Cáncer de Mama

Cátedra de Ginecología y Obstetricia

FCM – UNA

Dra. Patricia Martínez

Octubre 2008
NIVEL I: g. mamario externo – g. vena axilar y g escapular
NIVEL II: g. central
NIVEL III: g.apical - Rotter
 Cáncer de mama

IMPORTANCIA DE LA DETECCION PRECOZ

Es un problema de salud publica

1 de cada 8 a 9 mujeres desarrollara cáncer de mamas
a los 85 años
Riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida
es del 12,52%
Riesgo de morir por cáncer de mama es de 3,46%
Representa el 32 % de los canceres en la mujer
Ocupa el segundo lugar entre los cánceres ginecológicos
Representa la primera causa de muerte en la mujer
entre los 25-45 años
Su incidencia es del 2% anual
 Cáncer de mama

IMPORTANCIA DE LA DETECCION PRECOZ

746.000 nuevos casos de cáncer de mama por

año en el mundo
EEUU: 170.000 nuevos casos por año
40 % asociados a alteraciones del BRCA
Argentina: 12.000 a 13.000 nuevos casos por
año
Brasil: 41.000 nuevos casos por año
Uruguay: 1.850 nuevos casos por año
Paraguay: 589 nuevos casos registrados en el
año 2002
Mortalidad del Cáncer de Mama en Paraguay
DATOS DEL MSP Y BS

300

250 254

200 212 211

197
160 161 163 160
150

100

50

0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
 Cáncer de mama

Identificación de Factores de Riesgo

El 95% de las mujeres tienen algún factor de riesgo

El 70% de las mujeres con cáncer no tienen
factores identificables

Se considera paciente de alto riesgo, aquella paciente con

posibilidad de desarrollar cáncer de mama cuatro veces
superior a la población general.

Su detección es importante ante la posibilidad de toma de

decisiones: Frecuencia de los controles, posibilidad de
detección precoz
 Cáncer de mama

Factores de Riesgo

Riesgo alto: sexo femenino 1/100

+4 edad promedio 57 años ( CMI: 51,5 años; 24-
82 años)
antecedente familiar o personal de cáncer de
mama
antecedente personal de HDA o HLA
Riesgo intermedio: clase socioeconómica
2-4 edad del primer parto
antecedente de carcinoma ovárico o endometrial
Riesgo menor: nuliparidad
1,1-1,9 menarca precoz
menopausia tardía
TRH
Edad

Ca de Mama en el Centro Materno Infantil

20 A 29 AÑOS 2,2 % 1,8%

30 A 39 AÑOS 19,6 % 18,2%
40 A 49 AÑOS 25,4 % 34,5%
50 A 59 AÑOS 21,1 % 25,5%
60 A 69 AÑOS 22,5 % 9%
70 A 79 AÑOS 8,7 % 10,9%
MAYOR DE 80 A 0,72 %
Cáncer de Mama familiar

 Existe afectación de una paciente con 2 ó más familiares

de 1º y 2º grado con cáncer de mama.
 Se debe probablemente a la interacción de factores
medioambientales con factores genéticos
 5% de los pacientes con cáncer de mama, se demuestra
la existencia de un pedigrí consistente con cáncer de
mama hereditario.
Cáncer de Mama familiar

 Inicio más precoz que en la forma esporádica

(40 años)
 Variación tumoral (tumores de alto grado)
 Tumores bilaterales y múltiples
 Transmisión autosómica dominante
 Constituyen el 5 a 9 % de los carcinomas de
mama
 Los estudios epidemiológicos atribuyen a los genes BRCA un 45 al 68%
de los cáncer de mama hereditario

BRCA 1

 Se halla ubicado en el brazo largo del cromosoma 17 (17q21) y

codifica una proteína encargada de regular el proceso de reparación
del ADN
 Se han descrito alrededor de 600 mutaciones
 El gen BRCA1 regula los genes para encontrar y reconocer el daño del
ADN e induce la expresión de genes reparadores del ADN.
 Su expresión se ve aumentada durante el embarazo y diminuye tras el
parto
 Se ha observado que BRCA1 es inducido por estrógenos
 La inhibición de este gen, causa un aumento de la proliferación de
células del epitelio mamario.
BRCA 1:
0,33 % de la población general
5 a 10 % de las mujeres con cáncer

36 % entre 20 y 29 años
22 % entre 30 y 39 años
13 % entre 40 y 49 años
1 % por encima de los 80 años

