Tratamiento

€ Cirugía
€ Radiación
€ Quimioterapia

MEDIDAS GENERALES
 ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGÍA
€ La resección es el
mejor tratamiento para
pacientes con
lesiones localizadas

€ Se requiere un
adecuado diagnóstico
y estadificación
preoperatorio
 Indicaciones de operabilidad y resecabilidad
€ Tamaño del tumor
€ Invasión y extensión de estructuras vecinas
€ Extensión a los ganglios regionales
€ Metástasis
€ Otros ( Estado fisiológico, edad, condición
cardiovascular, estado nutricional, etc.,)
ESTADO FUNCIONAL
 Tratamiento
ETAPAS CLÍNICAS I Y II
VEF1 preoperatorio es un adecuado
parámetro para elegir pacientes
candidatos a cirugía.
VEF1 ≥ 2.0 L puede ser sometido a neumonectomía.

VEF1 ≥ 1.5 L (o bien 80% del predictivo) puede ser

sometido a lobectomía, cuya mortalidad
postoperatoria < 5%
 Tratamiento
La cirugía es la terapéutica
recomendada para pacientes con
etapas clínicas I y II.

La lobectomía se considera la resección mínima

estándar para cáncer de pulmón.
 Tratamiento
Resecciones en manga para tumores centrales

Por su localización, algunos tumores requerirán

neumonectomía, cuya tasa de morbilidad es de 30%, y la
de mortalidad hasta de 6% en centros especializados.

Como alternativa se desarrolló la “resección en manga” o

“resección en manguito”.
 Tratamiento
Resecciones sub-lobares
En pacientes no candidatos a lobectomía, resultado de
una baja reserva pulmonar, se recomiendan resecciones
sub-lobares (segmentectomías o cuñas), en tumores
hasta de 3 cm, periféricos y con un margen > 2 cm,
macroscópico, o un margen igual o mayor al tamaño del
tumor.

Se prefiere una segmentectomía sobre la resección en

cuña y cualquier alternativa quirúrgica sobre una no
quirúrgica.
 Tratamiento
Manejo del mediastino en etapas tempranas

El estado de los ganglios N2 es el factor pronóstico

más importante de SV en estos pacientes.

Debido a la baja sensibilidad y especificidad de los

métodos de estadificación preoperatorios es crucial la
obtención de ganglios para estudio patológico durante la
cirugía.

Los tumores de 2 cm tienen posibilidad de

enfermedad mediastinal oculta de 20%.
 Tratamiento
Quimioterapia adyuvante
A pesar de una resección completa, la
supervivencia de los pacientes con CPCNP
sigue siendo pobre, con una expectativa de
67% a cinco años para T1N0, la cual
desciende hasta 23% en los pacientes con
metástasis en ganglios subcarineales (N2),
donde la recurrencia a distancia es la
principal causa de muerte.
 Tratamiento
No está justificada la QTPO en pacientes con
CPCNP IA completamente resecados.

No se recomienda QTPO en pacientes con

CPCNP IB completamente resecados, salvo
en casos considerados como de alto riesgo.
 Radioterapia
€ Establecer si es radical o paliativa
€ Definir el área que se va a irradiar
€ Ser muy cuidadosos con la dosificación
€ Justificación total en células pequeñas
€ Indicada siempre en tumores apicales
€ Urgencias
SVCS
Mt a cerebro
Compresión radicular
 Tratamiento
Radioterapia adyuvante
La RTPO no se recomienda en pacientes con etapas
I y II completamente resecados.
En pacientes con etapas I y II con márgenes positivos debe
intentarse la re-resección, de no ser factible se recomienda el
uso de RTPO.

En pacientes con etapa clínica IIIa, incidental (pN2),

completamente resecados, la RTPO se administra de forma
secuencial a la QT adyuvante, si hay márgenes positivos y el
estado funcional del paciente lo permite podrían usarse
concomitantemente.
 Tratamiento

La radioterapia estereotáxica
corporal (SBRT) es el tratamiento
estándar para pacientes con
CPCNP etapas I y II que no son
operables por comorbilidad o
porque rechazan la cirugía.
 Tratamiento
La VATS se considera una opción para el
tratamiento de pacientes con CPCNP, en
tumores T1 y T2 de hasta 5 cm, cuyas tasas
de morbilidad, mortalidad, control local y
supervivencia son comparables a los de la
cirugía abierta, aunque con ventajas en
tiempo quirúrgico, pérdida sanguínea,
duración del tubo pleural y estancia
hospitalaria.
 Tratamiento
Etapas clínicas IIIA, potencialmente resecables
Tienen mayor supervivencia cuando son completamente
resecados, razón por la que deben considerarse para
tratamiento quirúrgico inicial.

La quimioterapia neoadyuvante en enfermedad

temprana, parece mostrar una tendencia a
incrementar la SLE, sin alcanzar significancia
estadística.

