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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CIENCIAS DEL COMPORTAMIENTO HUMANO
“CASO CLÍNICO”
ESTEFANIA TORRES
8 vo “2”
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
Apellidos XXXX
Nombre XXXX
Edad 22
Género Femenino
Estado Civil Soltero
Ocupación Estudiante
Procedencia Tulcán
Residencia Quito
Domicilio La Vicentina
ANAMNESIS
1. MOTIVO DE CONSULTA
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de género femenino de 22 años de edad, refiere dolor en
la región retromolar bilateral hace dos meses, el cual se
intensifica con la masticación, el dolor es moderado, pulsátil y
localizado, se ha intensificado desde que comenzó. Paciente
actualmente sintomático.
Respiratorio: Paciente refiere no presentar
Circulatorio: Paciente refiere no presentar
Gastrointestinal: Paciente refiere presentar gastritis
la cual fue diagnosticada y tratada médicamente a los 21 años;
actualmente no toma medicación, refiere cuidado en la
alimentación
Genito – Urinario: Paciente refiere no presentar
Endocrino: Paciente refiere no presentar
Metabólico: Paciente refiere no presentar
Locomotor: Paciente refiere no presentar
Hemolinfático: Paciente refiere no presentar
Neurológico: Paciente refiere no presentar
Órganos de los sentidos: Paciente refiere no presentar
Antenatal: Paciente refiere que su madre tuvo un embarazo normal a término.
Natal: Paciente refiere haber nacido a los 9 meses por parto cérvico – uterino.
Inmunizaciones: Paciente refiere tener todas las vacunas indicadas por el MSP.
Presión
Respiración SIGNOS arterial
16 x min
VITALES 112/76
mmHg
Temperatura
36.0 C
Estatura:
153 cm
Peso
Actual:
62,15 Kg
Peso
Habitual:
60 Kg
EXAMEN SOMÁTICO GENERAL
1. APARIENCIA GENERAL
Paciente Ambulatorio femenino de 22 años de edad, lúcido y consciente
orientado en tiempo y espacio y persona, cuya edad aparente
concuerda con edad real, biotipo atlético, estado nutricional
balanceado
2. EXAMEN REGIONAL
3. PIEL Y TEGUMENTOS
Piel: de color trigueña, hidratada y elástica Ganglios de la cadena
cervical y pericervical: No reactivos a la palpación sin adenopatía
aparente. Puntos Dolorosos de Valleix: No reactivos a la palpación
Cabello: negro, largo y lacio con buena implantación Pestañas: largas,
rectas, negras con buena implantación. Cejas: Negras y simétricas
entre si Uñas: Cortas coloración normal.
4. CABEZA Y CUELLO
Cabeza: Normocéfalo Facies: Simétricas entre sí Cuello: Delgado y largo con movimientos
antero posterior y de lateralidad normales ATM: ausencia de ruidos y chasquidos sin
desviación aparente Apertura bucal máxima: 42 mm Ojos: Parpados concuerdan con el
color de la piel Conjuntiva: Color rosa pálido Esclerótica: Blanco amarillentas Iris: Color
negro Pupilas: Isocóricas y normoreactivas a la luz Oídos: simétricos entre si con buena
implantación Pabellón Auricular: Normocrótico CAE: Sin presencia de cerumen ni
secreciones Nariz: larga, delgada y con buena implantación Fosas Nasales: Sin
obstrucciones aparentes Boca: Normosómica Labios: Normoquélicos e Isotónicos Úvula:
Única móvil y central
5. TÓRAX
Normotórax con movimientos de inspiración y espiración normal
A) Corazón: Ruidos cardiacos normales
B) Pulmón: Murmullos vesiculares, conservados y normales.
6. ABDOMEN
Cuadrantes Suaves y depresibles a la palpación, no presenta dolor, ni ruidos hidroaéreos
7. REGIÓN LUMBAR
Simétricos sin desviaciones, sin dolor a la palpación
8. REGIÓN INGUINO-GENITAL
Zona no explorada
9. REGIÓN ANO-PERINEAL
Zona no explorada
10. EXTREMIDADES
Superiores e Inferiores simétricas entre sí con movimientos de
flexión, extensión, abducción, aducción normales y coordinados
respectivamente.
EXTREMI
EDAD
DADES
BIOTIPO
ABDOMEN
CABEZA
TÓRAX
-Cuello
EXAMEN CLÍNICO DE ESPECIALIDAD
EXTRAORAL
PUNTOS
ATM GANGLIOS DOLOROSOS PIEL FACIES
DE VALLÉIX
PABELLÓN
AURICULAR OJOS PARPADOS CONJUNTIVA ESCLERÓTICA
(CAE)
FOSAS
LABIOS BOCA NARIZ PUPILAS
NASALES
CARRILLOS Y LABIOS
PALADAR BLANDO
ORO FARINGE
PISO DE BOCA
LENGUA
ENCÍA
FRENILLOS
MAXILARES
ANEXOS
EXAMEN ESPECÍFICO DEL MOTIVO
DE CONSULTA
PIEZA #38
A la inspección: no se observa en cavidad
bucal, encía rosa coral
A la palpación: sin dolor ni presencia de
secreciones
A la percusión: no se realiza
Pieza #48
A la inspección: se observa el 20% de la
corona clínica, encía edematosa y
eritematosa
A la palpación: sin dolor ni presencia de
secreciones, encía resistente y fluctuante.
A la percusión: reactivo a la percusión
vertical y horizontal
ODONTOGRAMA
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
Biometría Hemática
Química Sanguínea
Tiempos de coagulación (TP TTP INR )
Radiografía Panorámica
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Antibiótico
Amoxicilina más Ác. Clavulánico 625
mg vía oral cada 8 horas por 7 días
Analgésicos
Meloxicam 7,5 mg vía oral cada 12
horas por 3 días
Paracetamol 500 mg vía oral cada 8
horas por 3 días
Indicaciones:
Tomar una tab de amoxicilina más ác.
clavulánico cada 8 horas por 7 días
Tomar una tableta de meloxicam
cada 12 horas por 3 días
Tomar una tableta de paracetamol
cada 8 horas por 3 días
PRESCRIPCIONES
MÉDICAS
Gasa: Morder la gasa durante 1 hora, no escupir
Abundantes líquidos
Postoperatorio:
16/01/2017 13:15 pm
A: Evolución favorable