VIH y Embarazo

Objetivos

 Determinar el tratamiento antirretroviral que debe de recibir

las gestantes de acuerdo a edad gestacional, recuento de CD4,
carga viral
 Determinar la mejor vía de parto de acuerdo a Carga Viral y
tratamiento
 Introducción

 Embarazo en personas infectadas por VIH no fue reconocido

como problema importante
 Predominaba en el sexo masculino
 1993: 1 millón de niños fueron infectados, la mayoría por
transmisión vertical.
 2000: 6 millones de mujeres embarazadas y 5 a 10 millones de
niños fueron infectados mundialmente.
Durante el embarazo …
 Intereses de la madre y el niño
 El niño no nacido tiene el derecho de recibir terapia ARV
durante la gestación para reducir el riesgo de contraer la
infección por el VIH

 La madre tiene el derecho de rehusar el tratamiento y

derecho a la confidencialidad que incluye el derecho a
rehusar la prueba de VIH
 Infección por VIH en mujeres
 En los EEUU:
 1980 : 5%        Actualmente: 20%
 La mitad de las nuevas infecciones a nivel mundial ocurre
en mujeres en edad fértil
 Mujeres embarazadas son seropositivas
 EE UU: 0.2%
 África (Sub Sahara): : 6% - 30%
 A pesar de esto no solicitan prueba de VIH a mujeres que
no están en grupos de riesgos.
Transmisión vertical
 Riesgo depende de la disponibilidad de terapia ARV
 Transmisión puede ocurrir:
1. En útero
2. Intraparto o
3. Post parto (Lactancia)
 Tasas relativas son inciertas y variables.
 En Sudáfrica:
 1/3 de los casos son adquiridos ante parto
 Hasta1/3 de los casos son adquiridos post parto  lactancia
 En Países desarrollados: Transmisión ante parto puede llegar
hasta el 75%

El hallazgo de anticuerpos en sangre fetal

no es evidencia de infección activa:
Son Abs maternos
HIV se ha encontrado …
1. Líquido amniótico y células
2. Sangre de cordón

 La prevalencia es mas alta en aborto que en embarazos a

términos
 Sugeriría: Infección uterina puede llevar a la muerte fetal.
  Transmisión vertical intraparto es importante
 El virus es usualmente aislado de la sangre del cordón en
infantes seropositivos: infección periparto.
 Algunos:

Nacimiento Aislamiento viral

Aislamiento viral negativo Asociado con disminución de niveles de CD+4T

1 a 3 meses

Invasión por mucosas

Experimentos en chimpancés
Estudios
 In Vitro: el virus invade células epiteliales
 Invade epitelio a través de folículos linfoides de mucosa
(Placas de Peyer)
 Detectado en leche materna, siendo más alta en el calostro
 En África: Lactancia materna causa transmisión post natal.
Lactancia Materna
 Los riesgos versus los beneficios de la lactancia materna en
una población de lato riesgo: depende de las alternativas
disponibles.
 Debería de proscribirse por el riesgo
 Algunas guías: Dar fórmula y agua
 En algunos países los beneficios de la leche materna son
mayores que el riesgo.
Factores que determinan la transmisión
vertical
 Inicialmente se pensó que la infección fetal era
inevitable.
 Factores que afectan la probabilidad:
1. Status de inmunidad
2. Virulencia de la cepa viral
3. Carga viral
4. Inmunidad anti-HIV
5. Estado nutricional materno-fetal
6. Inflamación placentaria
7. Factores obstétricos
Estudios
 EEUU, Europa, África:
 Transmisión más probable en personas con depleción de
CD+4T
 Se han asociado la carga viral alta con riesgo de
transmisión vertical
 3 veces mas riesgo con > 20,000 copias/mL de carga
viral
 Riesgo se incrementa si se seroconvierte durante el
embarazo  la carga viral es más alta en infxn 1ª.
 Se han reportado macrófagos placentarios infectados. La
inflamación de la placenta facilita la transmisión.
 Gemelos: el primero que nace tiene mayor probabilidad de
ser infectados por mayor contacto con secreciones vaginales
 Ruptura de membranas: > 4 horas
 Factores nutricionales
 Malawi: deficiencia de vitamina A promovía la transmisión de
la enfermedad,  mortalidad infantil, alteración en el
crecimiento en altura y peso durante el primer año.
 Estudio americano: niveles de vitamina A en el 3er trimestre
no afectó el riesgo de transmisión vertical, aunque no
hubieron casos de deficiencia.
 La vitamina A afecta:
1. Función inmune
2. Mecanismos de defensa epitelial afecta la transmisión
del virus
 Asocio con la presencia de ADN retroviral en leche
materna
 Suplemento de Vitamina A produjo mejor peso post
parto, no durante el embarazo
 No se recomienda el suplemento por teratogenicidad
 Tabaco ( no uso de cocaína) puede afectar el riesgo de
transmisión
Tratamiento

