Sistema de Salud en Chile

Sistema de salud
Qué es un sistema:
Conjunto organizado de elementos que interactúan en torno a un fin
(los sistemas a su vez son subsistemas de otros)

Visión general de un sistema de salud:

Conjunto organizado de todos los recursos , mecanismos y procesos que tienen
por finalidad contribuir a preservar y mejorar la salud de la población.

Su objetivo puede ser entendido más concretamente como contribuir a

promover, preservar, prevenir, curar, rehabilitar o paliar la situación de salud de
cada persona o población objetivo.

Visión institucional de sistema de salud:

Institución o conjunto de instituciones determinadas por marcos legales,
financieros o contractuales que tiene las funciones de proveer servicios de salud
a la población, así como asegurar el recurso y funcionamiento de los serviciosy
el acceso de la población a su uso.
 Sistema de salud de Chile

El sistema de salud de Chile es el conjunto organizado de entidades

públicas y privadas (con y sin fines de lucro) que se relacionan de algún
modo u otro, con funciones de rectoría, organización, financiamiento,
aseguramiento o provisión de bienes y servicios sanitarios, en materias
de promoción, prevención, cuidado o recuperación de la salud.

El objetivo esencial del sistema de salud es contribuir a preservar y

mejorar la salud de la población, especialmente a través de sus servicios
asistenciales personales y colectivos, los que buscan ser una respuesta
coherente a las necesidades de salud y de atención de salud de los
diversos grupos de la población.
 Desarrollo histórico del sistema de salud en Chile

- Período de servicios locales de salud (1552 a 1917)

- Período de maduración social y del sistema de salud (1917 a 1952)

- Período del Servicio Nacional de Salud (1952 a 1979)

- Período de reformas neoliberales (1979 a 1990)

- Período post recuperación de la democracia (1990 a 2016)

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II.1 Breve Reseña Histórica y Marco Regulatorio del
Sistema de Salud Chileno
El sistema de salud chileno ha sufrido una serie de transformaciones desde la creación de las
primeras organizaciones sanitarias del país. Muchas de estas modificaciones han llevado a cambios
profundos y estructurales del sistema de salud chileno y lo han conducido a lo que es hoy: un
sistema de salud basado en un esquema de seguros.
El origen del sistema de salud chileno se remonta a 1844, cuando aparecen las primeras
organizaciones sanitarias, de la mano de la creación de la Junta Nacional de Beneficencia.
En 1917 se crea el Consejo Superior de Beneficencia, cuyo objetivo es dar unidad técnica a todos
los hospitales del país. En 1918 se publica el primer Código Sanitario donde aparece la figura de
una autoridad unipersonal con facultades ejecutivas. Establece la Dirección General de Sanidad y
la creación de organismos sanitarios en cada zona de salubridad.
Sin embargo, el concepto de seguro aparece por primera vez durante la
primera parte del siglo XX, con la creación en 1924 del Ministerio de
Higiene, Asistencia y Previsión Social (Ministerio de Salud) y la
promulgación de la Ley de Seguro Obrero Obligatorio (Ley N° 4.054 de
1924). Este seguro, además de otorgar cobertura en salud, incorpora
los pagos por concepto de jubilaciones (vejez), indemnizaciones por
accidentes laborales (invalidez) y el fallecimiento de sus cotizantes. Con
el Seguro Obrero, se instala por primera vez en nuestro país un sistema
de aseguramiento y financiamiento de la salud de tipo contributivo, es
decir, los aportes que reunía provenían de los trabajadores
contratados, sus empleadores y el Estado.
Más tarde, en 1942 se crea el Servicio Médico Nacional de Empleados
(Sermena), el que fusiona la Caja Nacional de Empleados Públicos y
Periodistas (CEPP) y la Caja de Previsión de Empleados Privados
(EMPART), incorporando así a este segmento a la previsión y otorgando
prestaciones de asistencia médica y dental bajo la modalidad de un
sistema administrativo o de libre elección (bonos). Por su parte, en
1952 (Ley N° 10.383 de 1952) se crea el Servicio Nacional de Salud
(SNS), el que a diferencia del Sermena, atendía a los obreros y el resto
de la población no cubierta (indigentes).
Con el SNS, desaparece el Seguro Obrero Obligatorio como tal y se
separan las funciones médicas de las funciones de seguridad social. Por
su parte, la seguridad social queda en manos del Servicio de Seguro
Social (SSS, Ley N° 10.383 de 1952), al cual se incorporan los derechos a
asignaciones familiares y el seguro de cesantía.
• En 1968, en tanto, se promulga la Ley N° 16.744, la que establece las
normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales y
asume los compromisos de pago de pensiones y beneficios, así como
el cobro de la cotización de dicho seguro (Mutuales de Seguridad,
Instituto de Seguridad Laboral), separando estos eventos de las
obligaciones médicas del Seguro Nacional de Salud. Este seguro existe
hasta el día de hoy en nuestro país.
• En síntesis, hacia mediados de los años setenta, el sistema de salud chileno
estaba organizado de la siguiente manera: El Ministerio de Salud Pública
junto con el Servicio Nacional de Salud ejercían las funciones normativas y
controladoras. Adicionalmente, el Sistema Nacional de Salud, administraba
y operaba el sector público de salud, que como se señaló, entregaba
cobertura a obreros e indigentes, quienes hasta antes de 1979 no tenían
acceso a medicina de libre elección (elegir prestador) y en caso de
atenderse en el sector privado debían asumir el costo total de la
prestación. El Sermena, dependía del Ministerio de Salud Pública y era una
institución semifiscal, el cual financiaba las prestaciones de salud de los
empleados, quienes podían elegir de entre un registro de prestadores
inscritos, debiendo pagar un copago en el lugar de atención. La legislación
establecía que todos los trabajadores debían cotizar obligatoriamente
parte de sus salarios, los obreros inscritos al SNS, además recibían aportes
de los empleadores y aportes fiscales, mientras que los empleados
adscritos al Sermena, recibían suplementariamente sólo aportes de sus
empleadores.
• Adicionalmente, existían las ya mencionadas Mutuales de Seguridad y
otros esquemas de protección de salud asociados a las Fuerzas Armadas,
Carabineros y Universidades.
La Reforma a la Salud de la Década de los Ochenta

