombia. Año 2000. Bogotá; 2005. Report No.: Documento de Trabajo ASS /DT
016-05.
La subestimación de los numeradores produce

sub estimación de los índices, diferencial por regiones

Subregistro de defunciones. Desfase entre las proyecciones de población y los
Estimaciones por Departamento. Colombia. 2002 datos censales por departamento. Colombia 2005
Departamento Error de las
Departamento de proyecciones
Hombres Mujeres Total f %
residencia
Antioquia 89,486 1.6
Amazonas 64.1 71.7 67.0 Atlántico 258,625 12.2
Antioquia 8.4 17.3 11.8 Bogotá D.E. 407,198 6.0
Arauca 38.3 54.6 44.7 Bolívar 370,718 19.9
Atlántico 34.4 37.4 35.8
Boyacá 201,878 16.7
Bogota 16.1 21.0 18.3
Caldas 263,669 29.0
Bolívar 40.7 46.7 43.4
Caquetá 60,182 14.9
Boyacá 15.9 12.4 14.4
Cauca 122,610 9.8
Caldas 10.2 14.3 11.8
Cesar 173,209 19.7
Caquetá 29.2 38.9 32.8
Córdoba -75,935 -5.2
Casanare 38.2 56.2 45.1
Cauca 36.6 43.2 39.4 Cundinamarca 112,416 5.0
Cesar 43.4 59.1 49.8 Chocó -25,077 -5.7
Choco 64.5 65.7 65.0 Huila -10,180 -1.0
Córdoba 36.4 41.7 38.7 Guajira -97,102 -15.6
Cundinamarca 31.7 40.0 35.4 Magdalena 269,225 23.7

Guainía 51.4 66.5 57.1 Meta -16,423 -2.1
Guaviare 47.1 61.4 51.8 Nariño 244,196 15.9
Huila 15.8 23.3 19.0 Norte de Santander 266,191 21.7
La Guajira 46.1 58.0 51.0 Quindío 94,028 18.1
Magdalena 40.8 51.1 45.1 Risaralda 161,876 18.7
Meta 22.6 33.1 26.7 Santander 170,313 8.9
Nariño 51.1 55.3 53.0 Sucre 104,934 13.7
Norte de Santander 14.4 26.4 19.2
Tolima -19,124 -1.4
Putumayo 47.6 63.3 53.4
Valle 472,182 11.6
Quindío 11.4 19.7 14.7
Arauca 72,830 34.9
Risaralda 13.8 17.9 15.5
Casanare 42,937 15.2
San Andrés 32.5 33.0 32.7
Santander 15.4 24.9 19.5 Putumayo 79,504 26.6
Sucre 35.2 35.8 35.5 San Andrés y Providencia 23,830 40.0
Tolima 15.7 17.6 16.5 Amazonas 24,451 43.6
Valle 9.2 20.0 13.7 Guainía 12,962 42.9

Vaupés 43.8 57.6 48.8 Guaviare 52,000 63.9
Vichada 55.6 64.4 59.0 Vaupés 6,018 22.2
Nacional 22.7 30.3 25.9 Vichada 40,980 74.3
100.0
3,954,607
Rodríguez García J. Descripción de la mortalidad por departamento.
Gómez RD, Rodriguez FL, Agudelo B, Agudelo S. registros de morbimortalidad en Colombia: tienen alguna utilidad?
Colombia. Año 2000. Bogotá; 2005. Report No.: Documento de
Trabajo ASS /DT 016-05.
REGISTROS DE ATENCION
Primeras 10 causas de atención y costo según Categoría Diagnóstica Mayor de la atenciones de
mediana y alta complejidad brindadas a la población pobre a cargo del Departamento - DSSA
2005 2006
Nro de Categoria Diagnostica Mayor % Nro de % %
Orden (CIE-10) Nro de % Gasto
Actividade Valor Gasto Actividade Activida Valor Gasto Gasto
Actividades Total
s s des Total
Traumatismos,
envenenamientos y algunas
1 otras consecuencias 16,576 7.1% $25,740,007,951 12.8% 12,328 5.5% $21,866,947,316 12.0%
Enfermedades del sistema
2 circulatorio 10,138 4.4% $18,470,590,444 9.2% 11,286 5.0% $17,909,798,855 9.9%
3 digestivo 14,107 6.1% $15,263,139,831 7.6% 12,767 5.7% $14,533,149,310 8.0%
4 respiratorio 11,746 5.1% $13,691,001,541 6.8% 10,193 4.5% $12,530,995,937 6.9%
Trastornos mentales y del
5 comportamiento 18,012 7.8% $7,254,232,445 3.6% 19,387 8.6% $9,463,812,168 5.2%
6 Tumores [neoplasias] 10,500 4.5% $11,956,894,574 6.0% 8,104 3.6% $8,631,837,032 4.8%
7 Embarazo, parto y puerperio 17,154 7.4% $13,062,335,359 6.5% 9,056 4.0% $7,680,219,276 4.2%
Enfermedades de los órganos
genitales masculinos,
femeninos y otros trastornos
8 del sistema genitourinario 18,419 7.9% 7,696,882,064 3.8% 16,998 7.5% 7,253,304,396 4.0%
Síntomas, signos y hallazgos
anormales clínicos y de
laboratorio, no clasificados en
9 otra parte 12,470 5.4% $6,208,385,308 3.1% 12,433 5.5% $6,794,350,552 3.7%
Ciertas enfermedades
10 infecciosas y parasitarias 3,485 1.5% $7,009,660,182 3.5% 2,573 1.1% $6,609,834,986 3.6%
Todas las demás causas 99,539 42.9% 74,084,902,898 37.0% 110,465 49.0% 68,330,514,727 37.6%
Total 232,146 100.0% $200,438,032,597 100.0% 225,590 100.0% $181,604,764,556 100.0%