La quimioterapia preoperatoria no incrementa la

morbimortalidad postoperatoria.
 Tratamiento
La irradiación profiláctica a cráneo no debe
recomendarse en el tratamiento de los
pacientes con CPCNP.
El subgrupo que más se ha beneficiado es el
de pacientes con adenocarcinoma, menores
de 60 años y con elevación del ACE.
La dosis recomendada hasta hoy es de 25 Gy
en10 fracciones.
 Tratamiento
Tratamiento de la etapa IIIA voluminosa resecable

Tratamiento quirúrgico, como modalidad única para

la enfermedad localmente avanzada, ha logrado una
SV baja a cinco años (entre 7 y 16%).

Esta entidad representa un grupo heterogéneo que

obliga a individualizar a los pacientes.

Existe la posibilidad de ofrecer terapia preoperatoria,

postoperatoria o ambas.
 Tratamiento

Para pacientes con etapa

IIIB y enfermedad N3
No se recomienda ninguna
acción quirúrgica.
 Tratamiento

La BQT adyuvante, en
manos expertas, es una
opción en resecciones
sublobares o con carácter
paliativo.
 Quimioterapia
€ Ciclofosfamida
€ Doxorubicina
(adriamicina)
€ Cisplatino
€ Taxanes
€ Vinorelbine
 Tratamiento
En pacientes con CPCNP en etapas
avanzadas está justificada la QT
paliativa, ya que aumenta
significativamente la supervivencia,
con mejoría de los síntomas sin
deteriorar la calidad de vida.
 Tratamiento
Se encontró un beneficio estadísticamente
significativo a favor de la quimioterapia en
relación con mejor cuidado de soporte,
reducción en el riesgo de muerte de 27% y
ganancia de 1.5 meses de vida, a pesar de
la toxicidad asociada a la quimioterapia, la
quimioterapia mejora la supervivencia
global sin deterioro de la calidad de vida.
 Poliquimioterapia (PQT) en Estadio IV

Su papel ha sido largamente controvertido, y

sólo hace pocos años se demostró que las
pautas que incluyen cisplatino producían un
modesto pero estadísticamente significativo
aumento de la supervivencia.

En un período más reciente, en ensayos

aleatorizados también se ha demostrado su
influencia favorable sobre la calidad de vida.
Indicaciones
En principio, pueden ser subsidiarios
de tratamiento con PQT aislada los
pacientes en estadio IV y IIIB por
derrame pleural, además de los
pacientes en estadios inferiores de
la clasificación TNM que presenten
alguna contraindicación para recibir
radioterapia o cirugía.
Estadio IV
En algunos casos excepcionales se puede
indicar una terapéutica quirúrgica.

Es el caso de la metástasis cerebral única y el carcinoma

pulmonar resecable sincrónicos.

Se recomienda resecar ambos comenzando por la lesión cerebral,

y aplicando radioterapia craneal y quimioterapia tras la cirugía.

También se recomienda la terapéutica quirúrgica en casos de

carcinoma broncogénico con un nódulo tumoral en otro lóbulo
ipsilateral, si técnica y funcionalmente es posible y no hay
adenopatías hiliares ni mediastínicas.
 Tratamiento
El tratamiento combinado con dos medicamentos
aumenta el índice de respuestas y la supervivencia a
un año, en comparación con monoterapia.

Agregar un tercer fármaco incrementa las tasas de

respuesta, pero no aumenta la tasa de supervivencia
a un año.

Si el paciente cuenta con un buen estado funcional

(ECOG 0-2), el tratamiento con quimioterapia de
primera línea debe ser una combinación de dos
fármacos.
 Tratamiento
La mayoría de los estudios de QT en pacientes
con CPCNP avanzado incluye a los que tienen
un buen estado general; sin embargo, hasta
38% de los pacientes se encuentra en mal
estado (ECOG ≥ 2) al momento del
diagnóstico.

Una opción de tratamiento para pacientes con

pobre estado funcional es monoterapia.
 Tratamiento
La QT en pacientes de edad avanzada (> 70 años) con
ECOG 0-2 ha mostrado aumentar las tasas de
supervivencia sin afectar la calidad de vida.

La QT combinada con carboplatino +

paclitaxel semanal es bien tolerada y
deberá ser considerada como tratamiento
de elección en estos pacientes.
 Tratamiento

La duración de la quimioterapia
de primera línea se recomienda
de 4-6 ciclos de tratamiento.
 Tratamiento
El tratamiento con inhibidores de cinasas de tirosina
(TKIs) –como gefitinib y erlotinib– que bloquean al
receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) ha
mostrado ser efectivo como segunda línea en pacientes
con CPCNP avanzado.
Los factores predictivos de respuesta a estos medicamentos
incluyen: sexo femenino, raza asiática, no haber fumado nunca, e
histología de adenocarcinoma.