El cambio más radical y fundamental para la conformación del actual sistema

de salud nacional, se originó en el año 1980 (y se extendió durante toda la
década), a partir de la creación de una nueva Constitución Política para la
República de Chile, la cual, entre otros aspectos, reconoció en su Art. 19 n° 9
inc. 1° como una garantía constitucional el derecho a la protección de la
salud. En concreto, dicho artículo dispuso que: “El Estado protege el libre e
igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de
la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la
coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber
preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea
que se presten a través de Instituciones públicas o privadas, en la forma y
condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones
obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al
que desee acogerse, sea este estatal o privado".
Con la Constitución de 1980, en temas de salud, se reconoce la existencia de un sector privado de salud y
la libertad de elección entre este sistema privado y el sistema público de aseguramiento en salud. De este
modo, lo dispuesto constitucionalmente generó un cambio drástico en materia de salud al entender
delegables las acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, permitiendo
la participación de los privados en un ámbito que hasta la fecha había sido prácticamente de exclusividad
del sector estatal. En lo relativo a las acciones de salud, si bien es deber preferente pero no exclusivo del
Estado atenderlos, ello debe ser siempre respetando la iniciativa particular en la materia, atendido que se
garantiza el derecho de las personas a elegir el sistema en salud en el cual deseen atenderse. La ley
mantiene la obligatoriedad de cotizar (salud y pensiones), sin embargo, innova en el derecho a elegir
donde el trabajador desea hacerlo: si cotizar en el sistema estatal o privado, sin poder obligar a las
personas a la afiliación en uno u otro sistema. Esta norma constitucional da origen a las Instituciones de
Salud Previsional (Isapres) y faculta a la ley para regular a estos prestadores privados que perciben
cotizaciones obligatorias de salud, y que de esta forma sustituyen al Estado en el otorgamiento y
financiamiento de las prestaciones de salud. Así, las personas a partir de 1980 pueden optar - si sus
ingresos se lo permiten - entre quedarse en Fonasa o afiliarse a una Isapre. De esta forma, se puso fin a la
discriminación que existió hasta el año 1980 entre obreros y empleados, los que sólo podían hacer uso
del SNS o de Sermena según su calidad de obrero o empleado.
Con la Constitución de 1980 se redefine el rol del Ministerio de Salud y
se descentraliza la provisión de salud estatal. En el caso de la atención
primaria, se traspasó la administración de los centros de atención
primaria desde el Servicio Nacional de Salud a los municipios (proceso
que se dio entre los años 1981 y 1988). Con ello, se disolvió el SNS y se
descentralizó la salud pública en 27 centros autónomos con patrimonio
propio a cargo de las funciones operativas, de gestión y desarrollo de
su red y cuya jurisdicción quedó asociada a determinadas zonas. En
relación con la recaudación y administración de los recursos destinados
a la previsión de salud estatal, se fusionaron los antiguos aseguradores
dependientes del Estado (SNS y Sermena), dando origen al Fondo
Nacional de Salud (DL N° 2.763 de 1979), que se constituyó como un
servicio público funcionalmente descentralizado, dotado de
personalidad jurídica y patrimonio propio (Fonasa).
En síntesis, las reformas iniciadas a comienzos de los años ochenta
cambiaron radicalmente la estructura y funcionamiento del sistema, con el
propósito de separar las funciones de diseño de políticas, operación, control
y financiación en salud, siendo los principales cambios:
(i) la creación del Fondo Nacional de Salud (Fonasa);
(ii) La creación de las Instituciones de Salud Previsional (Isapre);
(iii) La descentralización del Servicio Nacional de Salud (SNS), convirtiéndolo
en un Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) a través de servicios
de salud autónomos y con patrimonio propio distribuidos a lo largo del
país; y
(iv) La municipalización de gran parte de la atención primaria de salud,
manteniendo los servicios de salud un rol articulador de la política
sanitaria. Asimismo, se privilegió la focalización del gasto en la atención
primaria y en las acciones de salud más costo efectivas y se puso
especial énfasis en la red de postas y consultorios, lo que de alguna
forma significó menor inversión en atención hospitalaria de alta
complejidad.
En materia de seguridad social a partir de los ochenta, las cotizaciones
legales (salud y pensiones) pasaron a ser de cargo exclusivo de los
trabajadores, eliminándose el aporte del empleador (con la excepción del
porcentaje entre 0,9% y 3,5% para accidentes laborales y enfermedades
profesionales). De esta forma, se consideró que las cotizaciones de salud
pertenecen al trabajador y le otorgan la posibilidad de elegir entre el sistema
público o privado de salud y, que ese sentido de propiedad sobre la
cotización, contribuiría a cautelar su buen uso por parte de las entidades que
brinden los servicios de salud.
Con la Reforma de 1980, se aumentó el aporte a salud del trabajador desde
un 4% a un 7% del salario bruto imponible. La afiliación al sistema Isapre es
de carácter individual y se financia sólo con la cotización del trabajador. El
sistema estatal de Fonasa, por el contrario, recibe subsidios fiscales, además
de la cotización para salud de los trabajadores que optaron por ese sistema
estatal. Si un trabajador opta por una Isapre, pierde dicho subsidio fiscal que
recibía estando afiliado a Fonasa.
En los años 80, se establecieron incentivos estatales para fomentar la incorporación de más
usuarios al sistema privado, como lo fue el subsidio de descanso maternal a cargo del