Fuente: Información de RIPS de IPS de II y III nivel de atención en salud que facturaron a la DSSA (no incluye glosas).
Series de tiempo
Definición Caracterización de un evento poblacional a lo largo del
tiempo
del diseño 2. Retro o prospectivos
3. Descriptivos (pueden ser analíticos)
4. Variaciones
• Técnicas gráficas
• Técnica de promedios móviles
• Modelos ARIMA
• Regresiones de joinpoint
Mediciones 1. Proporciones de incidencia o prevalencia
2. Tasas
3. Coeficientes de correlación
4. Pendiente de la regresión (Coeficiente beta)
Utilidad Dan cuenta del evento en el tiempo
Permiten formular hipótesis etiológicas
Limitaciones Sesgos de omisión, clasificación y selección

Tipos de procesos estocásticos
Proceso La media y la variabilidad se

estacionario mantienen constantes a lo largo
del tiempo
En estos casos el valor de X
puede predecirse
La media y la variabilidad presentan

Proceso No una tendencia en el tiempo
estacionario Pueden presentar períodos
estacionarios
En estos casos el valor de X no
puede deducirse fácilmente de sus
valores previos a menos que se
transformen los datos

Análisis gráfico
Mortalidad evitable por complicaciones cardiovasculares.
Tasas ajustadas. Colombia.
1985-2001
200
190
180
170
Tasas por 100 mil
160
150
140
130 Tendencia de la mortalidad evitable complicaciones

120 cardiovasculares. Análisis de joinpoint. Colombia. 1985-
110
2001
100
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Hombres 189.39 166.42 171.39 172.57 174.06 165.65 165.38 164.62 173.71 173.93 170.82 176.75 153.74 150.37 158.08 157.14 147.36
Mujeres 148.65 128.73 130.76 131.74 128.08 124.8 121.89 124.23 131 129.21 126.02 128.27 114.32 111.41 116.29 113.69
200.0 106.1
Total 167.21 145.79 149.2 150.23 148.94 143.44 141.63 142.52 150.33 149.36 146.21 150.13 132.11 128.85 134.99 133.15 124.56
190.0
Año
180.0
170.0
160.0
Tasas por 100 mil
150.0
140.0
130.0
120.0
110.0
100.0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
167.2 145.8 149.2 150.2 148.9 143.4 141.6 142.5 150.3 149.4 146.2 150.1 132.1 128.9 135.0 133.2 124.6
General 156.4 154.7 153.1 151.4 149.8 148.1 146.5 144.8 143.2 141.6 139.9 138.3 136.6 135.0 133.3 131.7 130.0
189.4 166.4 171.4 172.6 174.1 165.7 165.4 164.6 173.7 173.9 170.8 176.8 153.7 150.4 158.1 157.1 147.4
Hombres 179.0 177.4 175.8 174.2 172.6 171.0 169.4 167.9 166.3 164.7 163.1 161.5 159.9 158.3 156.8 155.2 153.6
148.7 128.7 130.8 131.7 128.1 124.8 121.9 124.2 131.0 129.2 126.0 128.3 114.3 111.4 116.3 113.7 106.1
137.4 135.8 134.1 132.5 130.8 129.2 127.5 125.9 124.2 122.6 120.9 119.3 117.6 116.0 114.3 112.6 111.0
Mujeres
1994
Año