70 % asociado a mutaciones del p53

 Probabilidad de desarrollar cáncer de mama: 50% y 85% (a los 50 y

80 años respectivamente)
 Susceptibilidad a cáncer de ovario: 40-50% a lo largo de la vida
 Confiere susceptibilidad a cáncer de próstata.
 BRCA 2

 BRCA2 se halla ubicado en el brazo largo del cromosoma 13 (13q 12-

13)
 Se han descrito unas 450 mutaciones
 Es responsable del 35% de los cánceres de mama hereditarios en
mujeres
 Es responsable de un 14% del cáncer de mama en varones
 Mutaciones de BRCA2 se hallan asociadas a un riesgo incrementado
el de ovario, de próstata, de páncreas
y de laringe
 Asociado a cánceres de la posmenopausia
 Existe una relación sinérgica de BRCA2 con el gen p53
Los criterios para realizar el análisis de los genes BRCA son los
siguientes:

 Pacientes con cáncer de mama y ovario que tengan dos o más

familiares de primer grado afectados por esta enfermedad.
 Pacientes con cáncer de mama y ovario diagnosticados antes de los
45 años y que tengan un familiar de primer grado afectado.
 Pacientes con cáncer de mama y ovario diagnosticados antes de los
35 años
 Pacientes de sexo masculino con cáncer de mama.
 Aquellas pacientes que no cumplan los requisitos deben ser
informadas de que el riesgo de desarrollo de la enfermedad es muy
bajo respecto a los genes conocidos hasta ahora.
Antecedente Personal de Cáncer de Mama

El riesgo de padecer un cáncer contralateral es de un 1 %

por año
(Riesgo x 5)
Carcinoma ductal in situ: Riesgo de cáncer a los 10 años:
25%
Carcinoma lobulillar in situ: Es un marcador de riesgo, no
una lesión premaligna propiamente dicha. Con frecuencia
es multicéntrico y bilateral
Hiperplasia ductal atípica: Supone un incremento del
riesgo de cáncer invasor: RR 5,3 %. RR 11%
Clase socio económica

La incidencia es superior en:

 Clase alta
 Raza judía
 Raza blanca (>40 años)
 Raza negra (<40 años)
 Europa Occidental y Norteamérica
Edad del primer parto

Si se produce tras los 35 años vs antes de los 20 años Þ

Riesgo x 2

Teorías

 Niveles de estradiol
 Incremento de la prolactina (PRL)
 Alteración de la fisiología mamaria
 Alteración de la respuesta de la mama al efecto carcinógeno de las
hormonas
 El aborto no constituiría un factor protector. Es más, en algunas
publicaciones se considera un factor de riesgo: se produciría el
incremento inicial de estradiol (perjudicial), sin el efecto
beneficioso que supone el posterior incremento de la PRL.
.

Nuliparidad

Menarquia y menopausia: Las mujeres con Menarca precoz (antes

de los 12 años), y menopausia tardía (después de 55 años de edad)
tienes mas posibilidades de desarrollar cáncer de mama, debido a
que aumentan el número de ciclos ovulatorios con aumentode el
efecto acumulativo de las dosis de estrógenos en el epitelio
mamario.
. THS:

Las mujeres que reciben THS (ya sea estrogeno solo o más
progesterona) durante 5 años o más después de la menopausia
parecen tener también mayores probabilidades de desarrollar
cáncer de mama.
Los estrógenos y la progesterona actúan de forma sinérgica e
intervienen en el proceso de la división celular, dando lugar a una
proliferación de las células epiteliales de la mama. Esta
proliferación celular vuelve a las células mamarias más
susceptibles a errores genéticos, puesto que aumentan el número
de divisiones celulares y, con ello, aumenta el riesgo de que se
produzcan errores genéticos durante la replicación del ADN, lo
que puede llevar al desarrollo de un fenotipo maligno.
 Otros Factores

Lactancia materna
Anteriormente se pensaba que la lactancia materna por un periodo
superior a 36 meses durante los años fértiles protegía frente al
CM. Parece que esto no está claro

La obesidad
Antes de los 40 años: parece que la obesidad "protege“, porque obesas
tienen mayor cantidad de ciclos anovulatorios con predominio
progesterónico“.
Después de la menopausia: parece que el riesgo se duplica en las
obesas, porque en el tejido graso se siguen sintetizando mayor
cantidad de estrógenos a partir de corticoides y hormonas
masculinas que en las pacientes delgadas.