Estado y un subsidio de 2% del sueldo de los trabajadores de menores ingresos que se
adscribieran a planes colectivos de las Isapres. Sin embargo, en 1999 se pone fin al subsidio
del 2%, lo que inevitablemente aumentó la discriminación de los subsistemas, pues casi un
millón de trabajadores de bajas rentas beneficiarios de las Isapres, al no contar con el
subsidio del 2%, debieron abandonar sus Isapres y afiliarse a Fonasa.
Adicionalmente, en la década de los noventa, se promulgaron diversas leyes en pro de
fortalecer el sistema de salud estatal y algunos en el nuevo gobierno democrático, creían
necesario terminar con los seguros privados de salud. Sin embargo, primó la idea de
fortalecer el sector público y regular más a la actividad privada. Es así como en 1995 se
creó la Superintendencia de Isapres (existe hasta el año 2005, cuando se transforma en la
Superintendencia de Salud), institución que regula y supervisa el mercado de seguro y
proveedores de salud, asimismo, las Isapres para constituirse deben registrarse en dicha
Superintendencia como personas jurídicas.
• Por su parte, el Fonasa desde su constitución es supervigilado por el
Ministerio de Salud (Minsal) y debe someterse a sus políticas, normas
y planes. Durante la década de los noventa, se trató de realizar un
importante esfuerzo por mejorar el sistema público de salud,
especialmente la atención hospitalaria, para recuperar el sector con
inversiones en mayor dotación de personal, mejora de sus sueldos y
una fuerte inversión en infraestructura y equipamiento.
La Reforma a la Salud del Año 2005
• Entre 1990 y 2007 Chile enfrentó una seguidilla de reformas, las que tenían
como fundamento el reconocimiento del derecho a la salud, la equidad,
solidaridad, la eficiencia y la participación social. De esta forma, las
reformas afectaron primordialmente a la Superintendencia de Isapre, el
Estatuto de Atención Primaria y se reemplaza el Régimen de Prestaciones
de Salud por el Régimen General de Garantías en Salud conocido como
Plan Auge (Acceso Universal con Garantías Explicitas) o GES (Garantías
Explícitas en Salud). En términos normativos, la legislación aplicable al
sistema de salud nacional quedó contenida, básicamente, en la
Constitución Política de la República (de 1980) y en el Decreto con Fuerza
de Ley N° 1 del Ministerio de Salud, de 2005. Este último, fijó en un texto
refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley N° 2.763 , de 1979,
y de las leyes N° 18.933 , de 1990, y N° 18.469 , de 1985. Además, como
agentes económicos, se les aplica el Decreto Ley N° 211, sobre protección
de la libre competencia en los mercados.
Ley N° 19.381 de 1995
Una importante reforma al sistema fue introducida por la Ley N° 19.381 de
mayo de 1995. Esta normativa estableció los contenidos mínimos de los
contratos, eliminó los periodos de carencia y detalló expresamente qué
prestaciones podían ser excluidas de coberturas. Se destaca también, dentro
de las modificaciones que propuso esta ley, la declaración de que los
excedentes de cotización son de propiedad de los afiliados. La normativa
anterior decía que estos excedentes eran de propiedad del afiliado salvo que
éste renunciara a ellos para tener un plan con mayores beneficios. Si no
renunciaba a ellos, dichos excedentes debían ser acumulados en una cuenta
corriente que la Isapre debía abrir en favor del cotizante y sólo podían ser
usados para los fines que la misma ley indicaba: copagos, cubrir cotizaciones
en periodos de cesantía, prestaciones no cubiertas por el plan, cotizaciones
voluntarias y para financiar un plan de salud cuando el afiliado reúna los
requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el lapso
comprendido entre la solicitud de la jubilación y el momento en que ésta se
hace efectiva.
• Esta normativa estuvo vigente hasta marzo del año 2009, cuando se
dictó la Ley N° 20.317, norma que estableció que los excedentes de
cotización son de propiedad de los afiliados y tienen el carácter de
irrenunciables; sólo pueden renunciar a ellos quienes suscriben un
plan colectivo o uno individual compensado. Con esto se ratificó que
la cotización pertenece al trabajador y no es meramente un impuesto.
Ley de Urgencias (1990) y Seguro Catastrófico (2000)
En el año 1999 se promulga la Ley N° 19.650 (Ley de Urgencias), la que
tuvo como fin perfeccionar algunas normas en el área de la salud.
Mediante esta normativa, se prohibió a los establecimientos de salud
públicos y privados, exigirle a los afiliados que debiesen atender (ya sea
de Fonasa o Isapre), montos en dinero, cheque u otro instrumento
financiero para asegurar el pago futuro de las prestaciones otorgadas o
condicionar de cualquier otra forma dichas atenciones, cuando esta
fueran de carácter de urgencia vital (riesgo de muerte o de secuela
funcional grave). En el caso de las Isapres, estas instituciones deben
pagar directamente al establecimiento de salud el valor de las
prestaciones que se haya otorgado a sus afiliados, hasta que el paciente
se encuentre estabilizado y sea trasladado a un centro asistencial que
corresponda a su seguro.
Por su parte en el año 2000, las Isapres le propusieron
(autorregulación) a la Superintendencia (de Isapre en ese entonces)
crear un seguro catastrófico, el que sería entregado a todos sus
beneficiarios para enfrentar financieramente una enfermedad
catastrófica, fijándose un deducible por sobre el cual se accedería al
pago total de la enfermedad, siempre y cuando este atendiéndose en la
red de prestadores preferentes de su Isapre. De esta forma, se da
origen a la “Cobertura para Enfermedades Catastróficas o CAEC”, que
fue regulada por la superintendencia de Isapre (posteriormente de
Salud), a través de la Circular N° 59 del 29 de febrero de 2000.
Originalmente, se trató de una cobertura voluntaria, pero finalmente
todas las Isapres abiertas terminaron otorgándola.
Ley de Solvencia de las Isapres (Ley N° 19.895 de 2003 o Ley Corta de
Isapres)