Existen estudios clínicos que han definido las mutaciones

del EGFR como el factor más importante para determinar
respuesta a TKIs.
 Tratamiento
Antes de iniciar tratamiento en pacientes con diagnóstico
reciente de CPCNP avanzado, se debe realizar
determinación de mutación de EGFR.

Los pacientes con adenocarcinoma y

mutación en EGFR deberán recibir
tratamiento con gefitinib, erlotinib o afatinib
en primera línea en lugar de QT.
En los pacientes sin mutación, se debe iniciar tratamiento
con QT basada en platino.
 Tratamiento
Hasta la mitad de los pacientes que recibe
tratamiento de primera línea –y progresa en la
vigilancia de los 4-6 ciclos de tratamiento– no son
candidatos a recibir segunda línea debido al
deterioro funcional, a pesar de que se han diseñado
estrategias que permiten obtener un mayor número
de resultados de eficacia sostenidos.

Los fármacos estudiados para un buen mantenimiento

son docetaxel, pemetrexed, bevacizumab, erlotinib y
gefitinib.
 Tratamiento
La genotipificación del CPCNP cobra
creciente importancia en la selección de una
terapia con adecuado perfil de respuesta y
menor toxicidad.
Los marcadores de mutación en EGFR y ALK sirven
para seleccionar entre los inhibidores de cinasas de
tirosina en la selección de terapia de primera línea.
 Tratamiento
“La calidad de vida es la percepción de los
individuos de su posición en la vida, en el contexto
de su cultura y sistema de valores en que éstos
viven, y en relación con sus metas, expectativas,
estándares e intereses”. (OMS)
Por ello, ha concebido la calidad de vida en cinco dominios o áreas
de contenido: salud física, salud psicológica, nivel de
independencia, relaciones sociales y medio ambiente.

La mayoría de los pacientes con CPCNP acuden a recibir

atención médica en etapas avanzadas de la enfermedad;
por lo tanto, la mayoría de los tratamientos busca mejorar
la calidad de vida y supervivencia.
Calidad de vida
!MIENTRAS TANTO¡
€ Tóquenle música
€ Llenen la casa de flores
€ Hagan cantar los pájaros
€ Llévenle a ver los atardeceres en el mar
€ Y denle todo lo que pueda hacerla feliz
DEL AMOR Y OTROS DEMONIOS GGM
El tratamiento paliativo
Ayuda a aliviar los síntomas, su propósito
principal es mejorar su calidad de vida.

Por ejemplo, la radioterapia pudiera ser

administrada para ayudar a aliviar el dolor de
metástasis ósea.

La quimioterapia pudiera ser administrada para

ayudar a reducir el tamaño del tumor y evitar
que cause obstrucción o compresiones.
Paciente nuevo con cáncer de pulmón

€ Hacer el diagnóstico histológico, (idealmente que

incluya histoquímica y marcadores de mutación)
€ Se debe manejar con intento curativo
€ Porque la cirugía ofrece la mejor opción
para la curación
€ El estadiaje exacto es esencial
€ De no ser posible la curación
€ Ofrecer la mejor calidad de vida
€ Solo usar el manejo paliativo justificado
Conclusiones
 El CP es una enfermedad prevenible en
más de 80% de los casos si se evita el
tabaquismo y la exposición a humo de
leña.

 No obstante, la detección temprana es

difícil y las opciones de tratamiento
curativo son limitadas, ya que la mayoría
de los pacientes se diagnóstica en
etapas avanzadas.
 Conclusiones
 La cirugía es la principal opción terapéutica
potencialmente curativa para esta enfermedad.

 La quimioterapia adyuvante puede

proporcionar un beneficio adicional para los
pacientes de CPCNP resecado.

 La radioterapia combinada con quimioterapia

puede producir curación en un pequeño
número de pacientes y puede proveer alivio en
la mayoría de ellos.
 Conclusiones
 La irradiación craneal profiláctica (ICP) puede
reducir la incidencia de metástasis encefálicas,
pero no hay indicios de un beneficio en cuanto a la
supervivencia y no se conoce el efecto de la ICP en
la calidad de vida.

 En los pacientes con enfermedad en estadio

avanzado, la quimioterapia o los inhibidores de la
cinasa de receptores del factor de crecimiento
epidérmico (EGFR) ofrecen mejorías modestas en
la mediana de supervivencia, aunque la
supervivencia general es precaria.
 Conclusiones
 La identificación de mutaciones llevó a la creación de
una terapia molecular dirigida para mejorar la
supervivencia en grupos de pacientes con enfermedad
metastásica.

 Las anomalías genéticas en las vías de transducción de

señales de EGFR, MAPK y PI3K en subgrupos de
CPCNP pueden definir mecanismos de sensibilidad a
fármacos y resistencia primaria o adquirida a los
inhibidores de la cinasa.

 Las mutaciones de EGFR predicen de forma

considerable la tasa de respuesta mejorada.
PRONÓSTICO
Próxima sesión
• Cáncer de Pulmón Metastásico