Análisis gráfico
Mortalidad evitable por desnutrición en menores de cinco
años, por año y sexo. Tasas específicas. Colombia.
1985-2001
20
18
16
14
12
10
8
Tasas por cien mil
2
Tendencia de la mortalidad evitable por desnutrición y
0
trastornos carenciales en menores de cinco años. Análisis
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Hombres
Mujeres
de joinpoint. Colombia. 1985-2001
15.3302 14.5436 14.9737 12.6244 10.1791 8.31065 8.21631 9.64017 5.17581 4.48579 6.71381 8.22377 7.48668 13.2472 13.4532 17.8509 13.768
13.4049 13.2352 12.0851 9.94385 11.0116 7.60363 7.16226 8.62591 5.06911 4.27456 5.3175 7.69563 7.6547 11.7649 13.5682 14.4036 12.6712
Ambos sexos 14.3856 13.9017 13.5567 11.3097 10.5874 7.96391 7.69944 9.14284 5.1235 4.38223 6.02942 7.96483 7.56903 12.5209 13.5095 16.1627 13.231
20.00
18.00
Año
16.00
14.00
12.00
10.00
Tasas por 100 mil
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
14.00 14.00 14.00 11.00 11.00 8.00 8.00 9.00 5.00 4.00 6.00 8.00 8.00 13.00 14.00 16.00 13.00
General 15.00 13.83 12.66 11.48 10.31 9.14 7.97 6.79 5.62 4.45 6.06 7.67 9.27 10.88 12.49 14.10 15.71
15.30 14.50 15.00 12.60 10.20 8.30 8.20 9.60 5.20 4.50 6.70 8.20 7.50 13.20 13.50 17.90 13.80
Hombres 15.86 14.62 13.37 12.13 10.89 9.64 8.40 7.16 5.91 4.67 6.34 8.01 9.68 11.35 13.02 14.69 16.36
13.40 13.20 12.10 9.90 11.00 7.60 7.20 8.60 5.10 4.30 5.30 7.70 7.70 11.80 13.60 14.40 12.70
Mujeres 13.88 12.83 11.78 10.73 9.68 8.63 7.58 6.53 5.49 4.44 5.90 7.36 8.82 10.28 11.75 13.21 14.67
Año 1994
Técnicas gráficas

Técnica de los promedios móviles
Técnica utilizada para predecir los valores futuros de una variable con
base en el promedio de los valores observados en los períodos anteriores
Frecuencias observadas Frecuencias esperadas

CASOS OBSERVADOS EN EL QUINQUENIO
180.0
1 1 2 3 4 5
I N
39 54 85 113 69 160.0
U
II 35 62 94 108 80 M 140.0
Zona epidémica
III 42 77 102 198 91
E
R 120.0
IV 31 120 73 143 69 O
Canal endémico
100.0
V 31 195 55 138 114

D
VI 26 167 50 117 157 E
80.0
VII 26 129 28 79 184 60.0
C
VIII 34 114 53 90 161 A
Zona hipoendémica
40.0
IX 22 98 45 86 147 S 20.0
O
X 23 88 34 65 171 S Período
XI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
10 105 47 82 202 LIMITE INFERIOR 55.1 70.9 76.9 79.3 87.8 78.7 71.9 66.8 59.3 64.4 87.7 108.3 82.7
PROMEDIO 77.7 93.5 99.5 101.9 110.5 101.3 94.5 89.4 82.0 87.0 110.4 130.9 105.3
XII 40 103 66 80 314 LIMITE SUPERIOR 100.4 116.1 122.1 124.6 133.1 123.9 117.1 112.0 104.6 109.6 133.0 153.5 127.9
XIII 27 84 87 109 334

TOTAL 386 1396 819 1408 2093
Utilizada en vigilancia epidemiológica para detectar epidemias
Utilizada en gestión de políticas para el monitoreo de un indicador

Calendario epidemiológico 2013
OMS

Casos esperados para meningitis. 2013
Técnica de los promedios móviles
68,26%
80.0 95,44%
70.0
B 99,74%
60.0
A
N
U 50.0
M
E 40.0
R
O 30.0
D
C
20.0
E
C 10.0
A
S 0.0
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Límite Inferior
S 27.4 36.3 43.1 50.9 56.9 52.0 51.0 55.1 47.3 40.5 37.4 35.4 28.0
Indice endémico 36.7 45.6 52.4 60.2 66.2 61.3 60.3 64.4 56.6 49.8 46.6 44.7 37.3
Límite Superior 46.0 54.9 61.7 69.5 75.4 70.6 69.6 73.6 65.8 59.1 55.9 54.0 46.5

Carga de morbilidad
Definición Formulación de estimaciones sobre el efecto

desfavorable de la enfermedad en una población con
base en observaciones directas e indirectas
del diseño 2. Retrospectivos
3. Descriptivos
Utilidad Utilizados
1. Para estimar el efecto de políticas
2. Para soportar estudios económicos
Limitaciones Sesgos de clasificación y omisión
Sensibilidad de los supuestos
Consecuencias éticas de poner precio a la vida
Ej: MINSALUD. La carga de la enfermedad en Colombia. Bogotá. 1994

Carga de morbilidad: Mediciones
Tiempo en años
PYLL Potential years of life lost Años de Vida Potencialmente AVPP
Perdidos
DALY Disability -Adjusted life Años de Vida Saludable Perdidos AVISA-
years AVAD
QUALY Quality-Adjusted Life Años de vida ajustados por AVAC
Years calidad

Años de Vida Potencialmente Perdidos AVPP
Años que deja de vivir plenamente un individuo debido a
mortalidad prematura
Años de vida perdidos

AVISA =
Por muerte prematura
La prematurez de la muerte se valora comparando la edad al morir de cada

sujeto contra un estándar elegido convencionalmente:
Poco útil porque arroja valores