Las reformas al subsistema de salud privado de salud se iniciaron con la

promulgación de la llamada “Ley Corta de Isapres” (Ley N°19.895 de
2003), que buscó resguardar la solvencia de las aseguradoras y la
protección de sus beneficiarios en caso de cancelación del registro de
la Isapre15. Esta normativa, posteriormente se incorporó a la reforma
de Salud del año 2005, y por tanto quedó contenida en el DFL N° 1 de
2005.
Promulgación del Régimen de Acceso Universal con Garantías Explícitas
(AUGE) y Creación de la Superintendencia de Salud (DFL N° 1 de 2005)
En el DFL N° 1 del Ministerio de Salud de 2005 está contenida la reforma a la salud que
se basa en los pilares del AUGE y la autoridad sanitaria. En concreto, esta ley crea el
régimen General de Garantías de Salud; la Garantía Explícita de Acceso; la Garantía
Explícita de Calidad; la Garantía Explicita de Oportunidad y la Garantía Explícita de
Protección Financiera, todas las cuales apuntan a la ampliación de las prestaciones a
un mayor número de personas y a un mayor número de enfermedades. En términos
simples, el plan AUGE incluye un listado de patologías (80 en la actualidad) cuyo
diagnóstico y tratamiento (estandarizado) cuenta con Garantías Explicitas en Salud
(GES), referidas al acceso, calidad, oportunidad y protección financiera para todos los
chilenos (Fonasa e Isapres). De este modo, esta reforma obliga a entregar una
cobertura de acceso obligatoria para eventos de salud priorizados (representan el
mayor impacto de carga de enfermedad en la ciudadanía), denominada Garantías
Explícitas en Salud (garantías relativas a acceso, calidad, protección financiera y
oportunidad), en todos los contratos de salud (Fonasa e Isapres), con un precio plano
para todos los beneficiarios y la existencia de un Fondo de Compensación Inter-Isapres
para compensar los riesgos (sexo y edad) de las diferentes poblaciones de cada Isapre.
El precio o prima del GES es igual para todos los beneficiarios de Isapre,
sin que se pueda aplicar para su determinación la discriminación de
precios por edad y sexo, como ocurre con el contrato del plan base. El
precio del GES varia cada tres años, contados desde la vigencia del
respectivo decreto GES, o en un plazo inferior si el decreto es revisado
antes del período señalado si se agregan problemas de salud y/o una
enfermedad. La determinación de las patologías incluidas en el GES son
elaboradas por el Ministerio de Salud, de conformidad a un
procedimiento establecido en la ley y en el reglamento, y deben ser
aprobadas por el Ministerio de Hacienda. El Ministerio de Hacienda fija
un marco de recursos disponibles en el Fonasa y el valor de la Prima
Universal, expresada en UF, al que deberán ajustarse dichas garantías.
Por otra parte, en el año 2005 se reemplaza la Superintendencia de Isapres
por la Superintendencia de Salud, organismo funcionalmente
descentralizado (se relaciona con el Presidente de la República a través del
Ministerio de Salud), dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio,
cuyas funciones principales son supervigilar y controlar a las Isapres y a
Fonasa, y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la
ley, además de fiscalizar a todos los prestadores de salud públicos y privados,
respecto de su acreditación y certificación.
En relación a la autoridad sanitaria, esta también sufre modificaciones con el
fin de desconcentrar algunas atribuciones del nivel central, así como de
separar el rol rector del rol ejecutor del Minsal. Para ello se reorganiza el
Minsal en dos subsecretarias: de Redes Asistenciales y de Salud Pública. Las
Secretarias Regionales Ministeriales (Seremis) concentraron las funciones de
rectoría y de regulación. De esta forma, los servicios de salud quedan con las
funciones ejecutoras y administradoras, gestionando los centros estatales a
su cargo y articulando la red asistencial comprendida en cada uno de sus
territorios (establecimientos públicos y privados en convenio con Fonasa). El
director de cada servicio, así como el Superintendente de Salud pasan a ser
elegidos por el Sistema de Alta Dirección Pública (ADP).
Garantía Universal Tratamientos Alto Costo (Ley N° 20.850 de 2015 o
Ley Ricarte Soto)

La Ley N° 20.850, llamada Ricarte Soto, se promulgó a mediados de

2015 y buscó garantizar universalmente el derecho de acceso a
diagnósticos y tratamientos de alto costo a todos los beneficiarios de
los sistemas de salud previsionales en Chile. El 4 de diciembre de 2005
entró en vigencia la ley Ricarte Soto y cubre en una primera etapa 11
patologías de alto costo, lo que benefició a unas 400 personas.
Actualmente cubre 27 enfermedades o patologías.
Principales funciones y componentes del sistema de salud chileno

En el sistema de salud chileno se reconoce una serie de funciones,

ejercidas por diversas entidades, tanto del sector público como privado.

(a) El rol rector y (b) regulador es ejercido por el Estado.

(c)El financiamiento tiene múltiples fuentes y proviene principalmente

del Estado, cotizaciones de trabajadores y empresas, más pago directo de
las personas.

(d) El aseguramiento o previsión de salud se logra con diversas entidades

de seguros de salud, destacando FONASA e ISAPRES.

(e)La provisión de servicios (atención de salud) está a cargo de un

numeroso y heterogéneo conjunto de centros asistenciales de salud
hospitalarios y ambulatorios, tanto públicos como privados.

13
Principales funciones y componentes del sistema de salud chileno
Función Sector estatal o público Sector privado

Rectoría - Estado (Ministerio de salud)

Regulación - Estado (Ministerio de salud)

- Superintendencia de Salud

Financiamiento - Estado - Empresas privadas

- Cotización de trabajadores - Cotización de trabajadores
- Co-pago por bienes y servicios - Co-pago por bienes y servicios
- Pago de bolsillo

Aseguramiento - FONASA - ISAPRE

- Cajas de Previsión de FFAA - Mutuales de Empleadores
Armadas y de Orden - Seguros específicos
- Otros seguros públicos (escolares, transporte)

Provisión de - Hospitales del SNSS - Hospitales y clínicas

servicios - Centros ambulatorios del
asistenciales SNSS, incluye administración
municipal de APS
- Hospitales de FFAA
y otros estatales
- Centros ambulatorios
- Laboratorios
- Centros de imagenología
- Otros centros de apoyo
diagnóstico o terapéutico 14
 Esquema del sistema de salud en Chile