 Para la mujer embaraza la nueva meta de la

terapia    Prevención de la infección
madre - niño (MTCT),
 Tomar en cuenta
1. Cambios fisiológicos del embarazo (farmacocinética)
2. Aumento de volumen plasmático
3. Aumento del gasto cardiaco
4. Aumento de filtración glomerular
5. Disminución de proteínas plasmáticas
6. Cambios en nivel de enzimas metabólicas
7. Transferencia a través de placenta y el metabolismo fetal
puede afectar los niveles plasmáticos de las drogas
8. Aumento de volumen tidal y flujo pulmonar puede llevar a
mayor absorción de drogas aerolizadas
 Tiempo de inicio de tratamiento y la selección del régimen es
diferente de las mujeres no embarazadas.
 No se toma en cuenta los parámetros virológicos, inmunológicos
ni clínicos para el propósito de prevención la transmisión madre-
niño.
 Reducción de carga viral < 1,000 copias/mL y uso de ARV tienen
efecto independiente sobre la reducción de transmisión perinatal.
 ARV Standard es recomendado para mujeres gestantes con
criterios para inicio de terapia como en mujeres no gestantes, y
también con carga > 1000 copias/mL
 Debe incluirse en la terapia triple, la quimioprofilaxis
con AZT
 No se recomiendan regimenes que contengan d4T como
terapia inicial por antagonismo con AZT
 Se considera d4T en mujeres que no toleran AZT
 Sin importar la terapia antepartum, la quimioprofilaxis
intraparto y neonatal con ZDV son recomendados.
 Mujeres embarazadas con HIV-RNA con <100 copias/mL
sin terapia incluye terapia combinada, ZDV + 3TC, o ZDV
como monoterapia, todos incluye quimioprofilaxis con ZDV
 La terapia antiviral en mujeres embarazadas naive se debe
retrasar hasta la 10-12 sem de gestación: por teratogenicidad
y Nauseas y Vómitos.
 Aunque expertos refieren que se puede iniciar antes, de
acuerdo a criterios establecidos.
 No hay datos suficientes sobre teratogenicidad sobre terapia
antiretroviral durante el primer trimestre.
 Debe evitarse: Efavirenz, Amprenavir.
 ddI+d4T: muerte materna por acidosis láctica
 ORGANOGENESIS

Mujer en primer Inicio de terapia ARV

trimestre Luego de 10-12
semanas de gestación
Efectos, riesgos ????

 La mayoría de paneles recomienda el inicio sin importar la edad

gestacional
 Nauseas y vómitos del primer trimestre puede retrasar el inicio de
tratamiento.
 Inicio de terapia de combinación
Estrategias para prevenir transmisión
vertical
 Terapia ARV: Zidovudina ha
disminuido marcadamente el riesgo de
transmisión.
 Interrumpe la trascripción y es
mutagénico, es el primer y único
droga antiviral recomendada durante
el embarazo.
 Pero causa poca toxicidad fetal
 Puede no cruzar la placenta
 Protocolo 076 (AIDS Clinical Trials Group
protocol 076)
 Mujeres embarazadas naive
 CD4+T > 200/mm3
 Recibieron placebo o zidovudina
 Dado: tercer trimestre, EV durante el parto, al RN primeros
6 meses
 Transmisión: 22% placebo 7.6% AZT
 Mecanismo y tiempo para administrar: incierto

Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunode.ciency virus type I with
zidovudine treatment: Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331:1173.
 Combinación: AZT + 3TC
 Nevirapina (dosis simple) Reducen la
transmisión
vertical
 Nevirapina moderadamente mejor que AZT, pero está
asociado con hepatotoxicidad y resistencia retroviral con
NNRTI
 Resistencia a 3TC y AZT también reportados
 Virus resistente a drogas puede ser transmitido de madre
a hijo.
 Recomendaciones para el Tratamiento
Antiretroviral en el Embarazo

 El embarazo no tiene efecto claro en la evolución del HIV.