Inactividad física
Las mujeres que son inactivas físicamente en su vida diaria parecen
tener un riesgo mayor de cáncer de mama. La actividad física puede
ayudar a reducir el riesgo al prevenir el subir de peso y la obesidad.
 Otros Factores

Dieta y hábitos

La reducción en la ingesta de grasas y el incremento del consumo de

frutas, verduras (carotenos) y de aceite de oliva reduciría el
riesgo de cáncer de mama.

El ácido oleico reduce hasta 46 % los niveles de un oncogen llamado

Her-2/neu. En 20-30% de las pacientes de cáncer de mama se
detecto altos niveles de Her-2/neu

El consumo elevado de alcohol, supone un incremento del riesgo de

cáncer de mama de un 50%.

El tabaco produciría mutaciones del p53

 EXAMEN FISICO

Inspección:
Volumen mamario, simetrías, depresiones,
abombamientos, características de areola y
pezón

Palpación: acostada y sentada

Características del tumor: tamaño, consistencia,

limites, superficie, movilidad, adherencia a piel
y planos profundos
Regiones ganglionares: axila y fosas
supraclaviculares
Auto examen
No es un método de detección precoz
80 % de los tumores son detectados por la propia
paciente, la mayoría de mas de 2 cm
Reduce los índices de mortalidad en un 10 a 15 %
 Diagnostico del Cáncer de mama

Mamografía
Ecografía PAAF

Angiogènesis Mamografía
RMN digital

PET Medicina
Doppler
Nuclear

INTERVENSIONISMO
 Mamografía

Único método capaz de realizar diagnósticos

precoces
Detecta el 90 a 92% de los cánceres
Proyecciones: cráneo caudal
oblicua lateral
latero lateral o lateral estricta

Técnicas especiales: Magnificación (microcalcificaciones)

Compresión localizada (asimetrias)
Eklund (prótesis)

Control de Calidad: Equipo/Placa

Paciente
Análisis e Interpretación
 Mamografía

SCREENING
ACR American College of Radiology
ACS American Cancer Society
RECOMENDACIONES

Mamografía anual a partir de los

40 años

A partir de los 30 a si hay alto riesgo

A partir de los 25 a si BRCA mutado
 Mamografía
BIRADS: Diciembre 2003
(Breast Imaging Reporting and Data Sistem)
0 Evaluación mamográfica incompleta
1 Mama Normal
2 Benigno
3 Probablemente Benigno VPP 2 %
4 Sospechoso VPP 10 a 20 %
4a Baja
4b Intermedia
4c Moderada
5 Alta sospecha de malignidad VPP 70 a 80 %
6 Hallazgos mamográficos ya confirmados por biopsia

Objetivos: Categorización apropiada de la lesión

Maximizar la detección del cáncer
Minimiza los falsos positivos
 MAMOGRAFIA

Microcalcificaciones
Hallazgo Mamográfico

Magnificación

BIRADS 3 BIRADS 4-5

Control Cirugía
 Mamografía

Signos Primarios:
Masa
Microcalcificaciones

Signos Secundarios:
Asimetría de densidades
Neodensidad
Destrucción de la arquitectura
Microcalcificaciones
Masas y Densidades
Masas y Densidades
Engrosamiento de piel
 Cáncer de mama: Diagnostico

 Mamografía
 Ecografía
 Citología
 Intervensionismo
 Biopsia radioquirúrgica
 Ecografía

Estudio complementario de la Mamografía

Primer método en mujeres jóvenes

Valoración de la mama densa

Valoración de la mama en la lactancia

Valoración de la mama con prótesis

Valoración de la mama masculina

Intervencionismo
Ecografía
 Cáncer de mama: Diagnostico

 Mamografía
 Ecografía
 Citología
 Intervensionismo
 Biopsia radioquirúrgica
 PAAF

•Es un estudio citologico

•Se obtiene células aisladas las
cuales se extienden sobre un
porta para ser analizadas por
el citologo
 Cáncer de mama: Diagnostico

 Mamografía
 Ecografía
 Citología
 Intervensionismo
 Biopsia radioquirúrgica
 Intervensionismo
Biopsia percutánea (Core biopsy – Mamotone)
Obtiene material para estudio histológico

Core Biopsy. Instrumental

Core Biopsy / Us
Intervensionismo
 Cáncer de mama: Diagnostico

 Mamografía
 Ecografía
 Citología
 Intervensionismo
 Biopsia radioquirúrgica
Cáncer de mama: Biopsia Radioquirúrgica
Cáncer de mama: Biopsia Radioquirúrgica
 Cáncer de mama: Biopsia Radioquirúrgica