Ministerio de Salud

Seguros

Centros
asistenciales

15
Esquema didáctico del sistema de salud en Chile

Ministerio de Salud

SNSS

16
 SISTEMA DE SALUD DE CHILE
SISTEMA NACIONALDE
SERVICIOS DE SALUD
Ministerio de Salud (y organismos dependientes)

(función de rectoría y regulación del sistema)

FONASA ISAPRES Cajas previsión

FFAA y Orden Mutuales

Servicios
Municipios de Salud

Centros APS Centros Centros Centros Centros

municipales asistenciales asistenciales asistenciales asistenciales de
Servicios de privados FFAA mutuales
Salud
Alternativas de aseguramiento y provisión de servicios de salud en Chile
Grupos según alternativas Tipos de aseguramiento Tipos de proveedor
de aseguramiento asistencial

No asegurados
(capaces de pago)
ISAPRE Centros
Sistema previsional asistenciales
Asegurados privado privados
voluntarios
independientes Centros
FONASA asistenciales de
Asegurados Sistema Servicios de Salud
asalariados previsional
obligatorios público
Centros APS de
administración
Desempleados municipal
y pobres Cajas de
previsión de
personal de Centros
Personal asistenciales de
de FFAAy FFAA y Orden
FFAA
Orden
Centros de otra
Condiciones afectas a propiedad
Otros sistemas de seguro
otros tipos de seguros
de salud (no excluyentes
(no excluyentes) 18
de anteriores)
Fuentes de financiamiento, seguros y proveedores del sistema de salud
Sistema de Tipos de proveedor Fuentes de
Fuentes de asistencial financiamiento
financiamiento Seguro de salud

ISAPRE Centros
Sistema previsional asistenciales
privados Usuarios
Afiliados a privado
seguros salud
Centros
FONASA asistenciales de
Sistema Servicios de Salud
Contribu-
previsional Estado
yentes
público
Centros APS de
Estado administración Municipios
municipal
Cajas de
previsión de FFAA y
FFAA y Orden Centros Orden
asistenciales de
FFAA
Empresas
Otros sistemas de seguro Centros de otra
Empresas de salud (no excluyentes propiedad
Universidades
de anteriores)
Otros
Derecho a la salud (Art. 19 N° 9 C.P.R.). ARTICULO 1°
Comprende:
a. El libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y
recuperación de la salud;
b. Acciones cuya finalidad es rehabilitar a la persona;
c. Poder elegir el sistema estatal o privado para pedir las prestaciones
de salud (hay libre elección)
Sistema Público: FONASA.
• El Fondo Nacional de Salud es un servicio público funcionalmente
descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio,
creado en 1979. Es el ente financiero encargado de recaudar,
administrar y distribuir los dineros estatales destinados a salud, en
conformidad con las políticas, planes y normas que para esos efectos
determina el Ministerio.
Sistema Previsional de Salud: Afiliación al Sistema
Público art 136
La afiliación es un acto jurídico por medio del cual una persona se
integra al régimen de seguridad social pertinente, generando derechos
y deberes tanto para el afiliado como para el órgano gestor del sistema.
a) Son afiliados: Tendrán la calidad de afiliados al Régimen los
trabajadores dependientes de los sectores público y privado; Los
trabajadores independientes que coticen en cualquier régimen legal de
previsión; Las personas que coticen en calidad de imponentes
voluntarios en cualquier régimen legal de previsión; las personas que
gocen de algún tipo de pensión previsional o de un subsidio por
incapacidad laboral o cesantía (Art. 135 Libro II, D.F.L N°1 de 2006)
• Su incorporación se produce automáticamente en el Sistema Público
al adquirir cualquiera de dichas calidades y se mantendrá mientras
ellas subsistan, los afiliados deben efectuar en el Fondo Nacional de
Salud las cotizaciones que determine el nuevo régimen (7%) o el
antiguo (variable según caja) destinadas a financiar las prestaciones
de salud que se establecen en los Decretos Leyes N°3500 y 3501 (Art.
137).
• La desafiliación se produce en cualquier momento para ingresar a una
ISAPRE.
• Al término del contrato con una ISAPRE se vuelve automáticamente al
régimen de FONASA.
b)Los beneficiarios art 136
- Los beneficiarios son los individuos cubiertos por un Plan de Salud y
son beneficiarios del Régimen todos los afiliados al sistema;
- Los causantes por los cuales los trabajadores dependientes y los
pensionados perciban asignación familiar;
- La mujer embarazada aún cuando no sea afiliada ni beneficiaria y el
niño hasta los 6 años de edad, para los efectos del otorgamiento de
las prestaciones a que alude el Art. 139 del mismo cuerpo legal;
- las personas carentes de recursos o indigentes y aquellas que gocen
de pensiones asistenciales en conformidad al DL 859 de 1975;
- los causantes del subsidio familiar establecidos en la ley 18.020 y las
personas que gocen de una prestación de cesantía de acuerdo a la
Ley 19.728 y sus causantes de asignación familiar
• Los beneficiarios de FONASA pueden optar, de acuerdo al Régimen de
Salud, por atenderse a través de 2 modalidades de atención para
acceder a las prestaciones de salud financiadas por el fondo: la
Modalidad de Atención Institucional (MAI) y la Modalidad de Libre
Elección (MLE).
• Pueden acceder a la MLE todos los afiliados que aportan el 7% de su
renta imponible para salud en FONASA y sus respectivas cargas
legales, por lo tanto pueden acceder los beneficiarios de los grupos B,
C y D. Las personas carentes de recursos que configuran el grupo A no
pueden optar por atenderse por la MLE.
• Esta modalidad implica que las personas puedan elegir libremente al
profesional y/o institución que estimen conveniente para que este les
brinde la prestación requerida. Además el beneficiario que opte por
esta modalidad, debe por regla general pagar un copago según el
valor de la prestación fijado por un arancel de FONASA, y para otorgar
prestaciones a través de la MLE, el profesional o entidad debe estar
inscrito en el rol de FONASA
d) Son Prestaciones médicas:
Los beneficiarios tendrán derecho a recibir del Régimen general de
garantías en salud las siguientes prestaciones:
i. El examen de medicina preventiva
ii. La asistencia médica curativa que incluye consulta, exámenes y
procedimientos diagnósticos y quirúrgicos, hospitalización, atención
obstétrica, etc.
iii. Atención odontológica en la forma que determine el reglamento, y
en la medida que exista disponibilidad presupuestaria. (art. 138)
• Prestaciones Médicas.
a. El Embarazo
b. Atención Dental
c. Medicina Preventiva
d. Medicina Curativa