El promedio de edad al morir
negativos
Es el más usado
La esperanza de vida Da menos valores negativos, pero
cambia para cada cohorte
Dublin LI y Lotka AJ Length of life. New York, Ronald Press, 1936

Dempsey M Decline in tuberculosis: The death rates fails to tell the entire story. American review of
tuberculosis 1947; (86):157-164
Los problemas del estándar

Edad al Media de AVPP Edad al Esperanza AVPP
morir edad al morir morir De vida
e X X-e e EV EV-e
0 56 56 0 72 72
5 56 51 5 72 67
25 56 31 25 72 47
56 56 0 56 72 16
67 56 -11 67 72 5
72 56 -16 72 72 0
78 56 -22 78 72 -6
Total = 89 AVPP Total = 201 AVPP

Cálculo de AVPP
Muertes por EV Edad AVPP AVPP AVPP

EDAD Por Por Por Por
Tumor Infecc estrato estrato Tumores Infeccion
0 20 1348 65 0.5 64.5 1290 86946
1a4 45 324 65 3 62 2790 20088
5 a 14 122 137 65 10 55 6710 7535
15 a 24 147 121 65 20 45 6615 5445
25 a 34 196 195 65 30 35 6860 6825
35 a 44 333 219 65 40 25 8325 5475
45 a 54 627 356 65 50 15 9405 5340
55 a 64 1096 548 65 60 5 5480 2740
Total 2586 3248 47475 140394
Hijar MC Mortalidad por lesiones accidentales en México DF

Citado por Londoño JL Metodología de la investigación epidemiológica. Ed Universidad de Antioquia. Medellín 1995. p213.
Los resultados pueden llevarse a porcentajes

Limitaciones del indicador frente a la morbilidad
1. No refleja el efecto de la enfermedad mortal en

personas de edad avanzada
2. No refleja el efecto de la morbilidad no letal
3. Es difícil de comparar debido a los cambios en el

estándar

Años de Vida Saludable Perdidos AVISA
Disability Adjusted Life Years DALY
Años que deja de vivir plenamente un individuo debido a

mortalidad prematura y a la incapacidad que genera la
enfermedad
Años de vida perdidos Años de vida perdidos

AVISA = +
Por muerte prematura por incapacidad
Sullivan DF Conceptual problems in developing an Index of health. US Public Health Service. Publications series No 1000. Vital and health statistics seties.2, No 7. National center for
Health Statistics, 1996
Sullivan DF A single index of mortality and morbidity. Health Reports. 1971; (86):347-354
Murray C. Quantifying the burden of disease: The technical basis for Disability Adjusted Life Years. Bull World Health Org 72(3) 1994

Cálculo de los AVISA
Requiere cuatro valores
El tiempo perdido por una muerte prematura frente a un

1
estándar (Tabla de vida única)
Preferencia social por el tiempo: El presente es más

2 valioso que el futuro. El valor del tiempo futuro se
descuenta a un ritmo anual (del 3-4%)
El valor de un año saludable ponderado según la edad. (El

3
tiempo de los sujetos en edad productiva es mayor que el
de niños y ancianos)
La ponderación de la incapacidad según su duración y

4
gravedad

Valoración de la discapacidad
OMS Clasificación Internacional de impedimentos, discapacidades
y handicaps
Comité de expertos de OMS

0 Sin discapacidad 0.000
1 Limitación en la capacidad de desempeño de al menos una actividad de las siguientes: 0.096
recreación, educación, procreación y ocupación
2 En mas de una actividad de las siguientes: recreación, educación, procreación y ocupación 0.220
3 En dos o más actividades de dos o más de las siguientes: recreación, educación, 0.400
procreación y ocupación
4 En dos o más actividades de todas las siguientes: recreación, educación, procreación y 0.600
ocupación
5 Necesidades de asistencia en actividades cotidianas instrumentales como la preparación de 0.810
alimentos, hacer compras o aseo de casa
6 Necesidad de asistencia en actividades personales cotidianas: comer, higiene personal, 0.920
vestirse
7 Muerte 1.000
WHO International classification of impairements and handicaps. Geneve. 1980

Modelaciones de la carga de la enfermedad
Susceptibles Mortalidad
Supuesto 1
En cada Muertes
Incidencia Remisión
enfermedad
Se cumple el Mortalidad
siguiente ciclo Letalidad
Casos
Muerte por
Supuesto 2 Enfermedad Y
Los riesgos
Competitivos
son despreciables Susceptibles Enfermedad X

Estudio de la Carga de Enfermedad en Colombia 1993
Registros de población y mortalidad del DANE 1989-1991

ajustados por volumen y calidad según diferentes variables
Las tasas se ajustaron contra el modelo oeste de Coale
Demeney
Se calcularon los AVPP contra el modelo oeste de Coale
Demeney
Los años perdidos por incapacidad se calcularon con base
en las probabilidades de letalidad y duración estimadas
para México
Para cada grupo de causas de muerte se estimaron la
gravedad y duración de la discapacidad según criterio de
expertos
MINSALUD. La carga de la enfermedad en Colombia. Bogotá. 1994