 Data de países en desarrollo muestran aumento de partos
prematuros y bajo peso al nacer.
 La probabilidad de transmisión perinatal esta directamente
relacionada con la carga viral al momento del parto, otros
riesgos incluyen abuso de sustancias, RPM, coinfección con
HCV y gestación pre término.
 La probabilidad de transmisión perinatal sin tx es de 20-28%,
con AZT es 8- 11% y con TARGA (terapia triple) es 1 -2%
 Actualmente se recomienda usar terapia triple (TARGA)
que incluya Zidovudina
 Por lo que la mujer sigue con su terapia hasta el
momento del embarazo, recomendándose parto vía
cesárea
 Si llegara tarde a controlarse se debe instaurar terapia
triple tan pronto sea posible
 Si llegara en expulsivo u horas antes dar Zidovudina 200
mg cada 8 horas y Nevirapina 200 mg 30 minutos antes
de la cesárea.
Régimen de profilaxis para transmisión perinatal con Zidovudina
ANTEPARTO Iniciar a 14-34 sem de gestación durante el
embarazo, utilizar:
Régimen A. Pediatric AIDS Clinical Trials Group
protocol 076 regimen:
ZDV 100 mg 5 veces al día
Régimen B.
ZDV 200 mg 3 veces al día ó
ZDV 300 mg 2 veces al día
INTRAPARTO Durante labor:
ZDV 2 mg/kg peso de madre EV x 1 hora, luego
infusión continua a 1 mg/Kg. de peso materno EV
hasta el parto.
POST PARTO RN: VO ZDV jarabe a 2 mg/kg peso del RN qid
Reduce por las 1as 6 sem de vida comenzando 8-12
transmisión: después del nacimiento.
66%
 Se han aislado de secreciones vaginales en 30% a 40% de
mujeres infectadas
 Paro por cesárea:  riesgo 25%
 Actualmente no hay mayor beneficio que la terapia ARV.
 Cesárea: limitado a pacientes con alta carga viral ( por
resistencia viral) o no tomar terapia ARV
 No se recomienda: RPM, fórceps.
 Cloruro de benzalkonium: desinfección vaginal y lavado del
RN, no probado

 Prevenir o tratar las infecciones venéreas

 No hay estrategias de vacunación

 Uso de vacunación contra la hepatitis B puede ser útil en el

futuro
Detección de VIH en el RN
 La determinación de infección en el RN se puede confundir
por la presencia de Abs maternos en el cordón umbilical.

 Mayoría de niños pierden estos Abs a los 6-18 meses y

permanecen seronegativos (seroconvierten)
 Pruebas serológica es inadecuada para determinar
infección en el RN
 Se utilizan técnicas moleculares para detectar VIH ARN o
ADN en los linfocitos de los neonatos
 ARN es más sensitivo que ADN
 Aislamiento del virus dentro de 48 horas de vida 
señal de infección antenatal y puede predecir infección
crónica
 Algunas veces: estudios iniciales: NEGATIVOS, luego
POSITIVOS después del mes  evidencia de infección
intraparto
 5% casos: Cultivos de VIH o PCR son positivos y revierten a
negativos.
  puede ser por contaminación de secreciones maternas
Historia Natural de infección vertical en
infantes y niños
 Infección en infantes es causado por rápido progreso de la
enfermedad
 Hay alta tasa de prematuridad y RCIU
 Prematuridad esta asociado con menor sobrevida
 Niños infectados:  tasa de crecimiento, retraso en el
desarrollo motor y mental.
Estudios
 ¼ niños infectados  SIDA  1 año
 80% a los 2 años, con sx < 6 meses
 Predictores de enfermedad rápida: evidencia de infección in
útero, alta carga viral, disfunción tímica (  CD4+T y
CD8+)
 Terapias de combinación dados a niños han demostrado
eficacia en la supresión de la actividad viral, también
toxicidad.
Infección VIH y la madre
 Mujer infectada con VIH:  CD4+T
 No ocurre mayor riesgo para el desarrollo de infecciones
oportunistas
 No presentan mayores riesgos para problemas obstétricos
 Sulfonamidas para prevenir PCP son seguras durante el
embarazo, no reportes de kernicterus en el RN
Infección por VIH

80
70
60
50
40 Hombres
Mujeres
30
20
10
0
EE UU Mundo
Comité Etico de la Sociedad Americana de
Medicina Reproductiva
Mujer infectada
Varón no infectado Inseminación artificial

Mujer: 4.3% tasa de

Hombre infectado seroconversión
Mujer no infectada Se previene infección
preparando el semen antes
de la inseminación
Concepción y parto de un
Hombre y mujer infectados niño no infectado puede
ocurrir si la carga viral
materna es suprimida
 Recomendaciones

 Tratar a la mujer como infectada por VIH no como embarazada

 No se justifica descontinuar terapia o profilaxis a la madre por
miedo a dañar al bebe
 Debe seguirse la carga viral
 Reducir el nivel está directamente relacionado con el riesgo de
transmisión vertical.