i. Medicina Preventiva. Este examen de medicina preventiva es gratis y está

destinado a pesquisar la tuberculosis, el glaucoma, el cáncer, las enfermedades de
transmisión sexual (sífilis, gonorrea, sida, herpes genitales, hepatitis b), la
insuficiencia renal, hipertensión, cardiopatías, diabetes y todas aquellas
enfermedades que el Ministerio de Salud determine que pesquisándolas en su
etapa precoz hagan que su desarrollo no sea irreversible.
• ii. Medicina Curativa. Incluye consultas médicas, exámenes,
procedimiento de diagnóstico, procedimientos quirúrgicos,
hospitalización, obstetricia, tratamientos, medicamentos del
formulario nacional.
• iii. Atención Odontológica. esta atención considera:
1. Atención general e integral
2. atención de fomento
3. atención de protección
4. atención recuperativa
5. atención rehabilitadora
iv. Embarazo. Considera atención de parto, protección durante el embarazo y
hasta el 6° mes de nacido el hijo. Comprende el control del embarazo y el
puerperio (mujer recién parida hasta las 12 semanas). Todo esto es gratis.
Para el recién nacido el derecho a la salud es gratis hasta los 6 años de edad.
v. Trabajadores Independientes. tendrán derecho a las prestaciones médicas
que proporciona el Régimen y a la atención en la modalidad de "libre
elección", a partir del día 1 de julio del año en que pagaron las cotizaciones
mediante la declaración anual de impuesto a la renta respectiva y hasta el
día 30 de junio del año siguiente a dicho pago. Los trabajadores
independientes que no hayan pagado sus cotizaciones mediante la citada
declaración requerirán un mínimo de seis meses de cotizaciones en los
últimos doce meses anteriores a la fecha en que impetren el beneficio,
continuas o discontinuas.
vi. Personas Carentes de Recursos o Indigentes. Hay que distinguir
prestaciones médicas y pecuniarias. Los medios son otorgados en su
totalidad, pero no tienen derecho a prestaciones pecuniarias.
Otorgamiento de las prestaciones
a. A través de los Servicios e Instituciones que dependen del
Ministerio de Salud(Hospitales Estatales) Con los recursos físicos y
humanos del servicio (médicos, enfermeras, hospitalizaciones.)
Organismos Públicos y Privados con quienes FONASA haya
celebrado convenios (el enfermo o paciente puede elegir el
establecimiento público para la atención y dentro de esto al médico
o profesional de la salud).
b. Modalidad de libre elección.
i. Los afiliados y beneficiarios pueden elegir libremente el
establecimiento de salud y profesional que los atienda. Sin embargo, no
es cualquiera de ellos, sino que hay requisitos.
ii. Los establecimientos y profesionales que se puedan elegir como libre
elección deben suscribir un convenio con FONASA. Además, deben
inscribirse en alguno de los grupos del ROL que lleva FONASA.
(Ejemplo: ROL en medicina y atención dental en la medida que haya
posibilidad). Los grupos en los cuales se puede inscribir son el N° 1
(grupo básico), N° 2 y N° 3.
iii. Prestaciones de libre elección son consultas médicas, exámenes,
hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas y obstetricia,
procedimientos de diagnóstico y terapéuticos y otros que determine el
Ministerio de Salud.
iv. Los profesionales de los establecimientos de salud que están
inscritos en el ROL sólo pueden cobrar el arancel de FONASA
establecido para cada grupo. (1, 2 o 3)
• c. Emergencias y Urgencias. “Toda prestación o conjunto de
prestaciones que se otorga a una persona que se encuentre en
condición de salud o cuadro de emergencia o urgencia”.
Hay un Reglamento del Ministerio de Salud que determina cuales son
este tipo de atenciones. Cuando ocurre esta atención debe ser
certificada por un médico cirujano. El que presta la atención pública o
privada, no puede exigir cheque u otro instrumento financiero para
garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma la atención.
FONASA paga directamente al prestador público o privado las
prestaciones que otorgó a su beneficiario. (En este caso, por ejemplo si
un tercero traslada a un beneficiario para que reciba atención de
urgencia o emergencia a un Establecimiento de Salud, éste tercero no
debe pagar la cuenta por atención ya que para estos efectos el
Establecimiento de Salud debe entenderse con FONASA).
Prestaciones Pecuniarias
• a. Afiliados Dependientes e Independientes. Tienen subsidio por
incapacidad laboral total o parcial, de acuerdo al D.F.L. 44-78, salvo
por accidentes del trabajo o enfermedades profesionales. (tienen un
subsidio diferente).
• b. Maternidad. Tienen descanso maternal del Código del Trabajo.
Tienen subsidio de maternidad del D.F.L. 44-78
c. Incompatibilidad. Las prestaciones pecuniarias son incompatibles
entre sí y con las prestaciones pecuniarias de la Ley 16.744 sobre
accidentes del trabajo; también son incompatibles con el subsidio de
cesantía.
Financiamiento de las prestaciones médicas por el beneficiario

a. Con los recursos que establecen las leyes.