Estudios
de la mortalidad

La mortalidad
Es hasta ahora un hecho único e irrepetible
Todas sus mediciones son de incidencia
Se afecta por condiciones que compiten a lo largo

de la vida (riesgos competitivos)
Su estudio suele apoyarse en registros

ESTUDIOS DE LA MORTALIDAD Y LA SUPERVIVENCIA
Números absolutos
Estudios de
Tasas de mortalidad
Mortalidad
Promedio de edad al morir
•Esperanza de vida al nacer

•Métodos actuariales
Estudios de •Probabilidad acumulada de supervivencia
Supervivencia •Función de Peligro
•Años de Vida Potencialmente perdidos
•Tiempo perdido por muerte prematura AVPP
•Tiempo perdido por discapacidad AVISA
Rubén Darío Gómez-Arias RD Gómez

ESTUDIOS DE LA MORTALIDAD Y LA SUPERVIVENCIA
Hazard Rate (qx) (Tasa de Peligro o Riesgo Instantáneo o

Fuerza de la Mortalidad).
Probabilidad de morir
en este momento
Es la probabilidad puntual de que un

individuo de la cohorte en estudio
presente el daño en un momento
definido (ti) habiendo sobrevivido al
daño hasta ese instante.
Mide la intensidad en el tiempo con la

que se presenta el evento de interés en
la cohorte en estudio.
El hecho de que refleje el peligro para

un tiempo tan corto, explica por qué se
Es complementaria
denomina riesgo instantáneo. De la probabilidad de supervivencia

MEDICIONES DE LA MORTALIDAD - 1
GENERAL
TMG= . Número total de muertes X 1000

Población total en el período
ESPECÍFICA POR CAUSA

TASAS DE MORTALIDAD
TMEC = Número total de muertes por causa X 1000

ESPECÍFICA POR GRUPO
TMEG = Número total de muertes en el grupo X 1000

LETALIDAD
L = # de muertes por UNA ENFERMEDAD “X” x 1000

Total enfermos con Enfermedad “X”
MEDICIONES DE LA MORTALIDAD - 3
INFANTIL (En menores de un año):

T
A
S TMI = # total de muertes en menores de un año X 1000
A Nacidos vivos en el período
S
D
E NEONATAL
M
O
TMN = # total de muertes en menores de 28 días X 1000
R Nacidos vivos en el período
T
A
L
MATERNA
I
D
A TMM = # de muertes por causas maternas X 1000
D Nacidos vivos en el período

Clasificación internacional de Enfermedades,
traumatismos y Causas de defunción
CIE9 LITERAL9 CIE10 LITERAL10

0010 COLERA DEBIDO A VIBRIO CHOLERAE A000 COLERA DEBIDO A VIBRIO CHOLERAE O1,
BIOTIPO CHOLERAE
0010 COLERA DEBIDO A VIBRIO CHOLERAE A009 COLERA, NO ESPECIFICADO
0011 COLERA DEBIDO A VIBRIO CHOLERAE A001 COLERA DEBIDO A VIBRIO CHOLERAE O1,
EL TOR BIOTIPO EL TOR
0019 COLERA SIN ESPECIFICACION A009 COLERA, NO ESPECIFICADO
0020 FIEBRE TIFOIDEA A010 FIEBRE TIFOIDEA
0021 FIEBRE PARATIFOIDEA A A011 FIEBRE PARATIFOIDEA A
0022 FIEBRE PARATIFOIDEA B A012 FIEBRE PARATIFOIDEA B
La CIE-10 trae 12 420 códigos

Clasificación Internacional de Enfermedades
Lista condensada 1 para la mortalidad.
Código LISTA DE CAUSAS SELECCIONADAS CIE-10 CIE-9
CIE
CIERTAS ENFEREMEDADES INFECCIOSAS Y 001-139; 771.3; 279.5.6;
1 A00-A99; B00-B99
795.8
PARASITARIAS
26 TUMORES ( C00-C96; D00- D48 ) 140-239; 273.1.3; 289.8
ENFERMEDADES DE LOS ORGANOS (273.0.2; 279.0-4,7-9;

48 (D50-D89)
280-288; 289.0-7.9)
HEMATOPOYETICOS Y CIERTOS TRAST. DE
ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO, (240-272; 273.8.9; 275-
51 (E00-E88)
278; 330.0.1)
NUTRICIONALES Y METABOLICAS
55 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO (F00-F99) (290-319)
(G00-G30; G31.0.1.8.9; (320 - 329; 330.2 - 9; 331

58 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO G32-H95) - 389; 435 )
390 - 426; 427.0 - 4, 6 -
64 ENFERMEDADES DEL APARATO CIRCULATORIO (I00-I99) 9; 428 - 434; 436 - 458;
459.1-9
72 ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO (J00-J99) (460-519; 786.0)
78 ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO (K00-K92) 520 - 579
84 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITO-URINARIO (N00-N98) 580 - 629
87 EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO O00-O99 630 - 676

