Infecciones en Dialisis Peritoneal

Dr. Hector Mayorga

SESEQ
COMPLICACIONES INFECCIOSAS

 Orifico de salida

 Tunel subcutáneo

 Peritonitis
 Prevención

 Mantener una buena higiene corporal (ducha diaria, evitando el baño, cuidado de
las uñas).

 Llevar ropa interior limpia.

 Mantener el orificio de salida siempre limpio y seco al igual que el apósito que lo recubre
(usar gasa estéril), vigilando que no se mueva.

 No rascarse.No aplicar cremas, ni polvos a su alrededor.

 Todos los días debe curarse la salida del catéter y observar el aspecto que tiene: si sangra, si
está enrojecido, si siente dolor o le supura debe consultar rápidamente.

 Limpieza del entorno físico, extremando las precauciones cuando se conviva con animales.
PERITONITIS

ES UN FALLO DE LA TECNICA

- Inflamación de la membrana peritoneal

causada por un agente infeccioso.

- Rutas de los gérmenes.

- Prevención.
 LLEGADA DE LAS BACTERIAS A LA
CAVIDAD PERITONEAL

Las rutas de llegada de los microorganismos a la cavidad

peritoneal son:

- Intraluminal: por el lecho y la luz del catéter peritoneal,

- Transmural: a través de la pared intestinal,

- Por exploraciones cercanas a la membrana peritoneal y

- Desde un foco infeccioso distante a la cavidad abdominal.

 CLINICA DE PERITONITIS
!!!!! URGENCIA !!!!!

- Dolor abdominal
- Naúseas, vómitos
- Distensión
abdominal
- Febricula/fiebre

!!! IR AL HOSPITAL !!!

 Prevención Peritonitis

- Profilaxis antibioterapia y asepsia en la implantanción del catéter

peritoneal.
- Cuidados diarios del orificio.
- Enseñanza correcta de la técnica.
- Uso de profilaxis antibiótica ante cualquier manipulación.
- Tratar a los portadores nasales de S. Aureus.
- Hacer profilaxis antibiótica en maniobras intempestivas:
colonoscopias, en
polipectomías, en biopsias endometriales y en las extracciones
dentales.
- Debemos prestar atención a los hábitos intestinales.
Importancia de Peritonitis

z Morbi-mortalidad
z Hospitalización
z Caida de la UF
z Pérdidas proteicas
z Fallo de la técnica
z Paso a Hemodiálisis
 Hospitalización por Peritonitis

Ingreso días/ Peritonitis % Hemodiálisis

Paciente

Fried, AJKD, 2 18 1,9

1999

USA, 3 25 2,5
AJKD,2002

H Galdakao 0,5 50 2,2

2003
 Peritonitis y fallo de la UF

z Microorganismos, Andreoli, Ped Neph , 1993

z Duración, Selgas, AJKD 1994
z Severidad; Davis, NDT,1996
z Recidivas; Hendrix, PDI, 1997
z Poco influyente; Krediet, KInt 1999
Causas de fallo de la técnica dialítica
Fallo UF % Peritonitis Acceso Otras
% % %

Maiorca 22 48 11 23
PDI,1991

Lupo 17 29 9 23
Amr J Kidn
Dis, 1994
Kawaguchi 24 14 3 59
Kidn Int,
1997
Davis 27 54 2 17
Kidn Int
1998
Evolución de los sistemas de DP

Doble bolsa

ANDY, sistema en Y,
sin desconexión

Sistema en Y

Sistema estándar
Enfermos libres de Peritonitis a los 12 meses (%)

Técnica Churchill Fellini USRDS

n-pacientes 124 791 2200

Standard 27 38 38

Sistema en Y 46 66 56

Odds ratio 0,46 0,32 0,46

Port, Kidney International,1992,42:967-974

 Descenso de peritonitis con
sistemas de doble bolsa

•Montenegro J. Currents conceps in Peritoneal

Dialysis, Excerpta Medica, 1992; 205-208
•Laura Kiernan. JASN, 1994;5:1835-1838
•Francisco Monteón. Kidney Int, 1998;54:2123-2128
•Philip Kam Tao Li. AJKD, 1999;33:535-540
•Daly CD. Nephrol Dial Transplant, 2001;16: 341-347
 Prevención antibiótica de Peritonitis
postinserción de catéter peritoneal

Infecciones y antibióticos: Infecciones y antibióticos:

• Vancomicina: 1%
• Cefazolina: 7%
• No antibióticos:12%
Gadallah MF. Am J Kid Dis,
2000; 36 (5) : 1014-1019
Vancomicina 1 g IV
+
Gentamicina 1,5mg/ Kg:
Infecciones 0,5%
Hospital de Galdakao
Mecanismos patogénicos

zContaminación por contacto

zIntroducción pericatéter
zPor acantonamiento en catéter
zPaso a través de pared intestinal
zLlegada desde foco distante
zPor exploraciones abdominales
Defensas peritoneales