b. Con tarifas que pagan los beneficiarios y los no beneficiarios según el
arancel que fija el Ministerio de Salud y el de Hacienda, a proposición
de FONASA.
Grupos según su nivel de ingresos y cobertura
El Artículo 29 de la ley 18.469 y Art. 160 del DFL N°1, clasifica a los
beneficiarios de FONASA según su nivel de ingresos y capacidad de
copago en los siguientes grupos:
- Grupo A: Personas indigentes o carentes de recursos, beneficiarios de
pensiones asistenciales (los que aún reciben estas pensiones y
actualmente de pensiones básicas solidarias de la ley N°20.255 de
2008) a que se refiere el Decreto Ley N°869 de 1975, y causantes del
subsidio familiar establecido en la Ley N°18.020, para personas
carentes de recursos.
- Grupo B: Afiliados cuyo ingreso mensual no exceda del ingreso mínimo
mensual aplicable a los trabajadores mayores de 18 años de edad y menores
de 65 años de edad. Las prestaciones de los grupos A y B, son gratuitas y
están 100% cubiertas por el Estado, en las redes de atención pública.
- Grupo C: Afiliados cuyo ingreso mensual sea superior al ingreso mínimo
mensual aplicable a los trabajadores mayores de 18 años de edad y no
exceda 1,46 veces dicho monto, salvo que los beneficiarios que de ellos
dependan sean tres o más, caso en el cual serán considerados en el Grupo B.
El Estado cubre en un porcentaje no inferior al 75% las prestaciones médicas
de este grupo.
- Grupo D: Afiliados cuyo ingreso mensual sea superior en 1,46 veces al
ingreso mínimo mensual aplicable a los trabajadores mayores de 18 años de
edad y menores de 65 años de edad, siempre que los beneficiarios que de
ellos dependan no sean más de dos. Si los beneficiarios que de ellos
dependan son tres o más, serán considerados en el Grupo C. El Estado debe
cubrir en al menos un 50% las prestaciones médicas solicitadas por este
grupo de afiliados.
Las diferencias que resulten entre la cantidad en que concurre el fondo y el
valor de la prestación, será cubierta por el propio afiliado mediante un
copago.
LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL,
ISAPRES
• Las Instituciones de Salud Previsional son personas jurídicas, de
derecho privado, con o sin fines de lucro, abiertas o cerradas, cuyo
objeto exclusivo es el financiamiento de prestaciones y beneficios de
salud, y actividades afines o complementarias a ese fin.
• Genéricamente son conocidas como entidades de administración
especializada, similares a las mutualidades (en el caso de ley de
accidentes del trabajo y enfermedades profesionales), pero su
diferencia radica en que pueden tener fines de lucro. Representan
una genuina expresión de la gestión privada en la administración de
determinados beneficios sociales, en aplicación del principio de
Subsidiariedad del Estado que recoge nuestra CPR
• Las ISAPRES se rigen por la ley N°18.933 de 1990 y sus
modificaciones, ley actualmente recogida en el D.F. L. N°1 de 2006. La
última modificación que sufrió la ley de ISAPRES ocurrió el 17 de
mayo del 2005, Ley N°20.015, que tuvo por objeto:
• - Limitar el alza de precio de los planes de salud entregados por las
ISAPRES, en especial en los casos de cotizantes cautivos, por ejemplo
los adultos mayores, quedan obligados a mantenerse en una misma
institución, difícilmente serán aceptados por otra, o los costos por
cambio son muy altos.
• - Mantener el contrato de salud para las cargas o beneficiarios, una
vez que fallezca el cotizante, Por ejemplo, favoreciendo a las mujeres
que se dedicaron al cuidado del hogar y pasaron a ser cargas del
marido, en el caso de que fallezca el cónyuge, su mujer, puede
continuar con el plan de salud respectivo.
• Las ISAPRES se rigen por la ley N°18.933 de 1990 y sus modificaciones, ley
actualmente recogida en el D.F. L. N°1 de 2006. La principal modificación
que sufrió la ley de ISAPRES ocurrió el 17 de mayo del 2005, Ley N°20.015,
que tuvo por objeto:
- Limitar el alza de precio de los planes de salud entregados por las ISAPRES,
en especial en los casos de cotizantes cautivos, por ejemplo los adultos
mayores, quedan obligados a mantenerse en una misma institución,
difícilmente serán aceptados por otra, o los costos por cambio son muy altos.
- Mantener el contrato de salud para las cargas o beneficiarios, una vez que
fallezca el cotizante, Por ejemplo, favoreciendo a las mujeres que se
dedicaron al cuidado del hogar y pasaron a ser cargas del marido, en el
caso de que fallezca el cónyuge, su mujer, puede continuar con el plan de
salud respectivo.
- Mantener sin restricciones la protección de salud, esto es en el contrato de
salud para el beneficiario que pasa a ser cotizante. Entre otras
modificaciones.
Proyecto de ley 2019
• a reforma integral al sistema de salud, la que está compuesta de dos
proyectos de ley: la reforma a Fonasa y a las Isapres.
• Las iniciativas buscan modernizar el sistema de salud mediante la
creación de un Plan Universal de Salud (PSU) para isapres,
"eliminando preexistencias y carencias, permitiendo libre
movimiento de usuarios entre Isapres y reduciendo diferencia de
precio por edad, sexo y estado de salud“.
Qué son las Isapres
• Son entidades que tienen por objeto exclusivo el financiamiento de
prestaciones y beneficios de salud, y de las actividades que sean
afines o complementarias a ese fin, con cargo al aporte de la
cotización legal para salud, o a una superior convenida, a las personas
indicadas en el artículo quinto de la ley 18.469. Son personas
jurídicas, ya sea de derecho público como privado, con o sin fines de
lucro, y se encuentran especialmente fiscalizadas por la
Superintendencia de Salud, donde deben registrarse como tales. Se
les denomina como abiertas o cerradas, en la medida que aceptan
todo tipo de afiliados o bien solamente trabajadores de una empresa
o un grupo de ella.
Afiliados y Beneficiarios
• Los Afiliados, son los cotizantes de las ISAPRES, que pueden ser
cualquier persona natural (trabajador dependiente, independiente,
pensionado voluntario) que suscriba un contrato de salud, destinando
su 7% o adicional a una institución que el elija. Son Beneficiarios los
familiares de este afiliado, causantes de asignación familiar (cargas