780 – 782; 784-785;
SINTOMAS, SIGNOS Y HALLAZGOS ANORMALES Y DE 786.1-9; 787-794; 795.0-
94 (R00-R99)
7.9 ; 796-799; 427.5;
LABORATORIO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
459.0
CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD Y DE
95 (V01-Y89) E800 - E999
MORTALIDAD
Fuente: OPS/OMS. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. X revisión. Volumen 1. 1992

LA MORTALIDAD EVITABLE
Una muerte se considera innecesariamente ocurrida
(unnecessary untimely)
“… si todo lo que se tenía que hacer se hubiera

hecho, dichas defunciones se hubieran prevenido
o retrasado”.
Rutstein 1976
ENFOQUES DE EVITABILIDAD
1. Listados de causas consideradas evitables
• Holland (1986)
• Taucher (1978)
2. Enfoques centrados en la efectividad relativa (Tobias&Jakson)
3. Enfoque centrados en tasas mínimas observadas (Uemura)
•Rustein D, Berenberg W, Charmers T, Child C, Fishnet A, Perrin E. Measuring the quality of medical care. New Eng J Med 1976; 294:582-8.
•Holland WW. The "avoidable death" guide to Europe. Health Policy 1986;6(2):115-7.
•Taucher E. Mortality in Chile, 1955-1975: trends and causes. Notas Población 1978;6(18):113-42
•Tobias M, Jackson G. Avoidable mortality in New Zealand, 1981-97. Aust N Z J Public Health 2001;25(1):12-20.
•Uemura K, Pisa Z. Trends of mortality from ischaemic disease and other cardiovascular diseases in 27 countries from 1968 to 1977. World Health Stat Q 1982;35(1):11-47.
Clasificación de Holland: Causas evitables de muerte
VOLUMEN
PREVENCIÓN
EDAD
EN
1988/91 1993 1997
CAUSA AÑOS CIE-9
2a 1 X
Tifoidea 5 a 64 001
2a 2 X
Tos ferina 0 a 14 33
2a 3 X
Tétanos 0 a 64 37
2a 4 X
Sarampión 1 a 14 55
2a 5 X
Osteomielitis 1 a 64 720
2a 6 X
Infecciones intestinales 0 a 14 001-009
2a 7 X X
Tuberculosis 5 a 64 010 a 18/ 137
2a 8 X
Tumores malignos de seno 25 a 64 174
2a 9 X X
Tumores malignos del cuello del útero 15 a 64 179
2a 10 X X
Tumores malignos del cuello y del cuerpo del útero 15 a 64 179, 180,182
2a 11 X
Tumor maligno del testículo 0 a 64 186
2a 12 X X
Enfermedad de Hodgkin 5 a 64 201
2a 13 X
Leucemia 0 a 44 204-208
2a 14 X X
Cardiopatía reumática crónica 5 a 44 393 a 398
2a 15 401 a 405 X X
Enfermedad hipertensiva y cerebrovascular 35 a 64 430 - 438
2a 16 X X
Enfermedades Respiratorias 1 a 14 460 - 519
2a 17 X X
Asma 5 a 44 493
2a 18 X X
Ulcera Péptica 25 a 64 531-534
2a 19 X X
Apendicitis 5 a 64 540 a 543
2a 20 X X
Hernia abdominal 5 a 64 550 a 553
2a 21 574 a 575.1 X X
Colelitiasis y colecistitis 5 a 64 576.1
2a 22 X
Anomalías cardiovasculares congénitas 1 a 14 745 - 747
2a 23 X X
Mortalidad materna Todas 630-676
2a 24 X X
Mortalidad Perinatal 1a semana Todas
1ª 25 X
Tumores malignos de la piel 35 a 64 173
1ª 26 X X
Enfermedad isquémica del corazón 35 a 64 410-414, 129.2
1ª 27 X
Tumores malignos de tráquea,
pulmones y bronquios 5 a 64 162
1ª 28 X
Cirrosis hepática 15 a 74 571
1ª 29 X
Accidentes de vehículo de motor Todas E810 a 825
FUENTE: Nolte 2004, Albert, 1996

Clasificación de Taucher 1978.
Causas evitables de muerte: 7 grupos
A Defunciones evitables por vacunación o tratamiento preventivo

B Defunciones evitables por diagnóstico y tratamiento médico precoz
C Defunciones evitables por medidas de saneamiento ambiental
D Defunciones evitables por medidas mixtas
D1 Infecciones de las vías respiratorias (Todas las Infecciones respiratorias agudas,
neumonías e influenza)
D2 Problemas perinatales del embarazo, el parto y el puerperio
D3 Enfermedades propias de la primera infancia
D4 Muertes violentas
D5 Tuberculosis
D6 Problemas carenciales
D7 Problemas hepáticos
E Defunciones difícilmente evitables en la actualidad
I Defunciones por causas mal definidas
Síntomas, senilidad y estados mal definidos
J Otras causas
Todas las demás enfermedades y códigos no incluidos en los grupos
anteriores