Objetivos
Confirmar la extracción de toda la lesión
Evaluar los márgenes
Señala al patólogo la ubicación exacta de los nódulos y/o
microcalcificaciones
 Cáncer de mama

Tipos histológicos
Ductal: Intraductal
Infiltrante
Inflamatorio
Medular
Mucinoso
Papilar
Tubular
Lobulillar: In situ
Infiltrante
Pezón: Enfermedad de Paget
Carcinomas indiferenciados
 Cáncer de mama

Tipo histológico

Carcinoma ductal 90%

Carcinoma lobulillar (hallazgo incidental) 10%
Comedocarcinoma 3%
Carcinoma medular 2%
Carcinoma papilar 1%
Carcinoma coloide 1%
Enfermedad de Paget 0,4%
 CDIS

5 % de las mujeres con CDIS tienen la mutación

del BRCA 1 – 2
Incidencia:
Antes 2 a 3 %
Mamografía de despistaje 20 % de todos los
canceres detectados (1 caso por 1300 mamografías
en los EEUU)
Detección: microcalcificaciones 76 %,
asimetrías de densidad 11 %
ambas 13 %
 CDIS

Clasificación:
Alto grado:
75 % sobre expresión del Her2 neu o p53
25 % presenta receptores de estrógeno
Mayor riesgo de recidiva local
Grado intermedio:
Bajo grado:
90% positivos para los ERE
menos del 20 % Her 2 neu o p 53
75 % son lesiones multifocales
 CDI

•Representa el 80% de los carcinomas

•Se caracteriza por ser una masa o tumoración con límites no
bien delimitados
Cáncer de mama: CDI
 CLI

•Representa aproximadamente el 5% de todos los

cánceres invasivos
•Es más frecuente en mujeres entre 45 y 55 años
•El carcinoma lobulillar infiltrante tiende a ser
multicéntrico y bilateral
•El pronostico es similar al CDI
 Propagación

 Propagación local: por infiltración directa del

parénquima. Puede invadir en superficie la piel y en
profundidad el músculo pectoral e incluso la pared
torácica

 Propagación linfática: Los ganglios axilares son la

principal localización de metástasis regional del cáncer
de mama

 Metástasis a distancia: Preferentemente se localizan en

hueso, pulmón, hígado y cerebro.
 Cáncer de mama

Mamografía

Clínica Citología

Estadificación y Tratamiento
 Clasificación por Estadios del Cancer de Mama
 Estadio I Tumor menor de 2 cm, sin compromiso de ganglios
linfáticos (GL) o metástasis a distancia.

 Estadio IIa Tumor menor de 5 cm, sin afección de ganglios

linfáticos (GL) ni diseminación distante. Tumor menor de 2 cm con
invasión de GL.
 Estadio IIb Tumor menor de 5 cm con invasión de GL. Tumor mayor
de 5 cm sin afección de GL.

 Estadio III a Tumor mayor de 5 cm de diámetro con afección

ganglionar o sin ella, o cualquier tumor con coalescencia de ganglios
linfáticos, sin metástasis a distancia.
 Estadio III b Cualquier tumor con extensión directa a la pared del
tórax o a la piel o cualquier neoplasia que produzca edema del brazo
o afección de ganglios supraclaviculares.

 Estadio IV Cualquier tumor con metástasis a distancia.

 Tratamiento

Cirugía: El tratamiento local pretende erradicar el tumor primario y su

posible extensión regional

Conservadora: Técnicas que conservan la mama, en ella se pueden

incluir la tumorectomía que implica la extirpación del tumor con
unos márgenes libres de 1 a 2 cm de tejido mamario adyacente y la
cuadrantectomía que conlleva la extirpación del cuadrante en el que
se encuentra el tumor, incluyendo la piel y la aponeurosis
subyacente. La intervención se completa con la disección o
vaciamiento de la cadena ganglionar axilar,
Mastectomía: La mastectomía radical consiste en la extirpación de la
mama, músculos pectorales y vaciamiento axilar.
MRM: Conservacion del m Pectoral Menor (Patey – Maden)
Oncoplástica
Ganglio centinela
 Tratamiento
Quimioterapia: neoadyuvante y adyuvante
El objetivo es destruir las micrometástasis y prevenir la aparición de metástasis.