legales) y cualquier otra persona que el mismo cotizante determine
libremente (cargas médicas). Para afiliarse a una ISAPRE es
indispensable (requisito esencial) que la persona suscriba una
contrato de salud de plazo indefinido, ya que esto no opera de forma
automática.
Contrato de Salud
• El Contrato de Salud no estaba definido en el derogado D.F.L. N°3 de 1981
que creó el sistema de ISAPRE ni en la ley N°18.933 que reemplazo a este
Decreto con Fuerza de Ley. Una de las pocas definiciones legales es la que
señaló la Circular N°9 de la ex Superintendencia de ISAPRES “como los
instrumentos formales mediante los cuales las personas afiliadas al
Régimen de Prestaciones de la Ley N°18.469, pueden ejercer su derecho de
opción para incorporarse al sistema que operan estas instituciones
privadas”.
• En definitiva, es un contrato bilateral y dirigido en sus contenidos mínimos,
entre una ISAPRE y una persona que desea optar por su derecho de libre
elección, garantizado por la CPR, afiliándose al Sistema Privado de Salud, y
obligándose ambas partes, recíprocamente. La ISAPRES deben financiar las
prestaciones de salud contenidas en el plan ofrecido, y el sujeto debe
aportar con la prima correspondiente pactada.
• Los trabajadores que opten por una ISAPRE deben suscribir este
“Contrato de Salud”, que produce la afiliación a ella, la ISAPRE pondrá
en conocimiento de la Superintendencia, y del empleador, en caso de
tratarse de un trabajador dependiente, o de la entidad encargada del
pago de la pensión – si el cotizante fuere pensionado- antes del día 10
del mes siguiente al de la suscripción. El sistema de integro se
encuentra regulado en la ley en forma muy similar a lo establecido en
general para las cotizaciones de las AFP, por la Ley 18.933 y las
modificaciones de la Ley 19.381.
• Al término de este contrato, si la persona no opta por renovarlo o
afiliarse con otra Institución de Salud Previsional, retornará
automáticamente al régimen público con todos los derechos y
obligaciones que establece la ley.
Fiscalización
• La Superintendencia de Salud es la sucesora legal de la
Superintendencia de ISAPRES e inició sus actividades el primero de
enero del año 2005, le corresponde dentro de sus funciones,
principalmente supervigilar y controlar a las ISAPRES y a FONASA,
velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley y
por la correcta defensa de los derechos consagrados a favor de los
cotizantes y beneficiarios. El incumplimiento de estas funciones
abraza la imposición de multas de hasta 500 UF.
PLAN DE GARANTÍAS EXPLICITAS DE SALUD
(PLAN GES) Ex PLAN AUGE
• El Régimen General de Garantías en Salud puede ser definido como
un instrumento de regulación sanitaria, elaborado por el MINSAL, que
establece las enfermedades o condiciones de salud y sus prestaciones
asociadas de carácter promocional, preventivo, curativo, de
rehabilitación o paliativo que FONASA debe cubrir a sus beneficiarios.
Siendo las Garantías Explícitas en Salud un subconjunto de este
donde se aplica en lo esencial un conjunto priorizado de programas,
enfermedades o condiciones de salud respecto de las cuales se
consagran estas garantías explícitas, en materia de acceso, calidad,
oportunidad y protección financiera.
• El plan GES pone en marcha un cambio en el Sistema de Protección
Social chileno basado en el reconocimiento de los derechos
ciudadanos, y es la antesala a la Reforma previsional del año 2008. Su
objetivo principal es conferir a sus beneficiarios cobertura y garantías
explicitas frente a determinadas patologías, por lo tanto se busca
establecer un Plan de Salud garantizado de manera universal,
determinado en base a prioridades sanitarias. Las Garantías Explícitas
son iguales y alcanzan a todos los cotizantes del Sistema Público y de
las ISAPRES, trabajadores o indigentes, sin existir exclusiones de
ninguna naturaleza.
Características
EL sistema de Garantías Explícitas para poder dar cumplimiento a sus
objetivos (acceso, calidad, protección financiera y oportunidad), se
basa en una serie de características, que desarrollaremos a
continuación:
a) Universalidad
• Las garantías establecidas en las GE alcanzan y son iguales para todos
los cotizantes del sistema público o de las ISAPRE, trabajadores o
indigentes, sin exclusiones de ninguna naturaleza. Los cotizantes de
FONASA las incorporan a sus beneficios sin cotización adicional. Los
miembros de las ISAPRE deben pagar una prima adicional pero única
e igual para todos los cotizantes de una misma ISAPRE (Art. 42ª, Ley
19.966), no pudiendo discriminar por edad o sexo.
b) Certeza
• Permite a las personas tener certeza de que las enfermedades o
condiciones de salud incluidas como GE serán resueltas con bajos costos,
de manera oportuna, y con adecuados estándares de calidad. Esta certeza
se logra a través de la regulación mediante el decreto GE, que establece en
forma pormenorizada los alcances de las garantías para cada patología y
gracias a los protocolos de atención y guías clínicas, que detallan la
atención que debe ejecutarse.
c) No discriminación
• Para el Sistema ISAPRE, la prima que se debe pagar por las GE es única, sin
poder diferenciar en razón de edad o sexo, siendo estos los principales
motivos de discriminación por riesgo existentes en ese mercado.
d) Actualización e Incrementalidad
• Se define las GE como dinámicas, se deben actualizar e incrementar a
través del tiempo bajo los parámetros y metodología establecidos en la
Ley.
Garantías Explícitas Como Derechos
• La Ley del Régimen general de garantías en salud señala: “Las
Garantías Explícitas en Salud serán constitutivas de derechos para los
beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante el
Fondo Nacional de Salud o las Instituciones de Salud Previsional, la
Superintendencia de Salud y las demás instancias que correspondan”
(Inc. 2 Art. 2, Ley 19.966). Bajo esta norma, se incluye un mecanismo
de exigibilidad a esta garantía social. El Derecho a la Salud, al menos
en cuanto la atención de patologías determinadas como GE pasa a ser
un derecho exigible y con un mecanismo de exigibilidad creado para
el efecto