Clasificación de Taucher 1978.
Causas evitables de muerte
Códigos según la
Clasificación Internacional
Causas de muerte según criterio de evitabilidad de Enfermedades
CIE-9 CIE-10
A Defunciones evitables por vacunación o tratamiento

preventivo
Todas las Zoonosis bacterianas (peste, tularemia, carbunco, 020-027 A20-A28
brucelosis, muermo, miloidosis, fiebre por mordedura de rata y
otras zoonosis bacterianas)
Lepra y otras enfermedades por micobacterias 030-031 A30-A31
Difteria 032 A36
Tos ferina 033 A37
Angina estreptocóccica y escarlatina 034 A38
Erisipela 035 A46
Tétanos 037 A33-A34
Septicemia 038 A40-A41
Poliomielitis aguda 045 A80
Viruela 050 B03
Sarampión 055 B05
Rubéola 056 B06
Sífilis y otras enfermedades venéreas 090- 099 A50-A63
Fiebre reumática y corea reumática 390, 392 I00, I02
Pericarditis reumática y Otras enfermedades reumáticas del 393, 398 I09
corazón
Colombia se perderían
UTILIZANDO EL ATLAS DE HOLLAND UTILIZANDO TAUCHER
33.1% 18.2%
89.0% de los casos de muertes por 10.8% de Las muertes por cardio-
desnutrición y otros trastornos carenciales vasculares (3.2% del total)
(3.2% de las muertes totales)
32.4% de las muertes perinatales (0.9% del
total) 90.7% de EPOC (6.4% del total)
31.0% de las muertes por diarreas y otras

infecciones intestinales (0.4% del total) 31.3% de la malaria y otras producidas
36.4% de las muertes por TBC (2.7% del por artrópodos (0.03% del total)
total)
85.4% de Causas externas: agresiones y 42.1% de las secuelas por infecciosas
violencia. (21.5% del total) (TBC, lepra y otras) (0.01% del total)
Todos los casos de malaria e inmuno-
prevenibles
13.8% de muertes en mayores de 65 años

Elaboración de un inventario de muertes evitables
ajustado a la región.
1. Criterio de Rustein “si todo lo que se tenía que hacer ..”
2. Criterio de Holland “Si se identifican una intervención y un

proveedor específicos”
3. Criterio de Uemura: las muertes aceptadas como evitables para

una región del mundo, deben serlo igualmente para las demás
poblaciones (meta óptima)
4. Criterio de integralidad (Bauer, McKewoun, Mackembach): el

indicador de evitabilidad no debe limitarse a la Atención Médica
5. Criterio de pertinencia regional Mackembach y Dyson: los

indicadores deben ser útiles para cada región
6. Criterio de preeminencia de la sensibilidad sobre la especificidad

Modelos ARIMA
Los análisis ARIMA se 1. Verificar si la serie es estacionaria

preguntan si estos
parámetros dependen del 2. Si no lo es, transformarla en estacionaria
tiempo
3. Predecir el comportamiento cuando ello
es posible
Ventajas
Son modelos “univariantes”: Solo necesita una serie (la serie
se compara consigo misma)
Desventajas
No permite captar la influencia de otras variables (no
permite demostrar causalidad)
Propuesta por Box-Jenkins 1960

Modelos ARIMA
Modelo autorregresivo integrado de media móvil
Autoregressive integrated moving average ARIMA
Estimación futura de una variable explicada por los datos del pasado y
no por variables independientes
Xt = C + φXt-i + e
Error de la regresión
Valor de X
a estimar
Constante Parámetro de la Valores anteriores

regresión de X
El tiempo entre t y t1 se denomina “retardo”
¿Cuánto del pasado sirve para predecir el futuro?
Propuesta por Box-Jenkins 1960 Rubén Darío Gómez-Arias rubengomez33@gmail.com

Analisis de una serie temporal
Las series cronológicas tienen tres componente
Valor Tendencia a Estacionalidad Oscilaciones

de X = largo plazo + en el período + aleatorias

Modelos de Joinpoint (regresion parcial)
Análisis de regresión que pretende establecer si hubo algún ponto

de inflexión a lo largo de una serie
1. Detecta los momentos en que hubo cambios de