Radioterapia:
Se utiliza básicamente como complemento de la cirugía conservadora o como
adyuvante de la mastectomía

Hormonoterapia:
Tamoxifeno:
Es el tratamiento adyuvante para pacientes postmenopáusicas con receptores
hormonales positivos
El tamoxifeno es un antiestrógeno con mecanismo de acción bloqueante de los
receptores de estrógeno de las células tumorales hormonodependientes
El tamoxifeno aumenta la tasa de supervivencia libre de enfermedad
Inhibidores de la aromatasa: anastrozol, exemestano y letrozol

Traztuzumab: Anticuerpo monoclonal se une selectivamente a un antígeno llamado

factor 2 de crecimiento epidérmico o HER 2
Lapatinib: Inhibidor de la tirosin quinasa
Cáncer de mama
Ganglio Centinela
Ganglio Centinela
 Cáncer de mama

Ganglio Centinela
Cáncer de mama
 Factores Pronósticos

Predicen el comportamiento tumoral

Edad: Receptores hormonales

Velocidad de crecimiento tumoral

Estatificación clínica y anatomopatológica

Estadio 0 100 % a 10 años
Estadio I (9,4%) 96% a 5 años
Estadio II (25,2%) 82% a 5 años
Estadio III (53,5%) 53 % a 5 años
Estadio IV (11,6%) 18 % a 5 años
 Cáncer de mama

Tamaño del tumor

5 cm 45% a 5 años
2 cm 96% a 5 años
Bordes del tumor
borde regular 80%
borde irregular 40%
 Cáncer de mama

Tipo y grado histológico

Papilar
Mucinoso 75 % a 5 años
Medular
66 % a 5 años
Ductal infiltrante
Lobulillar infiltrante

Grado I 81% a 5 años

II 54% a 5 años
III 34% a 5 años
 Cáncer de mama

Ganglios axilares
Positivos 25 % a 5 años
Negativos 70 % a 5 años
Determinación del p53
Receptores hormonales
Determinación del oncogen erb 2 neu: La proteína HER2
está sobreexpresada en 15-30 % de los tumores de mama
Marcadores tumorales
 Cáncer de mama

LUMINAL A

 Alta expresión de R. Hormonales

 RE y RP positivos
 >expresión de genes relacionados con activación del RE
 Grado I frecuente
 Mutacion de P53 <20%

 Menor tasa de recurrencia

 Hormonorespondedores
 Pobre respuesta a quimioterapia
 Cáncer de mama

LUMINAL B

 Menor expresión de R. Hormonales

 RP negativo
 Pueden ser Her2+++
 >expresión de genes proliferativos y antiapoptóticos
 Grado II-III + frecuente

 Mayor tasa de recurrencia

 Resistencia a Tamoxifeno frecuente
 Respuesta al tratamiento es variable
 Potencial beneficio con quimiohormonoterapia
 Cáncer de mama

HER 2

 Tumores receptores hormonales negativos

 Her2 positivos
 Mutación de P53- GRB7 +
 Alto grado histologico (G3)
 2 veces mas riesgo de compromiso axilar

 Grupo muy heterogeneo. Curso mas agresivo.

 Recaidas tempranas
 Mayor sensibilidad a antraciclinas y taxanos (MDA:
neoadyuvancia)
 Resistencia a CMF (controversial)
 Mayor ventaja con mayores dosis de QT y densidad de dosis
 Sensibilidad- resistencia a Trastuzumab - Lapatinib
 Cáncer de mama
BASAL LIKE

 Tumores que no expresan receptores hormonales ni

Her2
 Patrón genético similar a celulas epiteliales basales
 Citokeratinas 5-6-17 (basales) Origen mioepitelial?
 Alto grado histológico (G3)
 Mutación de P53
 Mutación del BRCA1 frecuente
 Mayor expresión de genes involucrados con matriz y
angiogenesis
 Cáncer de mama

Seguimiento:
Marcadores Tumorales
Sensibilidad: 25-30 % en recidivas locorregionales
75-85 % en metastásicos.

La principal aplicación de estos marcadores tumorales es en el

diagnóstico precoz de recidiva y en el control evolutivo.

El CA 15-3 es el primer signo de recidiva tumoral en el 50 % de las

pacientes con metástasis.

La combinación de CEA y CA 15-3 permite diagnosticar

precozmente el 65 % de las recidivas tumorales.
 Cáncer de mama

Seguimiento:

Examen físico
Mamografía
Rutina laboratorial (hepatograma - calcemia)
Rx de tórax
Ecografía Hepática
Ecografía ginecológica
Centellografía ósea