1. Células:
• Leucocitos
• Mesoteliales
• Fibroblastos

2. Factores inflamatorios:
•Citokinas
•Leukotrienes
•Quimiotácticos
Recuento y fórmula de líquido peritoneal

Infectado: Diluido:
•  2000 mL
• >2000 mL
• < 60 células, mm3
• >100 células, mm3
• 90% monocitos
• >50% neutrófilos
• <10% linfocitos
• <10% linfocitos
• <5 neutrófilos
• <20% monocitos
• <1% mesoteliales
• <1% mesoteliales
Diagnóstico clínico

z Interrogatorio
z Maniobras intempestivas
z Explorar orificio
z Hábito intestinal
z Descartar patología abdominal
z Observar bolsa
z Recuento y fórmula
z Cultivo
 Microorganismos
% Galdakao2002 Kim, 2000, Pérez-Fontán,
AJKD 2002, NDT
S Epidermidis 37 33 15

Gram + 38 17 34

S Aureus 2 11 2

Gram - 12 15 28

Pseudomonas 0 4 2

Candidas 3 2 3
 Problemas con la Icodextrina

• Dermatitis alérgica
• Epidermolisis
• Peritonitis estériles
• Lesiones de la membrana peritoneal
• ¿Toxicidad de la maltosa a largo plazo?
Tratamiento antibiótico óptimo

• Amplio espectro
• No alteración de flora
• No efectos colaterales
• No provocar resistencias
• Fácil administración
• Buen perfil farmacocinético
• Buena farmacodinamia
• Barato
Tratamiento peritonitis

z Empírico

z Medidas coadyuvantes

z Específico
Peritonitis: Tratamiento empírico

z Vancomicina IP

z Aminoglicósido ó

z Ceftazidima
Tratamiento antibiótico empírico

• Protocolo de la ISPD

• Plétora de protocolos

• Debate y controversias
Peritonitis: protocolos empíricos

z Expertos: Cefazolina 15mg/kg

ó
Cefalotina 500mg/L

Gentamicina 0,6mg/ kg/ día
z(Si diuresis< a 500 ml) y si diuresis >500mL /d  25 %
z Otros protocolos
Controversia uso de vancomicina

Expertos, PDI, 1993;13:14-28

Vancomicina 2 g IP / 7 d

Expertos, PDI, 1996; 16:557-573

Stop Vancomicina; uso de cefalosporinas de 1ª generación

Expertos , PDI, 2000: Vancomicina en situaciones y

sensibilidad de cada centro
Sensibilidad antibiótica a Gram +
Peritonitis en H. de Galdakao

Bacterias n Vancomicina Cefalotina Cefazolin Ciproflox

S. Coagulasa 10 100 25 80 66

S. 9 100 65 75 75
Epidermidis
S. Aureus 5 100 75 100 100

Streptococcu 7 100 ? 50 75
s
Enterococcus 2 100 0 0 0
Sensibilidad antibiótica: Gram -
Peritonitis en H. de Galdakao durante 1999

Bacterias n Ceftazidima Amikacina Ciprofloxacina Cefuroxima

E. Coli 4 100 100 100 100

Proteus 3 100 100 100 50

Klebsiella 2 100 100 100 100

Acinetobacter 2 100 100 100 0

Neisseria 2 100 100 100 100

Controversia: Vancomicina

zEficaz

zSegura

zConveniente

zCoste
 Eficacia de Vancomicina en G +no MRS

Autor Revista Vancomicina Cefalosporina

1ª generación

Flanigan PDI, 1991 84% 67%

Gucek Adv PD, 86% 73%

1994

Alves PDI, 1997 76% 38%

Medidas complementarias

z Lavados peritoneales

z Heparina

z Descanso peritoneal
Peritonitis: tratamiento específico

z Gram positivos
z Gram negativos
z Cultivo negativo
z Polimicrobiana
z Recurrentes
z Refractarias
z Tuberculosa
z Fúngica
Prevención de las infecciones en DP

z Implantación del catéter

z Cuidados diarios del orificio
z Portadores nasales del SA
z Profilaxis antibiótica
z Puertas de entrada
z Conectología
Importancia de la prevención

z 20% de peritonitis
z 20% de pérdidas de catéter
z 25% abandono de la DP
z 5% de mortalidad
z Fallo de la UF
Implantación del catéter

z Antibioterapia profiláctica
z Preparación higiénica
z Colocación del catéter
z Inmovilización del catéter
Prevención

z Adiestramiento
z Enseñanza de la técnica
z Disciplina
z Nuevas conectologías
Cuidados diarios del orificio

z Limpieza diaria con agua y jabón

z Secado
z Antisépticos
Portadores nasales del SA

z Septrim, ofloxacin, furacin

z Rifampicina
z Mupirocina pomada
z Ciprofloxacino ótico
Profilaxis antibiótica

z Extracciones dentarias
z Colonoscopias
z Polipectomías
z Biopsias endometriales