tendencia
2. Compara las tendencias de cada segmento
3. Estima el porcentaje anual de cambio
20.00
18.00
16.00
14.00
12.00
10.00
Tasas por 100 mil
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
14.00 14.00 14.00 11.00 11.00 8.00 8.00 9.00 5.00 4.00 6.00 8.00 8.00 13.00 14.00 16.00 13.00
General 15.00 13.83 12.66 11.48 10.31 9.14 7.97 6.79 5.62 4.45 6.06 7.67 9.27 10.88 12.49 14.10 15.71
15.30 14.50 15.00 12.60 10.20 8.30 8.20 9.60 5.20 4.50 6.70 8.20 7.50 13.20 13.50 17.90 13.80
Hombres 15.86 14.62 13.37 12.13 10.89 9.64 8.40 7.16 5.91 4.67 6.34 8.01 9.68 11.35 13.02 14.69 16.36
13.40 13.20 12.10 9.90 11.00 7.60 7.20 8.60 5.10 4.30 5.30 7.70 7.70 11.80 13.60 14.40 12.70
Mujeres 13.88 12.83 11.78 10.73 9.68 8.63 7.58 6.53 5.49
1994
4.44 5.90 7.36 8.82 10.28 11.75 13.21 14.67
Año
LA REGRESION DE JOINPOINT
Procedimiento estadístico, que analiza puntos de inflexión en una serie cronológica
Esta regresión ajusta los datos a la recta que tenga menos puntos
de quiebre considerando que este es el modelo más simple
y = a + βx + e Log y = a + βx + e
Prueba si un cambio aparente en la tendencia de una variable es o

no diferente de un modelo sin inflexiones
Los modelos complejos son mucho más parecidos a los datos originales
Pero los simples son mejores para explicarlos.
56
Modelos de Joinpoint (regresión parcial)
Tendencias de la mortalidad por causas evitables. Colombia. 1985-2001

Análisis de joinpoint

Universidad de Antioquia
Facultad Nacional de Salud Pública
Manual de tolerancia
“La tolerancia
es el respeto por la diferencia”
Héctor Abad Gómez

Valoración de un año saludable
Tiene en cuenta la “dependencia social”

Se privilegia el valor de la vida de quienes tienen a su cargo
otras personas
Tasa de descuento
El valor máximo se sitúa en 25 años
del Banco Mundial
Los extremos de la vida tienen menos valor
b = 0,04
Edad Ponderación
X = edad 10 0.13
CX –bX
C = 0,16243 25 1.34
50 0.73

Gomez RD Estudios de La Morbilidad y La Mortalidad

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Universidad de Antioquia

Facultad Nacional de Salud Pública

Rubén Darío Gómez Arias

Rubén Darío Gómez-Arias rubengomez33@gmail.com

Enfoques empírico analíticos Enfoques crítico sociales

Rubén Darío Gómez-Arias rubengomez33@gmail.com

Estudios analíticos Estudios transversales

Rubén Darío Gómez-Arias rubengomez33@gmail.com

Ej: Encuestas de calidad de vida y Encuestas de hogares (households surveys)

Ej: Estudios de morbimortalidad registrada

Desfase entre las proyecciones de población y los datos censales por

La subestimación de los denominadores produce

Rubén Darío Gómez-Arias rubengomez33@gmail.com

La subestimación de los numeradores produce

Rubén Darío Gómez-Arias rubengomez33@gmail.com

Cesar 43.4 59.1 49.8 Chocó -25,077 -5.7

Choco 64.5 65.7 65.0 Huila -10,180 -1.0

Córdoba 36.4 41.7 38.7 Guajira -97,102 -15.6

Cundinamarca 31.7 40.0 35.4 Magdalena 269,225 23.7

Sucre 35.2 35.8 35.5 San Andrés y Providencia 23,830 40.0

Tolima 15.7 17.6 16.5 Amazonas 24,451 43.6

Valle 9.2 20.0 13.7 Guainía 12,962 42.9

Total 232,146 100.0% $200,438,032,597 100.0% 225,590 100.0% $181,604,764,556 100.0%

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Proceso La media y la variabilidad se

La media y la variabilidad presentan

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130 Tendencia de la mortalidad evitable complicaciones

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Frecuencias observadas Frecuencias esperadas

V 31 195 55 138 114

VII 26 129 28 79 184 60.0

XIII 27 84 87 109 334

Utilizada en vigilancia epidemiológica para detectar epidemias

Utilizada en gestión de políticas para el monitoreo de un indicador

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Definición Formulación de estimaciones sobre el efecto

Ej: MINSALUD. La carga de la enfermedad en Colombia. Bogotá. 1994

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Años de vida perdidos

La prematurez de la muerte se valora comparando la edad al morir de cada

Poco útil porque arroja valores

Dublin LI y Lotka AJ Length of life. New York, Ronald Press, 1936

Los problemas del estándar

Total = 89 AVPP Total = 201 AVPP

Muertes por EV Edad AVPP AVPP AVPP

Hijar MC Mortalidad por lesiones accidentales en México DF

Los resultados pueden llevarse a porcentajes

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Limitaciones del indicador frente a la morbilidad

1. No refleja el efecto de la enfermedad mortal en

2. No refleja el efecto de la morbilidad no letal

3. Es difícil de comparar debido a los cambios en el

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Años que deja de vivir plenamente un individuo debido a

Años de vida perdidos Años de vida perdidos

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Requiere cuatro valores

El tiempo perdido por una muerte prematura frente a un

Preferencia social por el tiempo: El presente es más